第三章-飛航安全的理論、觀點(diǎn)與文化-3-1.-航空科技的膚色

1、第三章 飛航安全的理論、觀點(diǎn)與文化 3-1. 航空科技的膚色 3-2. 飛航安全理論 3-3. 飛安理論中的西方觀點(diǎn) 3-4. 飛安與文化,3-1. 航空科技的膚色 飛機(jī)是西方人發(fā)明的，100多年來，從科學(xué)理論、 設(shè)計(jì)、製造、維

2、修、使用、操作、規(guī)劃、法規(guī)、 管制……等等，每一個(gè)跟航空相關(guān)的領(lǐng)域，均為 西方人所設(shè)計(jì)、規(guī)定、與主導(dǎo)。航空領(lǐng)域的官方 語(yǔ)言是英語(yǔ)。西方人的信仰、認(rèn)知、想法、與態(tài) 度，早就已經(jīng)滲透到航空科技的每一個(gè)角落。而 且，在這一百多年當(dāng)中，其它文明的貢獻(xiàn)與影響， 幾乎不存在。航空科技的每一部份，都是西方文 明所孕育。航空科技就是一個(gè)典型的西方科技。,航空科

3、技系統(tǒng)的西方特色： 1.科學(xué)：邏輯 ＋ 實(shí)證 ＋ 懷疑精神的制度化 2.精確：安全裕度小 3.程序：面對(duì)複雜的飛航環(huán)境，標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序， 是航空界到目前為止，所找到的最佳的 答案。標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，是在複雜的環(huán)境 中，根據(jù)已有的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，以有條理、

4、 有步驟的方式，安全有效地完成一件工 作的一套程序。,4.合作：航空體系是一個(gè)既龐大又複雜的系統(tǒng)， 需要眾人共同合作，才能正常運(yùn)作。 不同專業(yè)人員之間的協(xié)調(diào)合作，已經(jīng)是 航空領(lǐng)域內(nèi)的基本信念。 5.傳承：面對(duì)真相 + 誠(chéng)實(shí)記錄

5、 目標(biāo)：知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)的傳承與累積 航空科技確實(shí)是有膚色的，而且……… 它絕對(duì)不是黃色。,3-2. 飛航安全理論 理論：解釋架構(gòu) 行為指導(dǎo) 飛安理論：指的是有系統(tǒng)、符合邏輯的解釋 架構(gòu)，能夠?qū)w航安全的組成、

6、 或是航空事故的來龍去脈，清楚 說明的解釋架構(gòu)，並能夠指導(dǎo)相 關(guān)之技術(shù)、管理、工具的建立。,骨牌理論 (domino theory) 、Industrial Accident Prevention by H. W. Heinrich, 1931 、

7、西方討論工業(yè)安全的第一本書 、保險(xiǎn)公司工作了35 年，調(diào)查75000 件工業(yè) 傷害的案例，鑑定事故發(fā)生原因的，以釐清 責(zé)任的歸屬。 、 Heinrich 發(fā)現(xiàn)，意外的發(fā)生，是一連串的事件， 以符合邏輯的順序，自然地串聯(lián)在一起而成。,、每一個(gè)事件，都是前一個(gè)事件的果，也都是 下一個(gè)事件的因，直到最後意外的發(fā)生。 、各事件所形成的序列，就像是排

8、成一列的骨牌， 當(dāng)其中之一的骨牌，因故傾倒時(shí)，將會(huì)觸發(fā)下 一個(gè)骨牌倒下，然後依序再觸發(fā)下一個(gè)骨牌倒 下。以此類推，直到最後一張骨牌被推倒為止。 骨牌理論,,、事故是一種不在規(guī)劃之內(nèi)、也不在控制之下 所發(fā)生的事件。該事件是由於人員、物質(zhì)、 或能量的作用或反作用，並造成人員的傷害、

