眩暈課件ppt課件

1、眩 暈（vertigo）,1,眩 暈,,,,,眩暈的診斷,眩暈的分類,眩暈的解剖基礎(chǔ),,眩暈的定義,眩暈的治療,,,,,,眩暈病人的臨床評(píng)估的臨床評(píng)估,,2,一、眩暈的定義,眩暈是一種對(duì)自己及外界物體的運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)或空間位象體會(huì)錯(cuò)誤病人主觀感覺(jué)自身或外物旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)、直線、升降及傾斜臨床工作中須與頭暈和頭昏相鑒別,3,頭 暈,頭暈常表現(xiàn)以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主癥，多于行立起坐中或用眼時(shí)加重。不伴..常見而重要

2、的有： 1、眼性頭暈 2、深感覺(jué)性頭暈 3、小腦性頭暈,4,頭 昏,頭昏（dizziness）常表現(xiàn)以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主癥，多伴有頭重、頭悶、頭脹、健忘、乏力和其它神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時(shí)加重不伴..系由神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病等所致,,5,二、眩暈的解剖基礎(chǔ),,,,,,平衡三聯(lián),,,視覺(jué)：提供周圍物體的方位和機(jī)體與周圍物體的關(guān)系,深感覺(jué)：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢(shì)的感覺(jué),前庭系統(tǒng)：傳導(dǎo)辨

3、認(rèn)機(jī)體的方位和運(yùn)動(dòng)速度,6,眩暈的解剖基礎(chǔ)--前庭系統(tǒng),,中樞聯(lián)系,迷路,前庭系統(tǒng),7,眩暈的解剖基礎(chǔ)--迷路,橢圓囊球囊半規(guī)管：為外（水平）、上（垂直）、后（垂直）半規(guī)管，頭前傾30度 外半規(guī)管,8,眩暈的解剖基礎(chǔ)--迷路,9,眩暈的解剖基礎(chǔ)--迷路,囊斑 支柱細(xì)胞和毛細(xì)胞組成耳石膜:此膜系有多層以碳酸鈣結(jié)晶為主的顆粒即耳石和蛋白質(zhì)凝和而成,,10,眩暈的解剖基礎(chǔ)--半規(guī)管,三個(gè)半規(guī)管 壺腹脊——感

4、受器水平半規(guī)管—水平旋轉(zhuǎn)上半規(guī)管---前后矢狀位后半規(guī)管---左右額狀位,11,眩暈的解剖基礎(chǔ):前庭神經(jīng)復(fù)合核,前庭神經(jīng) 腦干，第四腦室底，到復(fù)合核和小腦上核外側(cè)核內(nèi)側(cè)核下核,,12,前庭神經(jīng)核的核上聯(lián)系,某些腦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束：上升纖維至3、4、6對(duì)腦神經(jīng)，下降纖維到第11對(duì)腦神經(jīng)核及頸髓的前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元調(diào)節(jié)眼外肌及頸肌的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng),13,前庭神經(jīng)核的核上聯(lián)系,與小腦的聯(lián)系：前庭小腦束 傳入 小腦前

5、庭束分為： 頂核延髓直束 頂核延髓鉤束 眼外肌和頸肌協(xié)調(diào)，維持身體平衡,14,前庭神經(jīng)核的核上聯(lián)系,前庭脊髓束：止于同側(cè)脊髓前角 調(diào)整姿勢(shì)、保持平衡與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的聯(lián)系：通過(guò)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與腦神經(jīng)內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核（迷走神經(jīng)背核、泌涎核等）相連，故可引起面色蒼白、出汗、惡心、嘔吐等植物神經(jīng)癥狀。與丘腦、皮質(zhì)的聯(lián)系：大腦皮層的前庭中樞在顳上回后上部、顳頂交界區(qū)和島葉上部。中樞受損可引起眩暈性癲癇,15,16

6、,眩暈的伴隨癥狀,,眼球震顫,傾倒,自主神經(jīng)癥狀,17,眼球震顫,眼球震顫：雙側(cè)眼球，不隨意的、有節(jié)律的同向往返運(yùn)動(dòng)慢相：先向一側(cè)緩慢移動(dòng)緣由：因前庭系統(tǒng)受刺激引起的一種反射性運(yùn)動(dòng)快相：快相后眼球急速返回緣由：大腦皮質(zhì)興奮后對(duì)眼球位置的矯正動(dòng)作。,18,眼球震顫,,,眼震慢相神經(jīng)傳導(dǎo)通路（左向右）,,,19,眼球震顫的方向、分級(jí)和類型,眼球震顫的方向： 依其快相而定眼球震顫的分度： I°、II°、III

