顱內(nèi)壓增高癥

1、1,顱內(nèi)壓增高癥,主講：李榮杰,,,12:13:34Tuesday, March 19, 2024,外科學(xué)教學(xué)課件,2,12:13:34Tuesday, March 19, 2024,外科學(xué)教學(xué)課件,3,顱內(nèi)壓增高癥,顱內(nèi)壓增高 是 神經(jīng)外科 常見的臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有的征象。由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0Kpa（200mmH2O）以上，從而引起的相應(yīng)的綜合

2、征，稱為顱內(nèi)壓增高。 生理狀態(tài)下成人的正常顱內(nèi)壓為0.7~2.0Kpa（70~200mmH2O）.,12:13:34Tuesday, March 19, 2024,外科學(xué)教學(xué)課件,4,病因和分類,病因顱內(nèi)占位性病變腦脊液循環(huán)障礙腦體積增加腦血流量增加顱腔容積變小,分類病因彌漫性局灶性病變發(fā)展急性亞急性慢性,,12:13:34Tuesday, March 19, 2024,外科學(xué)教學(xué)課件,5,臨床表現(xiàn)與診斷,顱

3、內(nèi)壓增高臨床主要表現(xiàn)為“顱內(nèi)壓增高三主征”頭痛、嘔吐和眼底視乳頭水腫三大病征，持續(xù)嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高可導(dǎo)致腦疝發(fā)生，故本癥是病人死亡的主要原因之一。,12:13:34Tuesday, March 19, 2024,外科學(xué)教學(xué)課件,6,臨床表現(xiàn),顱內(nèi)壓增高的主要癥狀有： 頭痛 顱內(nèi)壓增高的最常見的癥狀。程度因人而異，一般均以早晨及夜間較明顯，部位在前額及雙顳部。頭痛程度隨顱內(nèi)壓增高呈進(jìn)行性加重，用力、咳嗽、低頭等動(dòng)作?？杉觿☆^痛發(fā)生。

4、嘔吐 常出現(xiàn)于頭痛劇烈時(shí)，可伴有惡心，嘔吐呈噴射性，多數(shù)情況下與進(jìn)食無關(guān)，但嘔吐多發(fā)生于進(jìn)食后，故常因病人懼怕嘔吐而拒食。視神經(jīng)乳頭水腫 是顱內(nèi)壓增高最客觀的重要體征。主要表現(xiàn)為視乳頭充血水腫，邊界模糊，中央凹變淺或消失，靜脈怒張、迂曲，搏動(dòng)消失，嚴(yán)重時(shí)眼底可出現(xiàn)大片狀或火焰狀出血。,,外科學(xué)教學(xué)課件,7,以上是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高“三主征”。但在顱內(nèi)壓增高的病例中這三主征出現(xiàn)的時(shí)間并不一致，有時(shí)只有其中1-

5、2項(xiàng)，不一定三者都出現(xiàn)。,庫(kù)欣（Cushing ）反應(yīng)兩慢（R、P）一高（BP），呼吸、脈搏減慢，血壓增高。另外，顱內(nèi)壓增高還可出現(xiàn)許多其它的癥狀，如雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹，復(fù)視，陣發(fā)性黑朦，頭暈，猝倒，意識(shí)障礙，血壓升高，脈搏徐緩，頭皮靜脈怒張等癥狀。并發(fā)腦疝,12:13:34Tuesday, March 19, 2024,外科學(xué)教學(xué)課件,8,診斷,通過病史及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，結(jié)合三主征，以及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，一般均能確診。目前最有效、

