陸菊明老人低鈉血癥的診治

1、老年人水鹽（鈉）代謝紊亂,陸菊明解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科,內(nèi)容提要,老年人水鹽代謝紊亂的類(lèi)型老年人水鹽代謝紊亂的病因和病理生理老年人水鹽代謝紊亂的臨床表現(xiàn)與診斷老年人水鹽代謝紊亂的治療策略,,正常人血漿鈉：135 ～ 145 mmol /L， 血清鈉濃度與總體鈉量可不呈平行關(guān)系健康老年人的血清鈉均可維持在正常水平，但總體鈉量和可交換鈉量可隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增加,低鈉血癥的分類(lèi),等張性低鈉血癥, 也稱(chēng)為假性低鈉血癥。即血滲

2、透壓和細(xì)胞外液量均維持正常范圍高張性低血鈉 即血滲透壓高于正常范圍，提示血漿內(nèi)有非鈉有效滲透物質(zhì)存在，此常見(jiàn)于血糖增高或輸注甘露醇等高張液體后低張性低血鈉 即血滲透壓低于正常范圍。是臨床上最常見(jiàn)的低鈉血癥,低鈉血癥的定義和分類(lèi),低鈉血癥的定義正常血鈉135-145mmol/L低鈉血癥<135 mmo/L低鈉血癥的原因（體內(nèi)鈉與水的平衡失調(diào)）體內(nèi)鈉缺乏（真性低鈉血癥）體內(nèi)水過(guò)多（稀釋性低鈉血癥）低鈉血癥的分類(lèi)低

3、容量性低鈉血癥：體內(nèi)總鈉減少正常容量性低鈉血癥：體內(nèi)總鈉量接近正常高容量性低鈉血癥：體內(nèi)總鈉量過(guò)多,,,,NEJM 2000，342：1581,4 ： 6,NEJM 2000，342：1581,低容量性低鈉血癥,處置原則：即要補(bǔ)充水，也要適當(dāng)補(bǔ)充鈉,高容量性低鈉血癥,處置原則：治療原發(fā)病，限制水的攝入,等容量性低鈉血癥,,最常見(jiàn)，為AVP介導(dǎo)水潴留導(dǎo)致總體水增加。但等容量性低鈉血癥無(wú)明顯水腫表現(xiàn)，故定義為等容量性

4、低鈉血癥。,處置原則：糾正原發(fā)病，限制水的攝入,內(nèi)容提要,老年人水鹽代謝紊亂的類(lèi)型老年人水鹽代謝紊亂的病因和病理生理老年人水鹽代謝紊亂的臨床表現(xiàn)與診斷老年人水鹽代謝紊亂的治療策略,水鈉平衡的生理調(diào)節(jié),人體鈉的40%在骨骼中， 10%在細(xì)胞內(nèi)液， 50%在細(xì)胞外液，主要存在于血液中，人體水的25%在循環(huán)系統(tǒng)。血液中的鈉主要以氯化鈉和碳酸氫鈉的形式存在，決定86%的細(xì)胞外液滲透壓，正常為285-295mmol/L。正常人體鈉主要由

5、食物供給，每日攝入波動(dòng)在5-15g。出汗和腸道排出鈉量受多種因素影響，變化較大。腎臟對(duì)鈉的排出遵循 多吃多排、少吃少排、不吃不排 的原則。一般每天由腎小球?yàn)V過(guò)的鈉有20000-40000mmol，絕大部分被腎小管重吸收，排出僅10-200mmol/d，重吸收率可達(dá)99.4%。,血漿滲透壓的計(jì)算公式：（Na++K+）×2 +BUN+GS(mmol/L) 血漿有效滲透壓的計(jì)算公式：（Na++K+）×2 +GS(m

6、mol/L),腎臟調(diào)解血漿水與電解質(zhì)平衡,,,致密斑,水鈉平衡的生理調(diào)節(jié),正常人每日水和鈉的攝入量變化很大，因有重要的水鈉調(diào)節(jié)機(jī)制，可維持血鈉濃度在一個(gè)狹窄的范圍內(nèi)（135-145mmol/L）。決定血鈉濃度的主要因素是血漿中水和鈉的含量及比例；下丘腦神經(jīng)核合成并轉(zhuǎn)運(yùn)到垂體后葉儲(chǔ)存和釋放入血的精氨酸加壓素（AVP）促進(jìn)腎臟集合管水的重吸收增加，在維持水鈉平衡中起主要調(diào)節(jié)作用。糖、鹽皮質(zhì)激素、心-腦鈉肽等多種激素參與人體水鈉平衡的調(diào)

