覃鐵和膿毒性休克診療進(jìn)展

1、2024/3/19,1,Septic Shock,覃鐵和廣東省人民醫(yī)院,2024/3/19,2,概述,,2024/3/19,3,1. Nguyen HB, Rivers EP, Abrahamian FM, et al. Severe sepsis and septic shock: review of the literature and emergency department management guidelines. Ann

2、 Emerg Med 2006; 48(1):28-54. 2. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, et al. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003; 348(16):1546-1554.,病原菌的變遷,2024/3/19,4,1991年8月美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACC

3、P）與美國危重病醫(yī)學(xué)會（SCCM）在芝加哥召開聯(lián)席會議，共同商討并制定SIRS、sepsis、septic shock及MODS等相關(guān)術(shù)語的概念及標(biāo)準(zhǔn)2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference（PIRO）2002年10月在西班牙巴塞羅那ESICM第15屆國際會議上由SCCM、ESICM和ISF共同發(fā)起拯救sepsis的全球創(chuàng)議——拯

4、救sepsis運動（surviving sepsis campaign，SSC）2004年3月Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock在《Critical care medicine》及《Intensive care medicine》上共同發(fā)表Surviving Sepsis Campaign: Int

5、ernational guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008Sepsis definitions rivisited:the 2011 draft version from the Merinoff Symposium and ISF2012世界膿毒癥宣言Surviving Sepsis Campaign: International

6、guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012......,SEPSIS簡史,SIRS、Sepsis、Septic Shock及MODS概念及標(biāo)準(zhǔn)制定（ 1991，ACCP/SCCM ）International Sepsis Definitions Conference（ 2001，SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS ）Surv

7、iving Sepsis Campaign（ SSC ）（ 2002 ，SCCM/ESICM/ISF ）2012世界膿毒癥宣言發(fā)表International guidelines for management of severe sepsis and septic shock（SSC , 2004、2008、2012）......,2024/3/19,5,Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, e

8、t al. Crit Care Med 2013; 41(2): 580–637),,Sepsis的診斷,2024/3/19,6,Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Crit Care Med 2013; 41(2): 580–637),Severe Sepsis,2024/3/19,7,,休克的病理生理概要,2024/3/19,8,微循環(huán)淤血,休克的病理生理概要,2024/3/19

9、,9,感染性休克的臨床表現(xiàn),盧光宇等. 感染性休克的臨床類型和特點. 實用外科雜志 1988; 8(7):339-340.,2024/3/19,10,血源性感染性休克的病原菌與預(yù)后,Labelle A, et al. . Crit Care Med 2012; 40(7):2016-2021.,2024/3/19,11,感染性休克院內(nèi)死亡的風(fēng)險因素,院內(nèi)死亡率獨立性預(yù)測因子的邏輯回歸分析,Labelle A, Juang P, Reic

10、hley R, et al. The determinants of hospital mortality among patients with septic shock receiving appropriate initial antibiotic treatment*. Crit Care Med 2012; 40(7):2016-2021.,一項回顧性隊列研究納入436例2002年至2007年血培養(yǎng)陽性感染性休克患者，旨在明確

11、經(jīng)過初始抗菌治療的感染性休克患者發(fā)生院內(nèi)死亡的決定因素,2024/3/19,12,指南的啟示,2024/3/19,13,Surviving Sepsis Campaign Guideline,早期復(fù)蘇診斷抗生素治療感染源控制液體治療升壓藥物強心藥物激素血液制品,ARDS機械通氣鎮(zhèn)靜血糖控制腎臟替代碳酸氫鈉DVT預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防SDD,2024/3/19,14,GRADE系統(tǒng),證據(jù)的質(zhì)量A：RCTB：降

12、級的RCT、加級的觀察性研究C：完成良好的觀察性研究D：病例總結(jié)或?qū)＜乙庖娊ㄗh的力度Strong（1級）：肯定Weak （2級）：不甚肯定,2024/3/19,15,膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓持續(xù)過低，血乳酸≥4mmol/L，低血壓出現(xiàn)后盡快轉(zhuǎn)入ICU病房接受治療 復(fù)蘇的最初6小時目標(biāo) a)中心靜脈壓（CVP）：8-12 mmHg b)平均動脈壓（MAP）≥65mmHg c)尿量≥0.5ml/kg/h