9、 或物資的損失。 、事故的發(fā)生，必然來自於人員的錯(cuò)誤、或機(jī) 件、器材的失效，所造成的結(jié)果。 、人員的錯(cuò)誤、或機(jī)件、器材的失效，又必然 是來自於人員的瑕疵。 、人員的暇疵，則是來自於先天的遺傳，或者 是後天環(huán)境的影響。,Heinrich 的骨牌理論,,事故的進(jìn)行,每一片骨牌代表一類因素： 1. 遺傳與環(huán)境因素 (文化)

10、 先天的內(nèi)在因素、與後天的外在因素。如錯(cuò) 誤的認(rèn)知、不當(dāng)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、教育訓(xùn)練不足、 管理失當(dāng)?shù)龋?2. 潛在的人員瑕疵 (心理) 受到來自於上述之各種先天遺傳、與後天環(huán) 境因素的影響，所造成的各式潛在的人員瑕 疵；,3. 不安全的行為與失效的機(jī)件及器材 (行為)

11、 各種潛在的人員瑕疵，在相關(guān)條件成熟的時(shí) 候，被誘發(fā)出來之外顯的不安全行為、與機(jī) 件及器材的故障與失效； 4. 意外事故的發(fā)生 (事件) 5. 人員的傷害與物資的損失 (後果),事故鍊理論 (accident chain theory) 、波音公司在 90 年代提出 、事故的發(fā)生，視為一連串互為因果的事件， 按

12、發(fā)生的先後次序，互相串聯(lián)而成。 、每一個(gè)環(huán)節(jié)代表一個(gè)具體事件。 、每一個(gè)環(huán)節(jié)所代表之具體事件，指具體之事實(shí) 或行為，非概念性的描述，而且不限於五類， 如組員、航管、機(jī)場(chǎng)、天氣、飛機(jī)、維修等之 因素。,起司理論 (cheese theory) 、Human Error, by J. Reason, 1990 University of Man

13、chester, Psychology 、以數(shù)片含洞的起司片，來代表整個(gè)意外事故 發(fā)生的動(dòng)態(tài)過程。 、每一片起司，代表一事件發(fā)生的階段或?qū)哟危?每一片起司的孔洞，即代表該階段所可能發(fā)生 的疏忽或失誤。 、事件的本身，則以一條可以穿過起司片孔洞的 光線軌跡來代表。,起司 (現(xiàn)代工業(yè)化生產(chǎn)系統(tǒng)的不同階段)

14、1. 決策階層 公司或工廠的高階管理決策人員，決定資源 的配置，如資金、設(shè)備、人力、時(shí)間等。 2. 管理人員 將決策階層所設(shè)定的目標(biāo)，在預(yù)先設(shè)定的範(fàn) 圍內(nèi)，予以執(zhí)行的第一線的部門管理人員。 如操作、維修、訓(xùn)練、業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)等相關(guān)之 管理人員。,3. 先決條件 先決條件指的就是

15、生產(chǎn)活動(dòng)所必需具備的各種 資源，如相關(guān)設(shè)備的提供與準(zhǔn)備，生產(chǎn)人員之 技能、規(guī)範(fàn)、訓(xùn)練、知識(shí)等。 4. 生產(chǎn)活動(dòng) 指與生產(chǎn)產(chǎn)品直接相關(guān)之生產(chǎn)活動(dòng)，如機(jī)械的 運(yùn)轉(zhuǎn)、人員的動(dòng)作、人機(jī)的協(xié)調(diào)等。 5. 防衛(wèi)措施 指預(yù)先設(shè)定，防止可能危害發(fā)生、人員傷害等 等的各種防衛(wèi)機(jī)制。,現(xiàn)代工業(yè)化生產(chǎn)系統(tǒng),孔洞 (每一

16、階段的瑕疵、疏忽、失誤) 1. 決策的錯(cuò)誤 2. 管理的瑕疵 3. 先決條件 (潛在危機(jī)的工作環(huán)境) 4. 不安全的動(dòng)作 5. 防衛(wèi)的失效,骨牌理論 事故鍊理論 起司理論 有何共通之處？,3-3. 飛安理論中

