kehui低鈉血癥ppt課件

1、低鈉血癥的診斷與治療,1,正常人體內(nèi)鈉的分布(BWt = 70 kg),2,低鈉血癥: 定義,血清鈉濃度< 136 mmol/L,3,低鈉血癥：分類,,,低鈉血癥,根據(jù)發(fā)病急緩,,急性低鈉血癥：8小時(shí)內(nèi)發(fā)生,慢性低鈉血癥,根據(jù)低鈉程度,,重度低鈉血癥：血清鈉<120mmol/L,按病因分,,缺鈉性,稀釋性,消耗性,輕度低鈉血癥：血清鈉<130mmol/L但≥ 120mmol/L,4,低鈉血癥: 患病率,5,低鈉血癥:

2、重要性,最常見的電解質(zhì)紊亂急性嚴(yán)重低鈉血癥顯著增加罹患率及病死率輕度低鈉血癥在治療過程中仍可進(jìn)展具有多種基礎(chǔ)疾病的低鈉血癥患者病死率極高過快糾正低鈉血癥可能引起神經(jīng)系統(tǒng)異常及死亡,Endocrinol Metab Clin N Am 2003; 32: 459-481,6,低鈉血癥: 發(fā)生機(jī)制,鈉丟失1、經(jīng)腎丟失 利尿劑（速尿） 失鹽性腎病（慢性腎衰等，腎小管上皮 細(xì)胞損

3、 傷，對(duì)醛固酮反應(yīng)下降，鈉重吸收下降） 腎上腺皮質(zhì)功能減退 腎小管性酸中毒 嚴(yán)重糖尿病時(shí)滲透性利尿2、經(jīng)胃腸道丟失 嘔吐，腹瀉，胃腸減壓等消化液丟失3、經(jīng)皮膚丟失 大量出汗，大面積燒傷。汗液低滲液，

4、 大量丟失引起高滲性失水及高鈉血癥， 如飲水過多或補(bǔ)充無電解質(zhì)溶液時(shí)可 有低鈉血癥 水潴留消耗性低鈉血癥,7,低鈉血癥：病理生理,體液滲透壓的改變血容量細(xì)胞內(nèi)體液含量和離子濃度器官功能障礙，主要是腦細(xì)胞動(dòng)作單位神經(jīng)－肌肉細(xì)胞急性鈉離子紊亂主要通過滲透壓和血容量的變化導(dǎo)致臨床癥狀主要表現(xiàn)為血容量不足或神經(jīng)－精神癥

5、狀慢性鈉離子紊亂主要通過動(dòng)作單位和細(xì)胞的代謝功能的變化導(dǎo)致臨床癥狀神經(jīng)－精神癥狀或神經(jīng)－肌肉癥狀,8,低鈉血癥：神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng),血清鈉大于125mmol/L時(shí)臨床表現(xiàn)較輕血清鈉小于125mmol/L時(shí)出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、乏力血清鈉小于120mmol/L時(shí)出現(xiàn)凝視、共濟(jì)失調(diào)、驚厥、木僵血清鈉小于110mmol/L時(shí)出現(xiàn)昏睡、抽搐、昏迷癥狀與機(jī)體的狀態(tài)有關(guān)短時(shí)間導(dǎo)致功能性改變，長時(shí)間導(dǎo)致器質(zhì)性改變。,9,低鈉血癥:

6、 鑒別診斷,低鈉血癥,滲透壓,10,生理學(xué): 血漿滲透壓,Osm = 2 x [Na+] + [BUN] / 2.8 + [Glu] / 18,11,低鈉血癥: 血漿滲透壓,12,低鈉血癥: 鑒別診斷,低鈉血癥,滲透壓,易位性例如: 甘露醇,高血糖,假性例如: 實(shí)驗(yàn)室誤差, 高脂血癥,高蛋白血癥,低滲性,高滲性,等滲性,低滲性,13,低鈉血癥: 鑒別診斷,低鈉血癥,滲透壓,易位性例如: 甘露醇,高血糖,假性例如: 實(shí)驗(yàn)室