6、最快的檢查方法是CT與MRI，對(duì)判斷顱內(nèi)壓增高的原因有時(shí)能起到?jīng)Q定性的作用。CT圖像,,,12:13:34Tuesday, March 19, 2024,外科學(xué)教學(xué)課件,9,診斷,對(duì)于兒童特別是嬰幼兒，如果出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，應(yīng)高度警惕是否有顱內(nèi)壓增高；成年人的劇烈頭痛、癲癇發(fā)作、進(jìn)行性肢體癱瘓、視力減退等癥狀的出現(xiàn)，都應(yīng)考慮到有顱內(nèi)占位性病變的可能。 腰椎穿刺：目的是了解顱內(nèi)壓力和CSF檢查，幫助診斷，但因腰椎穿刺很容易誘發(fā)腦疝的

7、發(fā)生，故臨床目前很少采用，只有在疑有顱內(nèi)炎癥或蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人選用。,,12:13:34Tuesday, March 19, 2024,外科學(xué)教學(xué)課件,10,治療原則,一.病因治療根本治療是處理顱內(nèi)壓增高最理想的方法。如及時(shí)切除顱內(nèi)腫瘤，清除顱內(nèi)血腫，摘除腦膿腫等；對(duì)于梗阻性或交通性腦積水可采用CSF分流手術(shù)解除顱內(nèi)高壓。二.降顱壓治療基本治療快速、有效脫水首選20%甘露醇利尿劑冬眠藥物冬眠→人工冬眠/物理

8、降溫激素大劑量短期使用DXM氧療吸O2；高壓O2,,12:13:34Tuesday, March 19, 2024,外科學(xué)教學(xué)課件,11,治療原則,對(duì)病因不明或一時(shí)難以確診的病人可采用下列方法治療：應(yīng)用脫水劑和利尿劑以降低腦水腫過度喚氣提高體內(nèi)氧分壓，排除CO2，使腦血管收縮減少腦血流量激素治療，改善毛細(xì)血管通透性和提高機(jī)體的耐受能力，減輕腦水腫冬眠低溫治療，降低腦代謝率及耗氧量，減輕腦水腫的發(fā)生與發(fā)展 腦室穿刺外

9、引流，顳肌下減壓術(shù)，內(nèi)減壓術(shù)等適用于在短期內(nèi)不能確診或病因處理，為爭(zhēng)取時(shí)間，采用上述方法，暫時(shí)緩解病情,,12:13:34Tuesday, March 19, 2024,外科學(xué)教學(xué)課件,12,腦疝,任何顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高時(shí)，均可推壓腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，其中某一部被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，壓迫腦干產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征，稱為腦疝。,,,12:13:34Tuesday, March 19, 2024,外科學(xué)教學(xué)課件,13

10、,腦疝的類型,臨床最常見的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。幕上的腦組織（顳葉的海馬回、鉤回）通過小腦幕切跡被擠向幕下，稱為小腦幕切跡疝或顳葉鉤回疝。 幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。一側(cè)大腦半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)大腦半球，稱為大腦鐮下疝或扣帶回疝。,,12:13:34Tuesday, March 19, 2024,外科學(xué)教學(xué)課件,14,腦疝的臨床表現(xiàn),1.小腦幕切跡疝（顳葉鉤

11、回疝） （1）顱內(nèi)壓增高的癥狀，表現(xiàn)為劇烈頭痛及頻繁嘔吐，其程度較在腦疝前更加劇烈，并有煩躁不安。 （2）意識(shí)改變：由于疝入 腦組織壓迫中腦，阻斷了腦干內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷，對(duì)外界的刺激反應(yīng)遲鈍或消失。（3）瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔不等大，開始時(shí)患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受刺激表現(xiàn)為患側(cè)瞳孔縮小，光反應(yīng)消失；繼而動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為患側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，伴上瞼下垂；晚期腦疝時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，眼球固定。,