13、 d)中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度 ≥70%或混合動靜脈血氧飽和度 ≥65% （1C） e)CVP已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)，但是ScvO2仍舊不能達(dá)70%或者SvO2 仍不能達(dá)到65%，那么輸注濃縮紅細(xì)胞懸液Hct≥30% 和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為20μg/kg.min）以達(dá)此目標(biāo)（2C）,推薦對Sepsis誘導(dǎo)的休克進(jìn)行程序化復(fù)蘇（即開始EGDT），休克定義為組織低灌注（即經(jīng)初始液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，或乳酸濃度

14、≥4mmol/L）。一旦發(fā)現(xiàn)存在低灌注，應(yīng)盡快啟動初始復(fù)蘇流程，不應(yīng)延遲到入住ICU才啟動。提議對存在乳酸水平升高為標(biāo)志的組織低灌注者，復(fù)蘇目標(biāo)為盡快達(dá)到乳酸正常（Grade 2C），即強調(diào)乳酸清除率的重要性。提議6h復(fù)蘇時，若ScvO2 ＜70%(或ScvO2＜ 65%)，分別持續(xù)液體復(fù)蘇達(dá)到CVP目標(biāo)，并輸注濃縮紅細(xì)胞達(dá)到Hct30%，和/或輸注多巴酚丁胺（最大劑量20ug/kg.min）（Grade 2C）,初期復(fù)蘇,2024

15、/3/19,16,1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)實驗表明使用白蛋白是安全的,并與晶體液等效使用膠體液可明顯降低死亡率(P=0.09)晶體和膠體復(fù)蘇效果沒有差異要達(dá)到同樣的治療目標(biāo),晶體液量明顯多于膠體液量晶體液更便宜推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8mmHg(機械通氣患者需達(dá)到12 mmHg),之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療(1C),建議嚴(yán)重Sepsis

16、的初始復(fù)蘇用晶體液進(jìn)行（1A）建議在Sepsis和感染性休克初始液體復(fù)蘇組合中加入白蛋白（2C）建議不用MW＞200和/或取代基＞0.4的羥乙基淀粉酶（1B）,液體治療,2024/3/19,17,推薦采用液體沖擊療法,持續(xù)補液直到血流動力學(xué)(例如動脈壓、心率、尿量)得到改善(1D)。對疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時,在開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300-500 ml膠體液。對膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者,須給予更

17、快速度更大劑量的液體治療(1D)在只有心臟充盈壓(CVP或肺動脈楔壓)增加而沒有血流動力學(xué)改善時,應(yīng)降低補液速度(1D)。,建議對Sepsis誘導(dǎo)組織低灌注懷疑低血容量患者，初始液體輸注時以晶體液≥1000ml開始（最初4-6小時至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的輸液（Grade 1B）建議只要血流動力學(xué)改善，就繼續(xù)采用分次遞增方法進(jìn)行液體輸注。血流動力學(xué)改善的依據(jù)，動態(tài)（△PP、SVV）、或靜態(tài)（動脈血壓、心率）指標(biāo)

18、（Grade 1C）,液體治療,2024/3/19,18,關(guān)于HES,,2024/3/19,19,關(guān)于HES,2024/3/19,20,關(guān)于HES,成人危重患者包括膿毒癥及ICU的其他患者，不應(yīng)使用HES溶液腎功能障礙患者避免使用HES溶液一旦出現(xiàn)腎損傷立即停用HES已有HES使用后90天后需要進(jìn)行腎臟替代療法的報告，故使用HES后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測腎功能至少90天禁止對接受心肺分流術(shù)相關(guān)的開胸手術(shù)患者使用HES，以避免大出血一旦出現(xiàn)

19、凝血紊亂立即停用HES,2024/3/19,21,推薦將MAP保持在≥65 mmHg(1C) 在低血容量沒有得到糾正時,就應(yīng)使用血管加壓類藥物以保證低血壓時的血流灌注。使用去甲腎上腺素時應(yīng)逐漸加量直到MAP達(dá)到65 mmHg,才能維持組織灌注。另外,在制定MAP治療目標(biāo)時應(yīng)考慮到患者以前存在的并發(fā)癥。推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1C)。不建議將腎上腺素、