17、的西方觀點(diǎn) 在骨牌理論、事故鍊理論、起司理論中，不論 是骨牌、環(huán)節(jié)、或是起司，都代表事故發(fā)生某 個(gè)階段的肇因。這些肇因都是按照順序排列， 每一個(gè)肇因，分別跟前後的肇因，都存在著因 果關(guān)係。都是前一個(gè)肇因引發(fā)後一個(gè)肇因。這 三個(gè)理論，都是將事故發(fā)生的肇因，按其相關(guān) 的因果關(guān)係，以序列的方式呈現(xiàn)。 「序列式因果觀點(diǎn)」的飛

18、安理論,,失事調(diào)查的影響 航空事故的調(diào)查，有三個(gè)重點(diǎn)： 發(fā)現(xiàn)：指在事故的調(diào)查之中，所找到對(duì) 本事故有意義的事實(shí)。 ( A、B、C、D、E ) 肇因：指與事故有因果關(guān)係、共同參與 造成事故的事實(shí)。

19、 ( A、B、C ) 建議：指調(diào)查單位，為了防止類似的事 件再發(fā)生，所提出的建議。,,,,,,事件發(fā)生程序,事件發(fā)生歸因,肇因 、指導(dǎo)致事故發(fā)生的動(dòng)作、疏失、事件、條件、 或其組合。(ICAO國(guó)際民航組織第13號(hào)附約) 、啟動(dòng)、或維持不幸事件序列的動(dòng)作、疏失、 條件、環(huán)境、或其

20、組合。(美國(guó)FAA) 、肇因的其它各種定義： －單獨(dú)、或一起造成事故的條件或事件序列 －在造成事故的因果關(guān)係中，有影響的原因 －維持不幸事件序列的發(fā)現(xiàn),、肇因的各種類別： －可能肇因、主要肇因、直接肇因、 潛在肇因、相關(guān)肇因、根源肇因…。 ? 尚未獲致大家一致同意的定義 but：、對(duì)於肇因雖有不同

21、的認(rèn)知 、對(duì)於將各個(gè)跟事故有因果關(guān)係的發(fā)現(xiàn)， 按事故發(fā)生的先後順序排列，並沒有 不同的意見。,B：骨牌、事故鍊、起司,C：骨牌、事故鍊、起司,A：骨牌、事故鍊、起司,,順序 sequence,? 骨牌理論 事故鍊理論 起司理論,,序列式因果觀點(diǎn)理論,Watanabe (1998) 、比較日本和美

22、國(guó)的小學(xué)生、大學(xué)生、與他們 的老師，看待歷史事件的方式。 、日本人較傾向探討歷史事件的情境、脈絡(luò)， 美國(guó)人則較常討論事件的重要因果關(guān)係。 、日本人揣摩歷史人物當(dāng)時(shí)的情境，進(jìn)而想像、 體會(huì)歷史人物的心智與情緒狀態(tài)，去解釋歷史 人物的行動(dòng)，從而理解歷史事件之所以發(fā)生的 來龍去脈。,、美國(guó)人花較少的時(shí)間，在環(huán)境背景的佈局上。

23、他們常從「結(jié)果」開始，而不是從初始事件、 或促成的因素開始。老師的說明，主要是放在 重要因果關(guān)係的討論上。能夠舉出符合因果 關(guān)係證據(jù)的學(xué)生，常被視為擁有歷史推理能 力的人。 、「為什麼」的問題，在美國(guó)課堂上，比在日 本的課堂上，被提出的次數(shù)多出一倍。 WHY ？,為什麼

24、 西方人看待飛航安全的角度 跟看待歷史的角度如此類似？,3-4. 飛安與文化 飛航安全的核心：人 人為疏失 人為疏失 中國(guó)：人非聖賢，孰能無過，過而能改， 善莫大焉。 西方：To err is human, to forgive divine.,,中國(guó) 人