7、°眼球震顫的類型： 水平型 多見于耳性、前庭神經(jīng)性和核性病變，持續(xù)時(shí)間較短 垂直型或旋轉(zhuǎn)型 多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，甚至可長(zhǎng)期存在,20,傾 倒,傾倒系因眩暈和眼球震顫導(dǎo)致病人對(duì)外物和自身體位（向眼震快相側(cè)）傾倒的幻覺(jué)，大腦受此幻覺(jué)影響所引起的體位向眼震慢相側(cè)傾斜或傾倒的錯(cuò)誤矯正所致。,21,自主神經(jīng)癥狀,常有惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、血壓低下、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、便意感頻繁等自律神經(jīng)癥狀，重癥病

8、例甚至可出現(xiàn)低血糖和休克等，系因前庭迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)所致。,,22,三、眩暈的分類,依據(jù)：病變部位及眩暈的性質(zhì)不同系統(tǒng)性眩暈：前庭系統(tǒng)病變，有眼震、平衡、聽力障礙。 據(jù)病變部位分為：中樞性和周圍性非系統(tǒng)性眩暈：與全身系統(tǒng)疾病有關(guān)：眼疾、高血壓、貧血、冠心病、中毒等 表現(xiàn)： 輕度頭暈、站立不穩(wěn) 無(wú)眩暈、自主神經(jīng)癥狀,23,周圍性眩暈和中樞性眩暈鑒別,,,24,冷熱水試驗(yàn),冷水

9、：20℃熱水：42℃,,25,四、眩暈病人的臨床評(píng)估,采集一個(gè)好的病史，包括過(guò)去史、家族史、過(guò)敏史、藥物史、飲食和吸煙史。,26,（一）癥狀特點(diǎn),（1）眩暈是陣發(fā)性或持續(xù)性。（2）發(fā)?。菏状伟l(fā)作日期和發(fā)作頻率。（3）持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度：首次發(fā)作與 現(xiàn)在發(fā)作有無(wú)改變，何時(shí)改變。（4）加重和緩解因素：是否與坐、躺、 站、運(yùn)動(dòng)、翻身、進(jìn)食、用藥、焦 慮、壓力等有關(guān)。 （5）眩暈相伴的其它癥狀和體征。

10、（6）既往的診治史。,27,（二）神經(jīng)系統(tǒng)和前庭功能檢查,(1)顱神經(jīng)：III、V、VI、VII、VIII、IX、X(2)腦干 ：交感、交癱(3)小腦：共濟(jì)(4)腦膜刺激征后顱窩壓力增高可出現(xiàn)(5)眼球震顫 (6)姿勢(shì)反射 ①閉目直立試驗(yàn) ②閉目行走試驗(yàn) ③步態(tài)試驗(yàn)：寬基步態(tài),28,(三）實(shí)驗(yàn)室檢查,據(jù)情選用 （1）血 液 （2）影像學(xué) 乳突、顳骨巖部、顳骨巖部螺旋 CT（骨迷路）、內(nèi)耳迷路MRI及其水成像（膜

11、迷路)等。（3）電生理 電測(cè)聽、聽覺(jué)誘發(fā)電位、眼震電圖腦脊液及中耳液細(xì)胞學(xué)和免疫學(xué)檢查,29,(三）實(shí)驗(yàn)室檢查,內(nèi)聽道平片—聽神經(jīng)瘤頸椎片—頸性眩暈?zāi)X電圖—眩暈性癲癇腰椎穿刺—腦部感染性疾病CT、MRI—占位、腦血管病腦干誘發(fā)電位—腫瘤、脫鞘、腦血管病血液檢查—貧血血糖—低血糖,,30,五、眩暈的診斷,1、眩暈的定位診斷 視覺(jué)系統(tǒng) 深感覺(jué)系統(tǒng) 前庭系統(tǒng)2、眩暈的病因（定性）診斷,,,31,眩暈