12、,12:13:34Tuesday, March 19, 2024,外科學(xué)教學(xué)課件,15,腦疝的臨床表現(xiàn),1.小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）（4）運(yùn)動(dòng)障礙：由于疝入腦組織壓迫患側(cè)大腦腳，導(dǎo)致錐體束受損，出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，最后因病情不斷發(fā)展，導(dǎo)致雙側(cè)肢體癱瘓，呈去大腦強(qiáng)直狀態(tài)，是腦干嚴(yán)重?fù)p害的特征性表現(xiàn)。（5）生命體征紊亂：開始表現(xiàn)為血壓升高、呼吸慢而深，脈搏慢而有力，體溫升高。隨著腦疝的發(fā)展，繼而出現(xiàn)血壓下降，呼吸快而淺，脈

13、搏細(xì)數(shù)，體溫下降，最后因呼吸停止、心臟停搏而死亡。,,12:13:34Tuesday, March 19, 2024,外科學(xué)教學(xué)課件,16,腦疝的臨床表現(xiàn),2.枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）由于顱后窩容積小，對(duì)顱內(nèi)高壓的代償能力較差，病情進(jìn)展快，病人常表現(xiàn)劇烈頭痛，反復(fù)嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位，瞳孔早期無改變，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚，個(gè)別病人甚至到臨終前仍呼之能應(yīng)。3.大腦鐮下疝（扣帶回疝）相應(yīng)腦功能區(qū)域受壓的表現(xiàn),,12:13:34T

14、uesday, March 19, 2024,外科學(xué)教學(xué)課件,17,腦疝的處理,腦疝的搶救要求能早期發(fā)現(xiàn)，爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行有效的搶救，解除顱內(nèi)高壓，緩解腦疝。（1）快速靜脈輸入脫水劑、利尿劑，降低顱內(nèi)壓。 （2）給氧，保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管或氣管切開。需手術(shù)的病人應(yīng)盡快作術(shù)前準(zhǔn)備，如剃頭，上導(dǎo)尿管，配血型，通知家屬簽字及通知手術(shù)室接病人。手術(shù)方法有許多，可根據(jù)病情需要，采用不同的手術(shù)方式如顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)，顱內(nèi)血腫清除術(shù)，C

15、SF外引流術(shù)、或內(nèi)引流術(shù)，顳肌下減壓術(shù)，去骨瓣減壓術(shù)，內(nèi)減壓術(shù)等。,顱 腦 損 傷,顱腦損傷可分為頭皮損傷、顱腦損傷與腦損傷，三者可以單獨(dú)發(fā)生，但須警惕其合并存在，起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果,12:13:34Tuesday, March 19, 2024,外科學(xué)教學(xué)課件,19,硬膜外血腫,,12:13:34Tuesday, March 19, 2024,外科學(xué)教學(xué)課件,20,腦水腫,,12:13:34Tuesd

16、ay, March 19, 2024,外科學(xué)教學(xué)課件,21,腦室積水,12:13:34Tuesday, March 19, 2024,外科學(xué)教學(xué)課件,22,腦室積水,12:13:34Tuesday, March 19, 2024,外科學(xué)教學(xué)課件,23,腦軟化灶,12:13:34Tuesday, March 19, 2024,外科學(xué)教學(xué)課件,24,腦軟化灶,12:13:34Tuesday, March 19, 2024,外科學(xué)教學(xué)

17、課件,25,腦內(nèi)占位病變,12:13:34Tuesday, March 19, 2024,外科學(xué)教學(xué)課件,26,腦出血軟化灶,外科學(xué)教學(xué)課件,27,顱腔結(jié)構(gòu)圖,,顱腦損傷的分類,顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。三者可單獨(dú)發(fā)生，也可合并存在，中心問題是腦損傷。因此既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點(diǎn)、受傷機(jī)理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。 顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復(fù)合存在，稱為多發(fā)傷。,按解剖部位和