20、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物(2C)。0.03 U/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨使用去甲腎上腺素等同。如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,建議將腎上腺素作為首選藥物(2B)。,建議去甲腎上腺素作為首選的縮血管藥物；建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時，用腎上腺素（加用或替代）（2B）提議可增加血管加壓素0.03U/min，與NE同時或后續(xù)替代（2A）提議在高度選擇的病例，（心律失常風(fēng)險極小

21、，存在低心輸出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）,血管活性藥物,2024/3/19,22,Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Crit Care Med 2013; 41(2): 580–637),1 、抗生素使用前（延遲不超過45分鐘）留取培養(yǎng)標(biāo)本（1C)，至少兩套標(biāo)本（包括厭氧菌及需 氧菌培養(yǎng)），一套經(jīng)外周，一套經(jīng)血管留置管（留置管<48小時除外）（1C）

22、2 、疑侵襲性念珠菌感染可應(yīng)用1,3 ?-D葡聚糖（2B）甘露聚糖或其抗體（2C）檢查3 、及時應(yīng)用影像學(xué)檢查確定可能的感染灶（UG）,感染診斷,2024/3/19,23,Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Crit Care Med 2013; 41(2): 580–637),抗生素使用,2024/3/19,24,建議在用抗微生物藥物前，至少獲得兩份血培養(yǎng)標(biāo)本，只要不因此而延遲抗微生

23、物藥物使用（＞45min）；其中一份經(jīng)體表穿刺抽取，另一份經(jīng)各血管通路（除非為＜48h的近期放置）（1C）提議侵襲性真菌感染的早期診斷采用時采用G實驗監(jiān)測（2B）；GM實驗和甘露聚糖抗體檢測（2C）建議盡早開始靜脈使用抗生素，感染性休克確診后1h之內(nèi)（1B），嚴(yán)重Sepsis無休克者確認(rèn)后1h內(nèi)（1C）提議未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)時，PCT低水平可用于輔助停用經(jīng)驗性抗生素治療（2C）建議對需采取緊急感染源控制的措施（如壞死性軟組織感染、腹

24、膜腔感染并腹膜炎、膽管炎、腸道梗死等）的感染，要做出特定解剖診斷，盡快明確或排除；必要時應(yīng)在診斷后12小時內(nèi)行外科引流以便控制感染源（1C）,抗生素使用,2024/3/19,25,Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Crit Care Med 2013; 41(2): 580–637),經(jīng)驗性抗感染治療不應(yīng)超過3-5天，一旦懷疑可能的病原，盡快降至最適當(dāng)?shù)膯嗡幹委煟?B） 療程7-10天

25、；臨床治療反應(yīng)慢，不能引流的感染灶、金葡菌血行感染、一些真菌和病毒感染 或免疫抑制患者包括粒缺患者，療程可適當(dāng)延長（2C） 病毒源性的嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克患者，初始抗病毒治療應(yīng)盡可能早應(yīng)用（2C） 非感染導(dǎo)致的嚴(yán)重炎癥反應(yīng)不應(yīng)給予抗生素治療（UG）,抗生素使用,2024/3/19,26,Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):285–292,抗生素的選擇,2024/3/19,27,抗生

26、素的選擇,2024/3/19,28,集束化治療,Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41(2):580-637.,2024/3/19,29,

27、2012 SSC指南1A級別推薦意見：Against the routine use of the pulmonary artery catheter for patients with sepsis-induced ARDS (grade 1A)Low-dose dopamine should not be used for renal protection (grade 1A)the evidence strongly sup

28、ports the value of VTE prophylaxis (grade 1A)UFH is not renally cleared and is safe (grade 1A)If creatinine clearance is\30 mL/min, use dalteparin (grade 1A) or UFH (grade 1A)protocols for weaning and sedation (1A)

29、low tidal volume for acute respiratory distress syndrome (ARDS) (1A) blood glucose management commencing insulin dosing when two consecutive blood glucose levels are＞180 mg/dL, targeting an upper blood glucose ≤180 mg/

30、dL (1A)Clostridium difficile colitis should be treated with enteral antibiotics if tolerated. Oral vancomycin is preferred for severe disease (grade 1A),2008 SSC指南1A級別推薦意見：avoiding routine use of pulmonary artery cat

31、heters in ALI/ARDS (1A)Do not use low-dose dopamine for renal protection (1A)prophylaxis for deep vein thrombosis (1A)Use either low-dose UFH or LMWH, unless contraindicated (1A)Use a weaning protocol and an SBT reg