12、的定位診斷—前庭系統(tǒng),（1)耳源性梅尼埃病急性迷路炎內(nèi)耳損傷：①前庭震蕩②前庭出血 ③石損傷 ④外淋巴瘺鼓膜內(nèi)陷或受壓 ；耳石和前庭終未感受器病變：見于顱腦外傷、噪音性損傷、老年或椎-基底動(dòng)脈缺血引起半規(guī)管的退行性變等；良性發(fā)作性位置性眩暈；動(dòng)暈病、耳硬化癥和非外傷性內(nèi)耳出血等,32,眩暈的定位診斷—前庭系統(tǒng),（2）前庭神經(jīng)病變藥物中毒：見于使用氨基糖甙類抗生素、苯妥英鈉、酒石酸水楊酸等時(shí)，雙側(cè)受累，眩暈輕而平衡失調(diào)較重。

13、小腦橋腦角腫瘤或蛛網(wǎng)膜炎：Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ腦神經(jīng)和錐體束等癥狀。前庭神經(jīng)外傷：顱底或巖骨橫行骨折引起。,33,眩暈的定位診斷—前庭系統(tǒng),（3）腦干病變（延髓、腦橋） 血管性和腫瘤性病變，腦干腦炎，延髓空洞癥，多發(fā)性硬化，前庭神經(jīng)元炎，第四腦室腫瘤及囊腫；（4）小腦病變 小腦蚓部腫瘤、外傷、膿腫；（5）大腦病變 顳葉腫瘤、血管病變，顳葉癲癇；（6）頸椎病 頸椎肥大性改變或頸椎間盤突出；,,3

14、4,眩暈的病因（定性）診斷,感染性：耳部感染、前庭神經(jīng)元炎、腦炎、腦膜炎 血管性：椎動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈等外傷性：顱腦或/和耳部外傷史 中毒性：病史及相關(guān)化驗(yàn)占位性：小腦腳的聽神經(jīng)瘤、膽脂瘤 代謝障礙 ：糖尿病、尿毒癥先天性 扁平顱底、Amold-Chari畸形其它 ：變性、癲癇、其他軀體性疾病,35,,36,六、眩暈的治療,發(fā)作期的治療1、發(fā)作期的一般治療2、發(fā)作期的對(duì)癥治療間歇期的治療,37,（一）發(fā)作期

15、的一般治療,1.注意防止摔倒、跌傷；2.安靜休息，擇最適體位，避聲光刺激；3.低鹽低脂飲食；4.可低流量吸氧；5.適量控制水和鹽的攝入，以減免內(nèi)耳迷路的水腫；,38,（二）發(fā)作期的對(duì)癥治療,1.抗眩暈：可選服西比靈5-10mg、1次／日，敏使朗 6mg、眩暈停25－50mg、3次/日，也可安定（10 mg）或非那根（25～50 mg）、魯米那（0.1g）im。2. 止嘔吐：應(yīng)用上述治療后一般多能立即入睡數(shù)小時(shí)，醒后癥狀多緩解；

16、仍有眩暈、嘔吐者，可據(jù)病情重復(fù)以上藥物1～2次，需要時(shí)可選用嗎丁啉 10mg 3次/日、胃復(fù)安10mg肌注或口服。3.其他：合并焦慮和抑郁等癥狀的者行心理治療； 需要時(shí)予抗抑郁治療如喜普妙等；進(jìn)食少、嘔吐重者注意水電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。,39,（三）間歇期的治療,查找病因：病因明確者積極防治。防止復(fù)發(fā)：避免激動(dòng)、精神刺激、暴飲暴 食、水鹽過(guò)量和忌煙酒。危險(xiǎn)因素：防止血壓過(guò)高和過(guò)低；避免頭 位劇烈變動(dòng)

17、等。,40,（四）常用藥物及治療機(jī)制,改善血循環(huán)類鎮(zhèn)靜劑 抗膽堿能制劑利尿劑 其他輔助治療,41,鹽酸氟桂利嗪(西比靈，sibelium) 機(jī)制 對(duì)中樞及末梢性眩暈均有效選擇性Ca2+通道阻滯劑，可阻滯在缺氧條件下 Ca2+跨膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)造成細(xì)胞死亡； 可抑制血管收縮，降低血管阻力；降低血管通透性，減輕膜迷路積水，增加耳蝸內(nèi)輻射小動(dòng)脈血流量。劑量10mg（65歲以下）5mg（65歲以上）QN，應(yīng)在控制癥狀后及時(shí)