18、層次分類：頭皮、顱骨、腦 損傷(2) 按是否與外界相通分類：閉合性和開放性(3) 按損傷的先后因果分類：原發(fā)性（腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷、彌漫性軸索損傷）和繼發(fā)性（血腫、水腫）(4) 按累及范圍分類：局灶性-腦挫傷、垂體柄損傷、顱神經(jīng)損傷等；彌漫性-彌漫性軸索損傷、彌漫性腦腫脹,(5) 按傷情輕重分類（國(guó)內(nèi)修訂） 輕型：（指單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折） 1）昏迷0-30分鐘； 2）僅有輕度頭昏、

19、頭痛等自覺癥狀； 3）神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變。 中型：（輕度腦挫裂傷、有或無顱骨骨折及 SAH，無腦受壓） 1）昏迷在12小時(shí)以內(nèi)；,,2）有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征； 3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。 重型：（指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦 干損傷或顱內(nèi)血腫） 1）昏迷，昏迷在12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷； 2）有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征； 3

20、）體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。,,特重型：（指重型中更急更重者） 1）腦原發(fā)傷重，傷后2h內(nèi)深昏迷，有去大腦強(qiáng)直； 2）已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。,(6) 按昏迷程度分類：Glasgow 昏迷計(jì)分法 輕型：13-15分，傷后昏迷在30分鐘內(nèi)； 中型：9-12分，傷后昏迷在30分鐘至6小時(shí)； 重型：5-8分，傷后昏迷在6小時(shí)以上，或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡

21、化再次昏迷6小時(shí)以上者； 特重型：3-5分，深昏迷，雙瞳散大，去大腦強(qiáng)直，呼吸停止。,Glasgow 昏迷計(jì)分法,第一節(jié) 頭皮損傷(Scalp Injury),頭皮解剖圖示,表皮層 皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層 骨膜層,,,,,,①表皮層(epidermis and dermis)：毛發(fā)，皮脂腺，損傷后易污染。② 皮下結(jié)締組織層(subcutaneous tissue)：致密，血管豐富，傷后出血多。③

22、帽狀腱膜層(Galea aponeurotica)：張力較大，覆蓋全頭，傷后切口哆開。④ 帽狀腱膜下層(Underlying areolar tissue)：疏松，易剝離，為潛在的腔隙，有導(dǎo)血管與顱內(nèi)交通。⑤ 骨膜層(Skull periosteum)：較致密，可與顱骨分離，但在骨縫處緊密連接。,分類,頭皮血腫　　　　　　　　　頭皮裂傷頭皮撕脫傷,一、頭皮血腫 (scalp hematoma),頭皮血腫多因鈍器傷所致，

23、按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。,血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴(kuò)散，體積小，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯 。,皮下血腫(Subcutaneous hematoma),皮下血腫示意圖,帽狀腱膜下血腫(Underlying areolar hematoma),多由小動(dòng)脈或頭皮導(dǎo)血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴(kuò)散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯。,骨膜下血腫(S

24、ubperiosteal hematoma),多因受傷時(shí)顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。,頭皮血腫的臨床特點(diǎn),頭皮血腫的處理,① 小的血腫不需特殊處理 ；② 較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎， 后期（3天后）可穿刺抽出積血 ；③ 頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開排膿 ；④ 兒童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血容量不足時(shí)，應(yīng)輸血治療。,二、頭皮裂傷 (s

25、calp laceration),多由銳器所傷，按裂傷形態(tài)可分為： 單純頭皮裂傷 復(fù)雜頭皮裂傷 頭皮撕裂傷,頭皮裂傷的處理,① 盡快止血，加壓包扎傷口； ② 爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，可延24小時(shí)內(nèi)縫合； ③ 對(duì)有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，感染嚴(yán)重者分期縫合； ④ 抗感染和注射TAT。,三、頭皮撕脫傷 （scalp avulsion）,頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷 ，撕脫范圍較大，嚴(yán)重時(shí)可撕脫整