32、ularly to evaluate the potential for discontinuing mechanical ventilation (1A)use of stress ulcer prophylaxis to prevent upper gastrointestinal bleeding using H2 blockers (1A)Hydrocortisone dose should be 300 mg/day

33、 (1A)Adult patients with severe sepsis and low risk of death (typically, APACHE II 20 or one organ failure) should not receive rhAPC (1A)Use a mechanical prophylactic device, such as compression stockings or an intermi

34、ttent compression device, when heparin is contraindicated (1A),Stress ulcer prophylaxis using H2 blocker ... who have bleeding risk factors (grade 1B) ...hydrocortisone alone at a dose of 200 mg per day (grade

35、2C) A history of the evolution of SSC recommendations as to rhAPC (no longer available) is provided ...receive mechanical prophylactic treatment, suchas graduated compression stockings or intermittent co

36、mpression devices (grade 2C), unless contraindicated,,,,,a low tidal volume for acute lung injury (ALI)/acute respiratory distress syndrome (ARDS) (1B) Aim to keep blood glucose
150 mg/dL (8.3 mmol/L) using a

37、 validated protocol for insulin dose adjustment (2C)...Clostridium difficile,or vancomycin-resistant Enterococcus faecium(無推薦級別),2024/3/19,30,指南的局限,我們已經(jīng)擁有各種指南《嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南》《低血容量休克復(fù)蘇指南》《重癥胰腺炎診治指南》… …

38、指南的局限制訂專家都在一流的科室工作不可能隨著病情的變化而變化一般缺乏決定勝敗的細(xì)節(jié)描述A級意見不多… …制訂符合實際工作的流程也許更有用,2024/3/19,31,如何應(yīng)用《指南》,《指南》是用來參考的，不是用來照搬的；是良方，但絕非圣藥主要關(guān)注《指南》中內(nèi)容，不要局限某些具體的數(shù)據(jù)和藥物用一個指南處理眾多病人未必妥當(dāng)一種藥物或方法可以治愈病人也可能致死病人(一樣米養(yǎng)百樣人)應(yīng)該通過理解指南，建立正確的臨床思維注

39、意指南的局限性（《指南》，越指越難！）指南是一定條件下的產(chǎn)物，多數(shù)推薦意見級別較低指南的標(biāo)準(zhǔn)不一定適合所有病人的狀況（如老年、有其他基礎(chǔ)病的患者）指南的背后經(jīng)常可以看到推手的影子,2024/3/19,32,“指南”并不能解決所有問題,“失靈”的GPS,2024/3/19,33,臨床要點,觀察要點休克早期血壓正?；蚵陨呋颊叩拇鷥敺磻?yīng)組織灌注情況意識水平末梢循環(huán)尿量酸中毒低血壓時，袖套式測量血壓已沒有準(zhǔn)確性避免只看

40、表面數(shù)據(jù)，不明背后隱憂,2024/3/19,34,臨床要點,休克處理診斷盡可能早，血壓下降可能已屬較晚期對癥處理的同時查找原因容量：補液、出血（內(nèi)、外出血）、利尿、嘔吐、腹瀉心臟：急性心梗、嚴(yán)重心律失常肺臟：窒息與氣管堵塞，嚴(yán)重氣胸、肺梗塞感染加重或新的感染內(nèi)環(huán)境：酸中毒藥物：鎮(zhèn)靜、肌松劑，血管活性藥物… …,2024/3/19,35,避免刻舟求劍,液體復(fù)蘇抗生素血管活性藥物器官功能支持機械通氣血液凈化內(nèi)環(huán)

41、境管理動態(tài)觀察病情、監(jiān)測相關(guān)指標(biāo),2024/3/19,36,學(xué)無止境,從來就沒有什么救世主沒有一種方法或措施可以解決所有問題所謂“新進(jìn)展”其實很多都是未成熟的“新嘗試”把現(xiàn)有的知識學(xué)好、學(xué)透可以解決大部分問題很多方法都是在沒有ICU的情況下總結(jié)出來的處理單器官的方法不能簡單照搬到MODS病人身上… …既不做心中無數(shù)的醫(yī)生，也不做專醫(yī)數(shù)據(jù)的醫(yī)生！臨床醫(yī)生----每天最少細(xì)心看4次病人的醫(yī)生！,2024/3/19,37,,