7、節(jié)。,AVP釋放的調(diào)節(jié),AVP對(duì)滲透壓調(diào)節(jié)更為敏感，但非滲透性刺激更為有效。在低鈉血癥和低滲透壓時(shí)，非滲透性AVP分泌超過(guò)滲透性AVP分泌的調(diào)節(jié)，并導(dǎo)致水潴留和低鈉血癥。,老年人的鹽欲（Salt appetite）,研究目的：了解老年人是否存在與渴感降低相似的鹽欲受損。方法：對(duì)老年（65-85y，n=30）和中年（45-58y，n=30）男性和女性進(jìn)行2個(gè)試驗(yàn)。測(cè)定不同劑量食鹽（入湯）、糖（入茶）的品嘗能力，及渴感調(diào)節(jié)。結(jié)果：食

8、物成分和鈉的攝入，對(duì)鈉攝入習(xí)慣及心理感覺(jué)等，老年人與中年人相同，未見(jiàn)與年齡相關(guān)的差異；鹽欲略有減少，但與中青年志愿者相同；老年人渴感有減低。結(jié)論：人的鹽欲不受生理調(diào)節(jié)，完好的鹽欲、增加渴感和食欲，對(duì)老年人預(yù)防低鈉血癥有益。,Br J Nutr. 2014, 7:1-7.,老齡化增加低鈉血癥的可能性,,,,,腎血漿流量降低，腎小球?yàn)V過(guò)率降低,水排泄功能 調(diào)解受損,腎小管鈉重吸收減少,尿稀釋功能受損,調(diào)節(jié)水鈉平衡機(jī)制

9、的某些變化可作為正常衰老過(guò)程的一部分,隨著年齡增加這些生理功能的變化可能導(dǎo)致低鈉血癥的發(fā)生,老年人誘發(fā)低鈉血癥的病因,腦和頸髓損傷顱腦外傷頸髓損傷腦出血，腦梗死腦炎抗利尿激素分泌不適當(dāng)綜合征(SIADH)肺部感染、腫瘤（肺癌、胸腺瘤…）心力衰竭長(zhǎng)期臥床鈉攝入不足飲水過(guò)多,,,藥物引起低鈉血癥,抗焦慮癥 – 氟哌噻噸美利曲辛 抗抑郁癥 – 阿米替林 利尿劑 – 氫氯噻嗪，呋塞米 抗癲癇藥物 – 奧卡西平 抗

10、腫瘤藥物 - 環(huán)磷酰胺， 長(zhǎng)春新鹼 氯磺丙脲 卡馬西平 DDAVP,中國(guó)臨床保健雜志. 2012,15(6):628-629.AmJ Kidney Dis，2008，52( 1) : 144-153．,內(nèi)容提要,老年人水鹽代謝紊亂的類(lèi)型老年人水鹽代謝紊亂的病因和病理生理老年人水鹽代謝紊亂的臨床表現(xiàn)與診斷老年人水鹽代謝紊亂的治療策略,老年住院患者發(fā)生低鈉血癥,收集2012-2013年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道住院老年患者發(fā)生低鈉血癥例數(shù)較

11、多三篇文章，年齡61-99歲，男性173例，女性59例。低鈉血癥程度分級(jí)均不一致。有25例血鈉<115mmol/L。總死亡19例（7.8%）。,浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志.2013,23(3):178.中國(guó)臨床保健雜志. 2012,15(6):628-629.中華老年多器官疾病雜志. 2012,10(2):177-178.,老年人低鈉血癥的臨床特征,低鈉血癥患者中老年人占60%以上；慢性低鈉血癥更多見(jiàn)，癥狀不典型，常與其它病癥混

12、雜呈現(xiàn)；腦損傷、心衰、感染、腫瘤和長(zhǎng)期臥床是住院老年患者發(fā)生低鈉血癥的主要原因；常合并肝、腎功能不全，增加骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，治療時(shí)影響因素多，需綜合評(píng)估；重度低鈉血癥是預(yù)后不良的警示。,低鈉血癥的臨床表現(xiàn),低鈉血癥的癥狀與血鈉下降的嚴(yán)重程度和速度相關(guān)低鈉血癥可形成腦細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液間的滲透梯度，使水進(jìn)入細(xì)胞，導(dǎo)致腦組織水腫，顱內(nèi)壓增高并出現(xiàn)精神癥狀低鈉嚴(yán)重且快速進(jìn)展：抽搐、昏迷、持續(xù)性腦損傷、呼吸停止、腦疝，甚至死亡,低鈉血癥患

13、者的檢查和評(píng)估,判斷腎小管對(duì)水的排出情況,游離水廓清率（CH2O）結(jié)果判斷正值，游離水排泄為主負(fù)值，游離水重吸收為主,低鈉血癥的診療程序,除外假性低鈉血癥高甘油三酯、高蛋白、高血糖等區(qū)分低鈉血癥類(lèi)別和影響因素低、高、等容量性低鈉血癥病因鑒別全身情況評(píng)估（重要臟器功能，意識(shí)狀態(tài)）制定治療方案根據(jù)以上判定結(jié)果結(jié)合低鈉血癥的分度,低鈉血癥的診斷流程,Adedayo A. Onitilo,et al. Clin Med R