26、個(gè)頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷 。,頭皮撕脫傷的處理,處理原則：　　①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；②爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；③抗感染和注射TAT。手術(shù)方法： 　?、兕^皮瓣復(fù)位再植；②清創(chuàng)后自體植皮；③晚期創(chuàng)面植皮，指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者。,第二節(jié)　顱 骨 損 傷　　 (skull injury),顱骨骨折（Skull Fracture）,顱骨骨折是指顱受暴力作用所

27、致顱骨結(jié)構(gòu)改變。　 顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴(yán)重的腦損傷；沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴(yán)重的腦損傷。,顱骨骨折圖示,顱骨骨折的分類,① 按部位分：顱蓋骨折(fracture of skull vault )與顱底骨折(fracture of skull base)； ② 按形態(tài)分：線型骨折(linear fracture )與凹陷性骨折(depressed fracture)； ③ 按骨折與外界是否相通分：開放性骨折(open

28、fracture )與閉合性骨折(closed fracture)。,顱骨骨折分類（圖示）,顱蓋骨折,大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片或CT確診。,線形骨折,顱蓋線形骨折一般不需特殊處理，但警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。 臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫； 枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對(duì)沖性腦挫傷； 氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。,凹陷性骨折,粉碎性凹陷骨折： 多發(fā)于

29、成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。乒乓球樣骨折： 一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。,凹陷性骨折機(jī)理（圖示）,凹陷性骨折圖示,凹陷性骨折診斷,（1）X線切線位片，了解凹陷深度。（2）CT顯示骨折情況，有無腦損傷。,凹陷骨折的手術(shù)指征,（1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內(nèi)壓增高，CT示中線移位明顯有腦疝可能者； （2）引起腦功能障礙→偏癱、癲癇、失語(yǔ)等； （3）凹

30、陷性深度成人＞1cm，兒童＞0.5cm； （4）開放性骨折； （5）靜脈竇處骨折，手術(shù)應(yīng)慎重，導(dǎo)致靜脈回流受阻引起顱內(nèi)高壓者，仍應(yīng)手術(shù)治療。,凹陷性骨折手術(shù)示意圖,凹陷性骨折手術(shù)示意圖,顱底骨折,顱底線型骨折多為顱 蓋骨折延伸到顱底。 根據(jù)發(fā)生部位分： 顱前窩骨折 顱中窩骨折 顱后窩骨折,,顱底骨折三大臨床表現(xiàn)： ①腦脊液漏 ②遲發(fā)性的局部瘀血 ③相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥

31、狀,顱底骨折的臨床表現(xiàn),顱前窩骨折(fracture of anterior fossa),常累及眶頂及篩骨; 常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣； 球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）； 損傷嗅、視神經(jīng) 。,顱中窩骨折(fracture of middle fossa),骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時(shí)，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）； 骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時(shí)，有腦脊液耳漏，鼓膜完

32、整時(shí)經(jīng)耳咽管鼻腔流出； 面聽神經(jīng)（Ⅲ-Ⅷ顱神經(jīng)）易受損； 頸內(nèi)動(dòng)脈海錦竇漏； 骨折波及破裂孔時(shí)常導(dǎo)致致命性的大出血。,顱后窩骨折(fracture of posterior fossa),顱底骨折的診斷,主要依靠臨床癥狀——腦脊液漏診斷。 CT掃描可確診。 顱底骨折X線拍片時(shí)只有三分之一顱底骨折成陽(yáng)性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。,顱底骨折的處理,絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有

33、無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷。,顱底骨折的處理,治療： ① 早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染； ② 體位：半臥位，頭偏向患側(cè)； ③ 禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻； ④ 禁止腰穿。,顱底骨折的手術(shù)指征,視神經(jīng)管骨折視力減退，疑為骨折片、血腫壓迫視神經(jīng)，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)管探查減壓； 腦脊液漏＞1月未停止者，可考慮手術(shù)修補(bǔ)漏口。,第三節(jié) 腦 損 傷