7、誤差, 高脂血癥,高蛋白血癥,低滲性,高滲性,等滲性,低滲性,14,易位性低鈉血癥: 血漿滲透壓,Osm = 2 x [Na+] + [BUN] / 2.8 + [Glu] / 18Osm = 2 x [Na+] + [BUN] / 2.8 + [Glu] / 18 + [X],,甘露醇甘油山梨醇,,葡萄糖,15,易位性低鈉血癥(Translocational Hyponatremia),局限于細(xì)胞外液中的溶質(zhì)促使水從細(xì)胞

8、內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外液. 例如:高血糖高張甘露醇的潴留血清滲透壓及張性升高, 張性的增加導(dǎo)致細(xì)胞脫水,,,,,,,,,,,,,,,,,,,細(xì)胞外液,細(xì)胞內(nèi)液,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,16,低鈉血癥: 鑒別診斷,低鈉血癥,滲透壓,易位性例如: 甘露醇,高血糖,假性例如: 實(shí)驗(yàn)室誤差, 高脂血癥,高蛋白血癥,低滲性,高滲性,等滲性,低滲性,17,假性低鈉血癥: 血漿成分,蛋白

9、5.5%鹽1.0%脂肪0.5%,18,假性低鈉血癥: 血漿成分,如果血漿中固體相顯著增加, 將出現(xiàn)假性低鈉血癥高脂血癥(hyperlipidemia)高蛋白血癥(hyperparaproteinemia),19,假性低鈉血癥: 常見原因,高甘油三酯血癥[> 1500 mg/dL (17 mmol/L)]糖尿病阻塞性肝臟疾病腎病綜合征急性胰腺炎家族性高甘油三酯血癥,高蛋白血癥[> 10 g/dL

10、(100 g/L)]副蛋白血癥多發(fā)骨髓瘤大量應(yīng)用靜脈丙球,20,低鈉血癥: 血鈉的測(cè)定方法(Clin. Chem. 31: 482-5, 1985),21,假性低鈉血癥: 校正方法,血漿水% = 99.1 – (1.03 x 脂肪濃度 g/L) – (0.73 x 蛋白濃度 g/L),22,低鈉血癥: 鑒別診斷,低鈉血癥,滲透壓,易位性例如: 甘露醇,高血糖,假性例如: 實(shí)驗(yàn)室誤差, 高脂血癥,高蛋白血癥,低滲性,高

11、滲性,等滲性,低滲性,23,,低鈉血癥: 病因,Serum [Na+] ?,,Na+E + K+E,Total body water,,,總體水?,鈉?,,,24,總體水增加: 病因,水?dāng)z入增加須攝入> 20 L/d以克服腎臟清除自由水的能力腎臟清除水的能力降低,25,低鈉血癥: 鑒別診斷,容量狀態(tài)的評(píng)價(jià)對(duì)于確定初始治療非常重要限液 vs. 輸液病史腹瀉, 嘔吐, 口渴, 多尿護(hù)理記錄每日體重, 出入量體

12、格檢查體位性低血壓, 頸靜脈, 外周水腫, 腹水,26,低鈉血癥: 鑒別診斷,容量狀態(tài)的評(píng)價(jià)細(xì)胞外液容量增加外周水腫或腹水(提示總體鈉增多)細(xì)胞外液容量減少循環(huán)功能障礙(如體位性低血壓或心動(dòng)過速)無水腫細(xì)胞外液容量正常,27,低滲性低鈉血癥: 鑒別診斷,細(xì)胞外液容量增加充血性心力衰竭, 肝硬化細(xì)胞外液容量正常SIADH, 神經(jīng)性多飲細(xì)胞外液容量減少腎性(利尿劑, 醛固酮缺乏)非腎性(惡心, 嘔吐, 第三間隙容量

13、增加, 燒傷, 耗鹽),28,低鈉血癥: 尿鈉的鑒別作用,細(xì)胞外液容量減少的低鈉血癥,尿鈉,腎臟丟失鈉,腎外丟失鈉,應(yīng)用利尿劑耗鹽性腎炎(腎臟囊性疾病, 止痛劑腎病, 梗阻性腎病, 慢性腎盂腎炎),胃腸道丟失(腹瀉, 嘔吐)第三間隙(胰腺炎, 燒傷, 橫紋肌溶解, 腸梗阻),> 20 mEq/L,< 20 mEq/L,29,低鈉血癥: 細(xì)胞外液容量正常,SIADH腎上腺皮質(zhì)功能低下使用利尿藥酒狂神經(jīng)性