25、一定會(huì)犯錯(cuò)，因此，我們要能改正 自己的錯(cuò)誤。 西方 人一定會(huì)犯錯(cuò)，因此，我們要能原諒 別人的錯(cuò)誤。,佛洛伊德 、潛意識(shí)：意識(shí)不到的意識(shí)活動(dòng)，個(gè)人完全忘 記、或有意無意地被壓抑的精神材料。 、潛抑作用：當(dāng)一個(gè)人常把一些可能使自己感 覺痛苦、或難為情的想法、衝動(dòng)、或記憶， 從意識(shí)層面裡，經(jīng)由

26、不知不覺的過程，轉(zhuǎn)移 到潛意識(shí)層面，以避免因意識(shí)到而感到不舒服。 、阻抗作用：經(jīng)潛抑作用的經(jīng)神材料，處?kù)稘?意識(shí)狀態(tài)，受到一種阻力，使之不易再被意 識(shí)到，以便於保護(hù)自我。,、錯(cuò)誤：當(dāng)某些被潛抑下來的記憶、想法、或 衝動(dòng)，有時(shí)力量很強(qiáng)，當(dāng)自我的處置力量鬆 懈，因而突破阻抗作用，再度浮現(xiàn)到意識(shí)層 面來。這種從潛意識(shí)到意識(shí)層

27、面的活動(dòng)，一 般人不易接受，乃以「錯(cuò)誤」來否定。 ?人為疏失與潛意識(shí)有關(guān)，是隱諱的，不易觀 察，不易量測(cè)。,榮格 、集體潛意識(shí)：唯一依賴遺傳，不依賴個(gè)人經(jīng) 驗(yàn)而獨(dú)立存在的心理要素。個(gè)人完全忘記、 或有意無意地被壓抑的精神材料。 個(gè)人 團(tuán)體 人為疏失 潛意識(shí)

28、 集體潛意識(shí) 文化傳統(tǒng) Heinrich’s first domino：ancestry and social environment,,,,,,？,航空事故的地緣分佈,全球各地區(qū)航空事故中，操控飛行員沒有遵守操作程序所占的比例,What makes the difference？,名古屋事件 、副機(jī)師為什麼就是不說，他

29、不知道該如何解 除重飛指令呢？ 、副機(jī)師嘗試多次未成功之後，正機(jī)師仍然重 複同樣的操作呢？ 大園事件 、副機(jī)師為何對(duì)正機(jī)師言聽計(jì)從、毫不質(zhì)疑呢？ 、副機(jī)師從不對(duì)他的行為提出意見、或甚至質(zhì) 疑呢?,桃園龜山事件 、為什麼空服員會(huì)坐在駕駛艙內(nèi)？ 、當(dāng)空服員明顯造成組員與管制員通訊的干擾， 組員不但沒有制止，還優(yōu)先回答空服員

30、的詢問。 、副機(jī)師多次疏失，負(fù)責(zé)監(jiān)控的正機(jī)師，為什麼 沒有提出糾正？ 、副機(jī)師在撞機(jī)前還在做大幅度的修正，為什麼 正機(jī)師明知其不對(duì)卻依然沒有動(dòng)作？既沒有制 止，也沒有出手接管飛機(jī)？,個(gè)人行為？ 集體行為？ 是什麼因素，可以驅(qū)使這麼多的人，產(chǎn)生相同 的行為？ 集體潛意識(shí)？ 文化傳統(tǒng)？ 一些精神材料，來自遺傳或環(huán)境，存在

31、我們之 中，我們已經(jīng)完全忘記，常因我們自我的處置 力量鬆懈，而在不知不覺中驅(qū)使我們產(chǎn)生某種 共同的行為。,,Cultural data base Trompenaars 曾經(jīng)針對(duì)全球超過 100 個(gè)國(guó)家 的經(jīng)理人，進(jìn)行跨文化的研究，搜集了超過 30000 份的問卷，建立了一個(gè)相當(dāng)完整的資 料庫(kù)，做為提供跨國(guó)公司的管理

