全科醫(yī)生基層實(shí)踐

1、全科醫(yī)生基層實(shí)踐,天心區(qū)新開鋪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心肖圭林,重性精神疾病管理,目錄精神疾病概述重性精神疾病篩查重性精神疾病管理策略重性精神疾病管理考核指標(biāo),精神疾病概述,定義：精神病(psychosis)指嚴(yán)重的心理障礙，患者的認(rèn)識、情感、意志、動(dòng)作行為等心理活動(dòng)均可出現(xiàn)持久的明顯的異常；不能正常的學(xué)習(xí)、工作和生活。動(dòng)作行為難以被一般人理解；在病態(tài)心理的支配下，有自殺或攻擊、傷害他人的動(dòng)作行為。 發(fā)病率：精神病人有多少：1

2、997年WHO《疾病的全球負(fù)擔(dān)》顯示，全球約5000萬人患精神分裂癥。1997年，北京，60萬精神病患者；1997年，上海，75萬精神病患者。中國，1600萬精神病人。,,病因：總體是病因不明主要與遺傳、精神刺激、個(gè)人性格等因素有關(guān),,重性精神疾病的基本概念：概念：是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重的心理障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，患者社會生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。分類：精神分裂癥、雙相障礙、偏執(zhí)性精神病分裂情感障礙、癲癇

3、所致精神疾病、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙 共同點(diǎn)：造成社會功能嚴(yán)重?fù)p害,,重性精神疾病危害行為分級：危險(xiǎn)性評估分為6級0 級：無符合以下1-5 級中的任何行為。1 級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2 級：打砸行為，局限在家里，針對財(cái)物。能被勸說制止。3 級：明顯打砸行為，不分場合，針對財(cái)物。不能接受勸說而停止。4 級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財(cái)物或人，不能接受勸說而停止。5 級：持管制性危險(xiǎn)武器的針

4、對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合。,,重性精神疾病危險(xiǎn)因素：1、既往有攻擊、沖動(dòng)行為或犯罪史，既往有嚴(yán)重自傷、自殺行為史，有藥物、酒精濫用史。2、目前有明顯的與被害有關(guān)的幻覺、妄想、猜疑、激越、興奮等精神病性癥狀，有攻擊性、威脅性語言或行為，有明顯的社會心理刺激，有藥物、酒精濫用史。3、缺乏較好的社會支持系統(tǒng)4、早年不良家庭環(huán)境，遭受父母虐待,重性精神疾病管理,目錄精神疾病概述重性精神疾病篩查

5、重性精神疾病管理策略重性精神疾病管理考核指標(biāo),重性精神疾病篩查,重性精神疾病社區(qū)篩查依據(jù)及注意事項(xiàng)1、重性精神疾病社區(qū)篩查依據(jù)：（1）公安部門的記錄（2）精神?？漆t(yī)院的網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)（3）居委會、村委會的線索調(diào)查2、重性精神疾病社區(qū)篩查的注意事項(xiàng)： 一定要納入曾有肇事肇禍行為的患者，盡量把目前癥狀不穩(wěn)、處于興奮狀態(tài)、有肇事肇禍傾向的患者納入。流浪病人雖然不在登記中，但仍要按照緊急情況處理。,,重性精神疾病社區(qū)篩查內(nèi)容：精神

6、?？漆t(yī)院和綜合性醫(yī)院精神科的住院及門診病人社區(qū)人群中排查登記的患者符合6種重性精神疾病診斷的有肇事肇禍傾向的患者,,重性精神疾病社區(qū)篩查內(nèi)容：操作流程,上級衛(wèi)生行政部門,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,登記確診患者,全國重性精神疾病管理治療信息系統(tǒng),線索調(diào)查,縣級精防機(jī)構(gòu),診斷與診斷復(fù)核,精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu),患者報(bào)告,危及他人生命安全或嚴(yán)重影響社會秩序和形象＋疑似精神疾病,,,,重性精神疾病管理,目錄精神疾病概述重性精神疾病篩查