14、多飲甲狀腺功能低下,30,三種特殊疾病引起低鈉血癥,1、抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合癥，異常ADH分泌（不受細(xì)胞外液低滲抑制）異位ADH分泌（如肺結(jié)核，肺腫瘤等肺疾?。?dǎo)致腎回吸收水分增多。2、病態(tài)細(xì)胞綜合癥 慢性消耗性疾病的合并癥。3、缺鉀性低鈉血癥,31,,,32,,,,33,SIADH: 病因,Verbalis. In: Diseases in Kidney and Urinary Tract. 2001; 2511-2548,3

15、4,低滲性低鈉血癥,35,低滲性低鈉血癥,低鈉血癥,評(píng)估細(xì)胞外液,正常,低,高,尿滲透壓,尿鈉,尿鈉,> 20 mEq/L,< 20 mEq/L,> 100mOsm/L,< 100mOsm/L,> 20 mEq/L,< 20 mEq/L,利尿, 腎上腺功能不全,利尿,SIADH,神經(jīng)性多飲,腎功能衰竭,心衰, 肝硬化,36,低滲性低鈉血癥,37,低鈉血癥：治療,①去除病因②糾正低鈉血癥③對(duì)癥

16、處理④治療合并癥,38,低鈉血癥：治療,缺鈉量(mmol)=(正常血鈉145－病人所測(cè)血鈉)×0.6×病人體重。補(bǔ)鈉量 (g)=(目標(biāo)量145－病人所測(cè)血鈉)×0.6（女0.5）×病人體重(kg)÷17.11g氯化鈉=17mmolNa ，據(jù)此可以算出應(yīng)補(bǔ)充生理鹽水或高濃度鹽水的毫升數(shù)。男性總體水按體重的60%；女性按體重的50%計(jì)算。應(yīng)當(dāng)注意的是此類病人不可輸給葡萄糖液，否則會(huì)加重

17、低鈉血癥。下面按急性低鈉血癥、慢性低鈉血癥、總體鈉丟失過多的低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥分別敘述。,39,急性低鈉血癥的治療,是指在48h內(nèi)發(fā)生的低鈉血癥。多見于接受低張液體治療的住院病人中，也有報(bào)道在大量清水(不含溶質(zhì))洗胃治療農(nóng)藥中毒的病人。對(duì)這些病人應(yīng)迅速治療，否則會(huì)引發(fā)腦水腫，甚至死亡。治療目標(biāo)為每小時(shí)使血[Na ]升高2mmol/L?？伸o脈滴注3~5%氯化鈉溶液，滴速為1～2ml/(kg·h)或每小時(shí)不超過100-1

18、50ml。同時(shí)注射襻利尿藥以加速游離水的排泄，使血[Na ]更快得到恢復(fù)。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)癥狀(如抽搐或昏迷等)，可加快滴速到4～6ml/(kg·h)，甚至采用29.2%氯化鈉溶液50ml滴注，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)變化。,40,急性低鈉血癥的治療,應(yīng)該提及的是有人認(rèn)為快速糾正低鈉血癥可引起腦橋髓鞘溶解(pontine myelinolysis)，但此種情況是極少見的，但在快速糾正低鈉血癥過程中應(yīng)該警惕。其特征為：四肢

19、痙攣性癱瘓、假性大腦半球癱瘓、吞咽功能不全和變啞。尸解時(shí)腦橋有脫髓鞘病變，其發(fā)病機(jī)制尚不明了，但與血低張性時(shí)間、低鈉血癥糾正速率和血漿[Na ]變化有關(guān),41,,42,,43,慢性低鈉血癥的治療,應(yīng)根據(jù)癥狀的有無而采取不同方法。慢性無癥狀的低鈉血癥首先應(yīng)尋找引起低鈉血癥病因，然后針對(duì)病因進(jìn)行治療。病因去除后有些病人低鈉血癥也隨之解除。對(duì)病因暫時(shí)不能去除的病人，可采用限制水的攝入和抑制ADH釋放，或增加溶質(zhì)攝入或排泄。抑制ADH釋放的藥