34、 Brain Injury,閉合性顱腦損傷的機(jī)制,（一）接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊，凹陷性骨折或顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，導(dǎo)致局部的腦損傷。 （二）慣性力：來源于瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動(dòng)，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。,顱腦損傷的分類,腦震蕩（Brain Concussion）,意識(shí)障礙的原因：外力作用于頭部的瞬間，顱內(nèi)壓急劇升高，腦干扭曲或拉長(zhǎng)，網(wǎng)狀

35、結(jié)構(gòu)受損。 以前認(rèn)為其只有功能改變而無結(jié)構(gòu)變化，現(xiàn)在已完全否認(rèn)。其結(jié)構(gòu)改變是多方面的：神經(jīng)細(xì)胞、軸突等，有人將其歸于最輕型的彌漫性軸突損傷。 表現(xiàn)為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變。,臨床表現(xiàn)： （1）短暫的意識(shí)障礙（＜30分鐘）； （2）逆行性健忘； （3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽(yáng)性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常。治療：一般無需特殊治療，（1）臥床休息，注意病情觀察；（2）對(duì)癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等。,臨床表現(xiàn)

36、和治療,腦挫裂傷(brain contusions and lacerations),病理： 主要是大腦皮質(zhì)的損傷，好發(fā)于額顳極及其底面，傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇；與腦膜粘連形成腦積水；廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮。,臨床表現(xiàn),（1）意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識(shí)障礙的程度與時(shí)間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。輕者可無原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以>30分鐘為參考時(shí)限。 （2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定

37、，有偏癱、肢體抽搐、失語(yǔ)等。 （3）頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，要注意排除血腫。 （4）生命體征：多有明顯改變； （5）顱內(nèi)高壓引起腦疝。 （6）腦膜刺激征：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。 CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。,治療,(1)非手術(shù)治療： 一般處理---觀察，對(duì)癥，呼吸道，體位，血?dú)?，電解質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)；亞低溫冬眠---高熱、

38、躁動(dòng)、抽搐者宜行；降顱內(nèi)壓；神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)。(2)手術(shù)治療： 大多不需手術(shù)，有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓高、伴血腫者應(yīng)及時(shí)手術(shù)-內(nèi)、外減壓術(shù)。,原發(fā)性腦干傷(primary brain-stem injury),臨床特征：受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為： （1）意識(shí)障礙：受傷當(dāng)時(shí)立即昏迷，昏迷程度深、時(shí)間長(zhǎng); （2）瞳孔: 大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視; （3）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對(duì)側(cè)肢體癱，根據(jù)損

39、傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別; （4）病理反射陽(yáng)性: 肌張力增高，去大腦強(qiáng)直等, （5）生命體征嚴(yán)重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)紊亂。,治療和預(yù)后,治療: 急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸循環(huán)紊亂，盡可能維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的平衡；恢復(fù)期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。 預(yù)后: 部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。,顱內(nèi)血腫（Intrac

40、ranial Hematoma）,發(fā)生率：顱內(nèi)血腫占閉合性顱腦損傷的10%，重型顱腦損傷的50%。分類： (1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫； (2)按時(shí)間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（4-21天）；慢性血腫（22天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。急性血腫幕上20ml，幕下10ml即可引起顱內(nèi)壓增高。,硬腦膜外血腫 (Epidural Hematom

41、a),發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%。 出血來源：腦膜中動(dòng)脈；腦膜前動(dòng)脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。出血來源以腦膜中動(dòng)脈最常見。,臨床表現(xiàn)與診斷,1. 外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中動(dòng)脈溝或靜脈竇。 2. 意識(shí)障礙：典型意識(shí)障礙類型有中間清醒期(lucid interval)。 3. 瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)瞳孔隨之散大。 4. 錐體束征：血

42、腫對(duì)側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽(yáng)性。 5. 顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、燥動(dòng)等。 6. 生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。,CT表現(xiàn)和治療,CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。治療：以直接手術(shù)清除血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重。,硬膜下血腫（Subdural Hematoma）,發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。 出血來源：分兩型，復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的