18、停藥，初次＜2個(gè)月。治療慢性眩暈癥1個(gè)月或突發(fā)性眩暈癥2個(gè)月后，如癥狀未見任何改善，則應(yīng)停藥。,改善血循環(huán)類(1),42,改善血循環(huán)類(2),敏使朗(merislon)，為組胺衍生物。機(jī)制 內(nèi)耳性眩暈有強(qiáng)烈血管擴(kuò)張作用，改善腦、小腦、腦干和內(nèi)耳微循環(huán)?？烧{(diào)整內(nèi)耳毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)內(nèi)耳淋巴液的分泌和吸收，消除內(nèi)耳水腫。可抑制組胺釋放，產(chǎn)生抗過(guò)敏作用。用法敏使朗6－12mg；一日3次 10～15 d為一療程。,4

19、3,前庭神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑,地西泮(安定) 機(jī)制：可抑制前庭神經(jīng)核的活性，有抗焦慮及肌肉松弛作用。劑量：2.5 ～ 5.0mg口服，1～2次／日，若嘔吐嚴(yán)重可改用10mg肌注或靜滴。利多卡因機(jī)制：靜滴能阻滯神經(jīng)沖動(dòng)，作用于腦干及前庭終器。劑量：可按1～2mg／kg加入5％葡萄糖100—200ml靜滴或緩?fù)?，減輕眩暈，也可減輕耳鳴，注意心臟問(wèn)題。,44,抗膽堿能制劑,機(jī)制 能阻滯膽堿能受體，使乙酰膽堿不與受體結(jié)合，能解除平滑肌痙

20、攣，使血管擴(kuò)張，改善內(nèi)耳微循環(huán)，抑制腺體分泌。適用于自主神經(jīng)反應(yīng)嚴(yán)重，胃腸癥狀明顯者。青光眼患者禁忌應(yīng)用抗膽堿能藥。,45,東莨菪堿副交感神經(jīng)阻滯劑，0.3 ～ 0.5mg口服、肌注或稀釋于5％葡萄糖溶液10ml靜注。 東莨菪堿透皮治療系統(tǒng)(TTS-S)東莨菪堿口服或注射半衰期短，需頻繁給藥，較難掌握用量。貼劑療效快，可持續(xù)給藥，據(jù)觀察療效優(yōu)于暈海寧及敏克靜。對(duì)控制眩暈效果良好。對(duì)惡心、嘔吐嚴(yán)重者尤為適用。 阿托品

21、 0.5 mg 皮下注射或肌注。 山莨菪堿(654-2) 10 mg 肌注或靜滴。,46,利尿劑(1),乙酰唑胺(Diamox) 機(jī)制為碳酸酐酶抑制劑，使腎小球H+與Na+交換減慢，水分排泄增快，消除內(nèi)耳水腫；動(dòng)物試驗(yàn)證明靜注乙酰唑胺后外淋巴滲透壓明顯降低，血清滲透壓無(wú)改變。劑量250 mg bid 或 tid，早餐后服藥療效最高，服藥后作用可持續(xù)6—8h。急性發(fā)作療效較好，長(zhǎng)期服用，同時(shí)用氯化鉀緩釋片

22、 0.5g tid 。,47,利尿劑(2),雙氫克尿噻(HCT) 機(jī)制直接作用腎髓襻升支和遠(yuǎn)曲小管，抑制Na+的再吸收，促進(jìn)水、鈉排泄，也增加鉀的排泄。劑量口服lh出現(xiàn)利尿作用，2h達(dá)高峰，持續(xù)12h；25～50mg,bid或tid，口服1周后停藥或減量，長(zhǎng)服此藥可引起低血鉀故應(yīng)補(bǔ)鉀。,48,其他（1）,低分子右旋糖酐 機(jī)制 降低血液粘稠度防止血管內(nèi)凝血，能吸附、改變紅細(xì)胞、血小板表面電荷，紅細(xì)胞相斥不易凝聚；提高血漿