20、物現(xiàn)代臨床上選用者為地美環(huán)素(demeclocycline)，首劑為1200mg，以后300～900mg/d。此藥可抑制腎小管對(duì)ADH反應(yīng)，使自由水排出增多，故服藥期間可不限水。但此藥對(duì)神經(jīng)和腎有毒，且可發(fā)生光敏感，小孩服用可使牙齒和骨骼異常。有肝功能受損者禁用。另一種藥為ADHV2受體拮抗藥。此藥正在試用中。增加溶質(zhì)攝入可用口服尿素，服30～60g/d。尿素可引起滲透性利尿，增加自由水排泄。副作用為口感不好難吃。,44,慢性低鈉血癥

21、的治療,慢性有癥狀的低鈉血癥的治療措施為補(bǔ)充鈉和襻利尿藥增加自由水的排泄。應(yīng)當(dāng)注意的是：血[Na ]糾正速率不要超過1mmol/(L·h)；腎水丟失速率為250ml/h。,45,失鈉性低鈉血癥治療,常見于胃腸道和腎臟丟失鈉。此種情況同時(shí)有水丟失，但鈉丟失多于水丟失，故引起失鈉性低滲狀態(tài)而導(dǎo)致血容量不足和末梢循環(huán)衰竭。這種情況因水和鈉都丟失，因此，不會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)外滲透壓不平衡，故無神經(jīng)受損和顱高壓癥狀。治療主要是補(bǔ)鈉。輕度者只

22、口服鹽水或氯化鈉片即可，同時(shí)飲水，使血容量得到恢復(fù)。嚴(yán)重者則靜脈補(bǔ)充生理鹽水或高濃度鹽水,46,注意事項(xiàng),①病因治療：去除病因可使缺鈉、缺水得到更快的糾正；②上述公式所計(jì)算出的缺鈉只是粗略估算。在第1個(gè)24h內(nèi)，先補(bǔ)給計(jì)算出來缺鈉量的1/3～1/2較為安全，然后根據(jù)治療效果，并監(jiān)測(cè)血壓、皮膚彈性、神志、血尿滲透壓和血鈉濃度作出判斷，將剩余的缺鈉量補(bǔ)給；③上述公式中不包括可能存在的等滲液丟失。例如，腹瀉患者可以丟失5L等滲液，后因飲水

23、及生理上保留3L水而引發(fā)低鈉血癥。用公式估算的Na 量只有3L游離水，則仍缺2L等滲的Na 和水；④血漿鈉濃度不能反映總體鈉的丟失；⑤如同時(shí)有缺鉀，須同時(shí)補(bǔ)給。K 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)鈉流向細(xì)胞外液，有利于細(xì)胞外Na 的升高和血漿滲透壓提高；⑥為避免過多Cl-輸入，可在部分等滲液中加入1/6M乳酸鈉或碳酸氫鈉(重碳酸鈉)溶液，有利于同時(shí)存在的代謝性酸中毒的糾正；如果患者已發(fā)生循環(huán)衰竭，提示缺鈉嚴(yán)重。此時(shí)除補(bǔ)給鹽水外，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)給膠體

24、溶液以擴(kuò)容，如輸給血漿等。切記不可單獨(dú)用升壓藥或血管擴(kuò)張劑，對(duì)改善末梢循環(huán)有害而無效。只有在補(bǔ)鈉和輸血漿擴(kuò)容，血壓仍不上升時(shí)方可采用。,47,稀釋性低鈉血癥治療,首選高滲鹽水能迅速提高細(xì)胞外液滲透壓，使細(xì)胞內(nèi)液水分移向細(xì)胞外液，在補(bǔ)充細(xì)胞外液容量的同時(shí)提高了細(xì)胞內(nèi)液滲透壓。在循環(huán)功能穩(wěn)定的患者，切忌補(bǔ)液速度和血鈉濃度升高速度過快以免水分轉(zhuǎn)移太快導(dǎo)致腦細(xì)胞損傷。輕、中度缺鈉或缺鈉早期，血鈉水平可接近正常，血清鈉不一定能反映出體缺鈉