43、皮層靜脈出血，單純血腫少見，為橋靜脈損傷所致。,臨床表現(xiàn),常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有： ① 意識(shí)障礙進(jìn)行性加深； ② 顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識(shí)改變、腦疝體征； ③ 局灶性體征-根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等； ④ CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。,CT表現(xiàn)和治療,CT表現(xiàn): 示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影治療：

44、 手術(shù)-開顱血腫清除、內(nèi)外減壓； 非手術(shù)治療-病情穩(wěn)定、出血量少者。,慢性硬腦膜下血腫(Chronic Subdural Hematoma),形成機(jī)理: 好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無外傷史。 新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔，血腫腔凝血機(jī)能減弱，包膜新生毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴(kuò)大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。,臨床表現(xiàn)與診斷,（1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。 （2）血腫壓迫所

45、致的局灶癥狀和體征。 （3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認(rèn)為"老年?duì)顟B(tài)"）,CT表現(xiàn)和治療,CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。治療——首選方法為鉆孔沖洗引流術(shù)。,腦內(nèi)血腫（Intracerebral Hematoma）,多伴有腦挫裂傷，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性意識(shí)障礙加重為主，CT示腦挫裂傷附近或腦深部圓形的或不規(guī)則高密度影。 發(fā)生率： 約占顱內(nèi)血腫的10%；

46、 出血與血腫的界定：直徑>3cm，腦干出血直徑在>1.5cm為血腫。,形成機(jī)理,外傷→局部腦組織和血管破裂→斑點(diǎn)樣出血→血漿漏出和局部缺血→循環(huán)改變，腦水腫→出血和水腫→占位效應(yīng)→靜脈淤血和血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失→進(jìn)一步水腫和出血→進(jìn)一步機(jī)械性組織破裂→血壓、PaO2、PaCO2和局部組織代謝及兒茶芬胺改變→血腫形成和增大。,特殊部位的血腫（Hematoma in unusual locations）,創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血(

47、traumatic intraventricular hemorrhage)(2) 多發(fā)性血腫(Multiple intracranial hematomas) (3) 后顱窩血腫(hematoma of posterior fossa) (4) 遲發(fā)性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫(delayed traumatic intracranial hematoma),創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血,CT示 腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴(kuò)大。 治療 量大時(shí)可行腦室

48、穿刺引流。,多發(fā)性血腫,同部位不同類型； 不同部位同一類型； 不同部位不同類型。 病情較單發(fā)血腫更重更復(fù)雜。,后顱窩血腫,包括 硬膜外、硬膜下和小腦內(nèi)，枕部直接暴力所致。 病情兇險(xiǎn)，需及時(shí)診斷及時(shí)處理。,開放性顱腦損傷,頭皮、顱骨、硬膜均有破口，腦組織與外界相通。 清創(chuàng)、修補(bǔ)硬膜使之成為閉合性顱腦損傷，臨床表現(xiàn)診斷治療與閉合性顱腦損傷相仿。,顱腦損傷

49、的處理原則,（三）腦損傷的分級(jí),1. 按傷情分級(jí)： （1）輕型（Ⅰ級(jí)）單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷＜30分鐘； GCS 13—15分。 （2）中型（Ⅱ級(jí)）輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓，昏迷＜6小時(shí)，有輕度的生命體征改變； GCS 8—12分。 （3）重型（Ⅲ級(jí)）廣泛性顱骨骨折，廣泛性腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷＞12小時(shí)，有明顯的陽(yáng)性體征； GCS 3—7分。,顱腦損傷