7、重性精神疾病管理策略重性精神疾病管理考核指標(biāo),重性精神疾病管理策略,建立重性精神疾病患者健康檔案：除建立居民健康檔案外，還應(yīng)包括監(jiān)護(hù)人姓名、電話，初次發(fā)病時(shí)間、既往主要癥狀、既往診斷、治療，最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響等。,,重性精神疾病患者隨訪：流程圖,,流程圖,,隨訪中的注意事項(xiàng)根據(jù)病情，定期訪視，做好隨訪記錄督促服藥，注意復(fù)發(fā)征兆，及時(shí)采取措施危機(jī)干預(yù)。當(dāng)患者出現(xiàn)肇事苗頭時(shí)，一方面加強(qiáng)看管，另一方面需要和專科醫(yī)

8、生聯(lián)系，采取措施。協(xié)助并督促轉(zhuǎn)診提供心理疏導(dǎo)，解決具體困難指導(dǎo)康復(fù)。鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活訓(xùn)練，參與社會活動(dòng)、接受職業(yè)訓(xùn)練。科普宣教，指導(dǎo)家屬,,重性精神疾病患者免費(fèi)服藥管理對象：1、在二級以上（含二級）精神?？漆t(yī)院明確診斷為重性精神疾病患者2、無業(yè)貧困亨受城鎮(zhèn)或農(nóng)村低保的各類精神疾病患者3、在冊登記的精神障殘人員,,社區(qū)免費(fèi)服藥流程（流程圖）,,社區(qū)衛(wèi)生服服務(wù)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,民政部門、村、居委會注冊病人,監(jiān)護(hù)人,相關(guān)

9、部門審核、蓋章,監(jiān)護(hù)人簽訂知情同意書、建卡,每月一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,患者未就診,患者正常就診,相關(guān)專職人員：隨訪,精神科醫(yī)師、隨訪、發(fā)藥,相關(guān)專職人員：隨訪,發(fā)藥,,,社區(qū)衛(wèi)生服服務(wù)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（發(fā)申請表、監(jiān)護(hù)人填寫申請表）,↓,↓,↓,↓,↓,↓,↓,重性精神疾病管理策略,重性精神疾病基礎(chǔ)用藥1、重性精神疾病急性期處理：2、與抗精神病藥物相關(guān)的副作用及處理3、抗精神病藥物中毒的處理,緊急轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院了解有抗

10、精神病藥物,支持、對癥處理后緊急轉(zhuǎn)專科醫(yī)院,重性精神疾病管理策略,重性精神疾病危重情況應(yīng)急處理：1、突發(fā)、或原有疾病急劇惡化的重性精神疾病，出現(xiàn)或可能出現(xiàn)對自身的傷害、或?qū)λ嗽斐蓚?、或?qū)ω?cái)物造成重大損失、或嚴(yán)重?cái)_亂社會治安等情況2、急性或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)具體見流程圖（圖2-13）,,重性精神疾病的社區(qū)康復(fù)策略精神康復(fù)的概念又稱社會心理康復(fù)目的是使患者的生活、工作、學(xué)習(xí)、社交等能力全面恢復(fù)到病前水平，而絕對不僅僅是去除疾

11、病康復(fù)治療應(yīng)與臨床治療同步實(shí)施,,重性精神疾病的社區(qū)康復(fù)策略精神康復(fù)在醫(yī)學(xué)中的地位,,重性精神疾病的社區(qū)康復(fù)策略精神康復(fù)的內(nèi)容醫(yī)學(xué)康復(fù)（祛除癥狀，防止復(fù)發(fā)）心理康復(fù)（客觀對待疾病，提高心理承受能力，糾正性格缺陷）社會康復(fù)（提高社交技能）職業(yè)康復(fù)（技能培訓(xùn)、就業(yè)咨詢等）,,重性精神疾病的社區(qū)康復(fù)策略康復(fù)措施生活技能訓(xùn)練文娛治療社會技能訓(xùn)練作業(yè)治療,,重性精神疾病的社區(qū)康復(fù)策略健康教育（1 ）、設(shè)置健教專區(qū)（2