32、諮詢協(xié)助之 用 (Trompenaars、Hampden-Turner，1998),一個(gè)老板，叫他的員工，週末來家裡幫忙粉刷 房子。這個(gè)員工跟同事討論到底該不該去： 1. 如果你不喜歡去，就不要去幫忙。在工作上 他是你的老板，下班之後，他沒有權(quán)力再叫 你做事情。 2. 雖然我不是很喜歡，我還是會(huì)去幫忙，就算 下班了，他還是我的老板。

33、 上司屬下的對(duì)待方式,飛航安全 .vs. 威權(quán)文化 相關(guān)性六成！ 名古屋事件 、副機(jī)師為什麼就是不說，他不知道該如何解 除重飛指令呢？ (怕被懲罰？) 、副機(jī)師嘗試多次未成功之後，正機(jī)師仍然重 複同樣的操作呢？ (維持顏面？),大園事件 、副機(jī)師為何對(duì)正機(jī)師言聽計(jì)從、毫不質(zhì)疑呢？ (長(zhǎng)官英明？) 、副機(jī)師從不對(duì)他

34、的行為提出意見、或甚至質(zhì) 疑呢? (秋後算帳？),桃園龜山事件 、副機(jī)師多次疏失，負(fù)責(zé)監(jiān)控的正機(jī)師，為什麼 沒有提出糾正？ (顧全顏面？) 、副機(jī)師在撞機(jī)前還在做大幅度的修正，為什麼 正機(jī)師明知其不對(duì)卻依然沒有動(dòng)作？既沒有制 止，也沒有出手接管飛機(jī)？ (？？？),文化的量測(cè) Hofstede 、透過美國(guó)全球性的跨國(guó)公司，在 6

35、6 國(guó)子公 司的協(xié)助之下，分別在 1967 至 1973 年間， 進(jìn)行了兩次大規(guī)模的調(diào)查，蒐集了 117,000 份問卷。 、建立一個(gè)四維架構(gòu)，來解釋各國(guó)家的價(jià)值 系統(tǒng)，說明各國(guó)家文化的主要差異： 權(quán)力距離、個(gè)人主義、 不

36、確定迴避、男性氣概,權(quán)力距離 、權(quán)力：決定別人行為的能力。 、權(quán)力距離：權(quán)力不平等的程度。 任何一個(gè)組織之內(nèi)，權(quán)力的不平等都是必要 的，否則組織將無法運(yùn)作。權(quán)力的不平等 通常表現(xiàn)在上司、屬下之間的階級(jí)關(guān)係。 當(dāng)上司與屬下同時(shí)都認(rèn)可、接受某個(gè)程度的 不平等關(guān)係時(shí)，必然代表著這個(gè)組織的某種 價(jià)

37、值與信仰。,、權(quán)力距離指標(biāo)：上司可以決定屬下行為的能 力，與屬下可以決定上司行為的能力，二者 之間的差距大小。 、二分法：主 ~ 客 上司 ~ 屬下 我 ~ 人,,,,個(gè)人主義 、一種個(gè)體與群體之間的關(guān)係。 、對(duì)於自我存在有意義的範(fàn)圍。 、個(gè)體與群體的關(guān)係，會(huì)

38、影響到社會(huì)中各種人 際關(guān)係的建構(gòu)與運(yùn)作，也必然會(huì)形塑社會(huì)組 成份子的性格。因此，個(gè)體與群體的關(guān)係， 與社會(huì)的價(jià)值體系，必然是息息相關(guān)的。 、西方人：個(gè)人的存在可以跟群體分開來 個(gè)體的意義是自己定義的,、中華文化是倫理型文化 、中國(guó)人：個(gè)體是無法與群體分開的。在傳統(tǒng) 的儒家思想中，從

39、來不存在獨(dú)立於他人的 「人」的概念，亦即個(gè)人從來都不是一個(gè)孤 立的、獨(dú)立的實(shí)體，而是被界定為社會(huì)的、 互動(dòng)的存在。也就是說，個(gè)體的意義，必然 是透過群體來定義的。 、二分法：個(gè)人 ~ 集體 我 ~ 人,二分分在那裡 ?,Helmreich 、問卷：飛航管理態(tài)度問卷