14、es. 2007;5(4):228-237.,Effective Circulating Blood Volume,低滲性低鈉血癥,等滲或高滲性低鈉血癥,?.測(cè)血漿滲透壓?.測(cè)尿液滲透壓?.判斷有效循環(huán)容量?.病因診斷,,,,?,?,?,?,腎外鈉鹽丟失,腎臟鈉鹽丟失,SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn)： ① 低血鈉(20mmo1/L) ； ④ 尿滲透壓>血滲透壓； ⑤ 甲狀腺、腎上腺、腎臟功能正

15、常; ⑥ 無(wú)水腫或脫水體征。確診的輔助診斷為血ADH水平測(cè)定。但由于應(yīng)激、疼痛等均能刺激ADH的分泌，因此評(píng)價(jià)血ADH水平時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重。,診斷標(biāo)準(zhǔn)---排他性診斷,Schwartz WB et al. Am J Med. 1957;23(4):529-542. Verbalis JG, et al.Am J Med 2013;126(10 Suppl):S1-42Spasovski G,et al.Eur J Endocr

16、i 2014),170:G1-G47,ADH水平不作為一項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，指難亦不推薦檢測(cè)ADH水平,內(nèi)容提要,老年人水鹽代謝紊亂的類(lèi)型老年人水鹽代謝紊亂的病因和病理生理老年人水鹽代謝紊亂的臨床表現(xiàn)與診斷老年人水鹽代謝紊亂的治療策略,1. 低鈉血癥發(fā)生的速度 2. 低鈉血癥的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間和癥狀 3. 是否存在神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因素,低鈉血癥的治療,低鈉血癥的治療必需個(gè)體化，所有患者，必需平衡低鈉血癥相關(guān)并發(fā)

17、癥的風(fēng)險(xiǎn)與糾正血鈉可能引起神經(jīng)脫髓鞘的風(fēng)險(xiǎn)。 當(dāng)決定治療時(shí)，應(yīng)考慮以下重要因素。,,低鈉血癥的分級(jí)處置,輕度低鈉（血鈉125-135mmol/L）急性失鈉，糾正誘發(fā)因素，根據(jù)患者情況靜脈補(bǔ)充或口服氯化鈉，酌情限水慢性失鈉，治療原發(fā)病，限水或口服氯化鈉片劑中度低鈉（血鈉115-<125mmol/L）先靜脈補(bǔ)充氯化鈉至血鈉到125mmol/L，同時(shí)酌情限制入水量治療、糾正原發(fā)病重度低鈉（血鈉 <115mmol/L）

18、原則同上，處置初時(shí)更積極，糾正神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，需注意適時(shí)適度。,低鈉血癥治療警示,在糾正低鈉血癥時(shí) 不宜過(guò)快，可引起滲透性脫髓鞘病變。謹(jǐn)防橋腦中央髓鞘溶解癥（CPM），其典型癥狀是中樞性四肢癱和假性球麻痹。影像學(xué)檢查CT或MRI脫髓鞘表現(xiàn)不明顯，多在臨床癥狀出現(xiàn)6-10天后才顯示。低鈉血癥糾正24小時(shí)小于12mmol/l，48小時(shí)少于18mmol/l。,急性癥狀性低鈉血癥多發(fā)生在48小時(shí)內(nèi)。臨床表現(xiàn)與腦細(xì)胞水腫導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功

19、能紊亂相關(guān)。腦水腫并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)血鈉糾正過(guò)快致神經(jīng)脫髓鞘的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)立即開(kāi)始治療。治療目標(biāo)：升高血鈉1.5-2 mmol/L/h直到癥狀緩解，或血鈉達(dá)≥118-120 mmol/L的安全水平，主要降低發(fā)生昏迷、抽搐的風(fēng)險(xiǎn)。,急性癥狀性低鈉血癥的治療,,,,,,高滲鹽水并用襻利尿劑，增加水的排泄。,患者癥狀消失，血鈉高于118 mmol/L，減慢糾正速度，24小時(shí)不超過(guò)8 mmol/L直至血鈉125mmol/L,應(yīng)用AVP-V2R拮抗

20、劑：托伐普坦15-30mg/d。,急性癥狀性低鈉血癥的處置治療,?,低鈉持續(xù)時(shí)間不清楚，或持續(xù)48小時(shí)以上。因腦對(duì)持續(xù)低鈉有溶質(zhì)適應(yīng)性，鈉的糾正不宜過(guò)快。癥狀嚴(yán)重的患者，治療與急性癥狀性低鈉血癥相似：高滲鹽水加襻利尿劑。治療第1天鈉糾正限制在10－12 mmol/L，此后不超過(guò)6 mmol/L。輕中度癥狀的患者，糾正低鈉要慢，通常0.5 mmol/L/h。在達(dá)到預(yù)期糾正目標(biāo)時(shí)，應(yīng)采用液體限制的方式。,慢性癥狀性低鈉血癥的治療,慢性