12、）、開展個(gè)性化健康教育,重性精神疾病管理策略,重性精神疾病的社區(qū)康復(fù)策略社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各司其職社區(qū)醫(yī)生——在社區(qū)精神分裂癥病例的管理和康復(fù)；?？漆t(yī)生——確診和制定并調(diào)整治療方案，以及對急癥（暴力攻擊、自傷自殺、拒絕治療等）患者的處置，并對社區(qū)醫(yī)生提供技術(shù)指導(dǎo)。社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生之間形成雙向轉(zhuǎn)診的合作制度。 以社區(qū)現(xiàn)患病例的個(gè)案管理為主要方法，以精神癥狀是否改善、自知力是否恢復(fù)和社會功能是否恢復(fù)為標(biāo)準(zhǔn)，通過提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生

13、服務(wù)，控制醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)精神疾病患者早日融入社會，達(dá)到真正的康復(fù)。,,重性精神疾病的社區(qū)康復(fù)策略目前社區(qū)康復(fù)形式1、基層精神衛(wèi)生科2、精神病人社區(qū)康復(fù)中心與職業(yè)康復(fù)3、家庭病床與隨訪服務(wù)4、家庭看護(hù)與社區(qū)自助社團(tuán)5、家庭教育及其他心理社會干預(yù)精神疾病康復(fù)模式1.殘聯(lián)搭臺衛(wèi)生唱戲的模式2.政府出資的送醫(yī)送藥到社區(qū)的模式3.申請慈善資金、引進(jìn)“會所模式,重性精神疾病管理,目錄精神疾病概述重性精神疾病篩查重性精神疾病

14、管理策略重性精神疾病管理考核指標(biāo),重性精神疾病管理考核指標(biāo),（1）患者管理率患者管理率＝所有登記在冊的確診患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)15 歲及以上人口總數(shù)×患病率×100%（2）患者規(guī)范管理率患者規(guī)范管理率＝每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的患者數(shù)/所有登記在冊的確診患者數(shù)×100%（3）穩(wěn)定率穩(wěn)定率＝最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊的確診患者數(shù)×100%,公衛(wèi)考核指標(biāo),公衛(wèi)考核指標(biāo),公

15、衛(wèi)考核指標(biāo),重性精神疾病管理考核指標(biāo),（4）社會活動(dòng)參與率參與率=（最近一次隨訪時(shí)參與社會活動(dòng)患者數(shù)/每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的患者數(shù)）×100%（參與社會活動(dòng)患者數(shù)：是指生活上能處理、參加家務(wù)勞動(dòng)，社會中能夠參加社會生產(chǎn)和社會活動(dòng)的精神病患者數(shù)。）,重性精神疾病管理考核指標(biāo),（5）管理患者輕度滋事率管理患者輕度滋事率=（已管理患者中輕度滋事人次數(shù)/所有登記在冊的確診患者數(shù)）×100%（輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)

16、出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類。）（6）管理患者肇事肇禍率管理患者肇事肇禍率=（已管理患者中肇事肇禍人次數(shù)/所有登記在冊的確診患者數(shù)）×100%,重性精神疾病管理考核指標(biāo),（7）患者肇事肇禍率患者肇事肇禍率=患者中肇事肇禍人次數(shù)/轄區(qū)內(nèi)15 歲及以上人口總數(shù)×患病率×100%肇事肇禍：包括“肇事行為”和“肇禍行為”二類。肇事行為

17、 是指患者行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯我國《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的；肇禍行為 是指患者行為觸犯了我國《刑法》，屬于犯罪行為的,重性精神疾病管理考核指標(biāo),治療率 治療率＝ 已治療患者數(shù)/已管理患者數(shù)×100%“中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”的地區(qū)治療率≥70%，其他地區(qū)治療率≥50%治療脫落率治療脫落率＝ （自動(dòng)停藥患者數(shù)＋ 治療總劑量≤20%患者數(shù)） /已治療