40、 Flight Management Attitudes Questionnaire，F(xiàn)MAQ) 、目的為發(fā)掘飛行員對(duì)命令、溝通、壓力、角 色扮演、操控自動(dòng)化、組織氣候及工作價(jià)值 的態(tài)度。 、在 1993 到 1997 四年之間，發(fā)放全球 23 個(gè)國(guó) 家、36

41、 家民用航空公司、共 15,454 位男性飛 行員。,、發(fā)現(xiàn)來自不同國(guó)家的飛行員，在國(guó)家文化的 層級(jí)上，態(tài)度差異最大的，有以下三項(xiàng)： 第一項(xiàng)：對(duì)發(fā)號(hào)施令角色之扮演及其互動(dòng) 第二項(xiàng)：對(duì)命令、規(guī)則與程序的態(tài)度 第三項(xiàng)：對(duì)自動(dòng)化偏愛及信賴的程度,第一項(xiàng)：對(duì)發(fā)號(hào)施令角色之扮演及其互動(dòng) Helmrei

42、ch 依據(jù) Hofstede 的權(quán)力距離的概念， 設(shè)計(jì)了8 道問題，是用來描述駕駛艙內(nèi)，正機(jī) 師如何扮演發(fā)號(hào)施令的角色，以及與副機(jī)師之 間，該如何的互動(dòng)。期望能量測(cè)駕駛艙內(nèi)，正 機(jī)師與副機(jī)師之間的權(quán)力距離。,、飛機(jī)在緊急情況時(shí)，正機(jī)師應(yīng)該接管、操控飛機(jī)。 、副師機(jī)永遠(yuǎn)不應(yīng)該發(fā)號(hào)施令。 、飛行任務(wù)的完成，主要是依賴正機(jī)師的熟練技術(shù)。 、在緊急情況時(shí)，

43、副師機(jī)完全依賴正機(jī)師所下的命 令。 、正機(jī)師的決定組員不應(yīng)該質(zhì)疑。 、正機(jī)師不需要鼓勵(lì)組員提問。 、鼓勵(lì)組員提出建議的正機(jī)師，是個(gè)柔弱的領(lǐng)導(dǎo)者。 、屬下害怕提出反對(duì)意見。,一,二,三,Helmreich .vs. Hofstede 相關(guān)性 權(quán)力距離 個(gè)人主義 第一項(xiàng)：對(duì)發(fā)號(hào)施令

44、 角色之扮演及其互動(dòng) 0.79 0.86 第二項(xiàng)：對(duì)命令、規(guī) 則與程序的態(tài)度 0.67 0.88 第三項(xiàng)：對(duì)自動(dòng)化偏 愛及信賴的程度 0.74 0.74,威權(quán)文化 第 1 項(xiàng)：對(duì)發(fā)號(hào)施令角色

45、之扮演及其互動(dòng) 對(duì)個(gè)人權(quán)威的服從 第 2 項(xiàng)：對(duì)命令、規(guī)則與程序的態(tài)度 對(duì)律法權(quán)威的服從 第 3 項(xiàng)：對(duì)自動(dòng)化偏愛及信賴的程度 對(duì)科技權(quán)威的服從,,,,我國(guó)傳統(tǒng)威權(quán)文化 名古屋事件 、副

46、機(jī)師為什麼就是不說，他不知道該如何解 除重飛指令呢？ (怕被懲罰？) 、副機(jī)師嘗試多次未成功之後，正機(jī)師仍然重 複同樣的操作呢？ (維持顏面？) 有多少比例可以用權(quán)力距離來解釋？,大園事件 、副機(jī)師為何對(duì)正機(jī)師言聽計(jì)從、毫不質(zhì)疑呢？ (長(zhǎng)官英明？) 、副機(jī)師從不對(duì)他的行為提出意見、或甚至質(zhì) 疑呢? (秋後算帳？)