21、無(wú)癥狀性低鈉血癥的治療,首先應(yīng)明確低鈉的原因，注意原發(fā)病的治療。 低鈉血癥的治療目標(biāo)是預(yù)防鈉進(jìn)一步降低，并盡可能維持血鈉水平接近正常。攝入不足可口服氯化鈉6-12g/d。 低鈉血癥的治療：液體量的控制至關(guān)重要，適量補(bǔ)充等滲鹽水和襻利尿劑。 SIADH，若病因不明或無(wú)有效治療，治療應(yīng)注重糾正低鈉本身。限制總?cè)胨?，糾正血鈉水平。,口服補(bǔ)鈉,低鈉血癥者，需補(bǔ)充氯化鈉 6-12克/日氯化鈉片（較方便、容易）食物補(bǔ)充（補(bǔ)充量受限）,藥

22、物治療的選擇,等容量和高容量性低鈉血癥可采用液體限制的方法，數(shù)天后可看到療效。但有些患者難以耐受，且需延長(zhǎng)住院時(shí)間。藥物可與液體限制同用。即使存在AVP濃度增加，去甲金霉素可作用于遠(yuǎn)曲腎小管直接抑制AVP的作用，降低尿鈉濃度。因其腎毒性臨床很少應(yīng)用，尤其在肝硬化患者。AVP-V2R拮抗劑（托伐普坦，利希普坦）抑制AVP的作用，增加游離水的排出，對(duì)心衰、SIADH、肝硬化患者糾正低鈉血癥效果明顯。V1a（血管緊張素）受體拮抗劑（如考

23、尼伐坦）的三期臨床試驗(yàn)表明適用于心衰伴有低鈉血癥者，在使用該藥后出現(xiàn)了額外的抗血管收縮作用，幫助減少了總外周抵抗并增加了心輸出量。,精氨酸加壓素受體拮抗劑,口服的選擇性精氨酸加壓素受體（腎小管AVP-V2受體）拮抗劑用于治療低鈉血癥具有令人興奮的前景。AVP-V2R拮抗劑（托伐普坦，tolvaptan；利希普坦，lixivaptan）誘導(dǎo)水利尿但不影響尿電解質(zhì)或溶質(zhì)的排泄。短期臨床試驗(yàn)顯示，在肝硬化、心衰和SIADH患者中達(dá)到預(yù)期水利

24、尿效果。耐受性好，主要副反應(yīng)是口渴。近期報(bào)告托伐普坦有肝毒性（個(gè)體差異），需監(jiān)測(cè)。服用該類(lèi)藥物時(shí)無(wú)需嚴(yán)格限制入水量。,AVP-V2R 拮抗劑,托伐普坦（tolvaptan，Samsca@ 蘇麥卡）一種口服非肽類(lèi)選擇性抗利尿激素V2受體拮抗劑。,血AVP受體有V1A型V1B型和V2型，其中V2型受體主要分布在腎臟集合管的基底細(xì)胞。激活A(yù)VP-V2受體促進(jìn)自由水的重吸收，拮抗AVP-V2受體促進(jìn)自由水的排出。國(guó)外研究托伐普坦治療S

25、IADH的劑量在15-30mg/d，國(guó)內(nèi)研究顯示該藥劑量選擇有明顯的個(gè)體和病因差異，可在3.75-22.5mg/d。國(guó)外研究托伐普坦治療心衰的劑量在15-120mg/d，推薦劑量<60mg/d，有種族差異。治療時(shí)需根據(jù)病情，劑量由小漸增。,BMC Pulm Med. 2013, 13:55. 上海醫(yī)學(xué). 2014, 37(1):57-59.JAMA 2007,297(12) :1332-1343.,AVP-V2R 拮抗劑

26、,利希普坦（Lixivaptan）,利希普坦治療住院正常血容量-低鈉血癥患者的隨機(jī)對(duì)照研究，初治7天在院內(nèi)，其后門(mén)診服藥隨訪(fǎng)至30天；包括10例SIADH和33例藥物相關(guān)低鈉血癥。治療組54例（利希普坦50mg/d，劑量調(diào)整范圍25-100mg/d），完成研究39例，無(wú)死亡;安慰劑組52例（常規(guī)治療），完成研究34例，死亡4例;第7天血鈉治療組（6.7mmol/L）較安慰劑組（4.5mmol/L）顯著升高（P=0.034）;利希