50、診治要點(diǎn),(1) 明確有無頭部損傷：有意識(shí)障礙又有頭皮傷者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。 (2) 明確腦損傷有多重：通過意識(shí)水平和局灶體征的檢查可以判斷。對(duì)單側(cè)瞳孔散大者要注意鑒別：腦疝、原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷還是視神經(jīng)損傷。 (3) 病人傷情變化情況：及時(shí)進(jìn)行意識(shí)狀況評(píng)價(jià)是極其重要的。 (4) 有無其它嚴(yán)重的多處傷：胸腹腔臟器損傷或內(nèi)出血，脊柱、骨盆、肢體的骨折等。,（五）昏迷病人護(hù)理與治療,1.保持呼吸道通暢最為重要。

51、 2. 頭位與體位：頭高15°，定時(shí)翻身。 3. 營(yíng)養(yǎng)：早期腸外營(yíng)養(yǎng)，腸功能恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 4. 尿潴留保留導(dǎo)尿。 5. 促蘇醒治療。,昏迷病人的處理七點(diǎn)注意事項(xiàng),(A) 保持呼吸道通暢(Airway)：吸盡痰、血塊、嘔吐物、異物，及時(shí)氣管插管。 (B) 保證充足通氣(Breathing)：維持血?dú)庠谡７秶?，必要時(shí)行過度通氣。 (C) 維持循環(huán)穩(wěn)定(Circulatory co

52、ndition)：頭損傷本身很少引起低血壓，一旦發(fā)生要及時(shí)檢查其它部位，及時(shí)糾正。 (D) 迅速作出診斷(Diagnosis)：根據(jù)受傷機(jī)制、著力點(diǎn)、臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查，作出初步診斷。 (E) 需要時(shí)進(jìn)行外科干預(yù)(Evacuation)：有血腫及時(shí)清除血腫，有其它手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)迅速干預(yù)，腦積水及時(shí)引流。 (F) 保持水電平衡(Fluid)：強(qiáng)調(diào)需要多少補(bǔ)充多少。 (G) 醫(yī)療文件的書寫和其它必需的輔助

53、檢查 （Graph）：客觀的記錄和其它檢查。,顱腦損傷的處理原則,（一）病情觀察 注意意識(shí)、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀察。（傳統(tǒng)意識(shí)狀態(tài)分為意識(shí)清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個(gè)級(jí)別。Glasgow昏迷評(píng)分法簡(jiǎn)單易行，以睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面評(píng)分，三者積分表示意識(shí)障礙的程度，最高分為15分，表示意識(shí)清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。）,（二）特殊監(jiān)測(cè),1. CT檢查：動(dòng)態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，觀察血腫的變化，

54、有助于及時(shí)制定診治方案，判斷療效。2. 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)： 顱內(nèi)壓＜2.7kPa（270mmH2O）一般無需手術(shù)， 顱內(nèi)壓＞5.3kPa（530mmH2O）提示預(yù)后極差。3. 誘發(fā)電位,（四）急診室處理要求,1. 輕型（Ⅰ級(jí)）留院動(dòng)態(tài)觀察病情。 2. 中型（Ⅱ級(jí)）住院治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)做好隨時(shí)手術(shù)準(zhǔn)備。 3. 重型（Ⅲ級(jí)）住院或重癥監(jiān)護(hù)，對(duì)癥治療，有手術(shù)指征盡早手術(shù)。,（六）腦水腫治療,脫水：脫

55、水治療中甘露醇與速尿同用效果較好，但必須保持血容量正常，過多應(yīng)用甘露醇易致急性腎功能不全。 2. 激素治療：采用30 ml/kg甲基潑尼松龍的沖擊治療方案，無論在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還是臨床研究中，均被證實(shí)對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)有明顯效果。對(duì)原發(fā)性腦干損傷早期應(yīng)用大劑量甲基潑尼松龍確有腦保護(hù)作用，可有效降低病死率和致殘率,（七）手術(shù)治療,顱腦損傷并發(fā)急性腦疝者、開放性顱腦損傷需急診手術(shù)。 顱內(nèi)血腫有以下情況考慮手術(shù)治療： （1）意識(shí)障礙加