血栓彈力圖teg

1、美國血液技術公司,臨床技術 馮齊,TEG臨床應用介紹,病例總結/最新進展,血栓彈力圖功能介紹,血栓彈力圖（TEG）是一種凝血和血小板功能檢測工具。血栓彈力圖（TEG）比傳統(tǒng)凝血檢測（PT、aPTT、PLT數(shù)量）能更真實、更準確地反映患者體內(nèi)凝血情況（高凝、低凝、血小板抑制情況）,傳統(tǒng)凝血檢測存在很大局限性（學術證據(jù)）,,新的細胞學機制，進一步強調(diào)到血小板的作用,Kjalke M, Thromb Haemost.1998;8

2、0:578-584. Hoffman M, Thromb Haemost.2001;85:958-965.Monroe DM,Br J Haematol. 1994;88:364-371. Monroe DM,Blood Coagul Fibrinolysis.1996;7:459-464.Butenas S,Blood.2002;99:923-930. Dougald M. Monroe,Arterioscler Thromb V

3、asc Biol 2002;22:1381-1389,新的細胞學基礎的凝血模式：啟動---放大---擴增對原有級聯(lián)反應模式，給予了補充，闡述了血小板的關鍵作用,傳統(tǒng)凝血理論,,新型細胞學理論,,,96%,4%,TEG® 的圖形能綜合反映凝血和纖溶2方面功能（以普通檢測為例）,血栓形成的動力學原理,TEG參數(shù)凝血參數(shù)： R時間 K時間 Angle MA 纖溶參數(shù)： LY30,,,TEG每個參數(shù)都有明

4、確的臨床意義,TEG圖形更為直觀，能反應凝血因子、纖維蛋白原、血小板和纖溶異常,1,2,3,4,5,1,2,3,4,凝血因子功能不足,血小板功能不足,纖維蛋白原功能不足,原發(fā)性纖溶亢進,凝血因子和血小板功能不足,血小板功能亢進,凝血因子功能亢進,凝血因子+血小板功能亢進,繼發(fā)性纖溶亢進,出血風險,血栓風險,TEG有4種檢測試類型，具備最全的檢測功能,,,,,,,,TEG圖形,激活劑,TEG圖形,激活劑,TEG圖形,激活劑,TEG圖形,激

5、活劑,參數(shù)：R、K、a、 MA 、LY30,參數(shù)：R、K、a、 MA 、LY30,重要參數(shù)：MAADP, ADP，AA抑制率,,高嶺土激活---基礎圖形ADP+A激活---ADP圖AA+A激活---AA圖A激活----纖維蛋白圖,注：r-TEG 的反應時間用ACT值，86-118s,TEG每一種檢測參數(shù)都有明確的臨床價值,,TEG每一種檢測參數(shù)都有明確的臨床價值,TEG異常參數(shù)---對應臨床處理措施,By Prof. Ji,TEG

6、已寫入教科書，是非常成熟的檢測技術,十二五普通高等教育本科國家規(guī)劃教材 《診斷學》 人民衛(wèi)生出版社 第8版 萬學紅、盧雪峰,TEG是一項非常成熟的技術，可常規(guī)應用于臨床,,,國內(nèi)外學者對TEG的學術研究力度逐年增大,,研究TEG的中文文獻高達705篇,在CNKI中輸入血栓彈力圖,Pubmed近10年來TEG相關的文獻,不遺余力的支持用戶進行科研工作,北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 ------急性TIA和小中風患者個體化抗血小板治療浙

7、江醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 麻醉科------快速TEG在創(chuàng)傷患者中的應用中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 ICU------TEG評估重度膿毒癥患者凝血狀態(tài)北京佑安醫(yī)院 血透中心------TEG在血透患者肝素用量的指導意義解放軍二炮總醫(yī)院------TEG指導成分血液輸注的研究大坪醫(yī)院 麻醉科------TEG指導創(chuàng)傷患者成分輸血北京阜外醫(yī)院 麻醉科------MAADP評估手術出血風險重醫(yī)二附院 心內(nèi)科------TEG 指導的個

8、體化抗血小板治療研究交大一附院 周圍血管科------TEG 指導個體化抗血小板治療其他（略）,術后出血原因判斷,患者，女性，65歲診斷：腹腔腫物待查手術：腹腔腫物（肝癌）切除術后2天,臨床癥狀：手術切口處出血,TEG檢測結論：肝素殘留擬行治療：魚精蛋白中和,,,案例1,術后出血原因判斷,臨床癥狀：手術切口處持續(xù)性出血,TEG檢測結論：肝素殘留或凝血因子缺乏擬行檢測：TEG肝素酶杯檢測,患者，男性，37歲診斷：粘液瘤手術

9、：粘液瘤術后4天,,,,案例2,術后出血原因判斷,TEG檢測結論：凝血因子缺乏,,,輸血治療建議： 輸注新鮮冰凍血漿,案例2,2015-1,,TEG指導反復TIA患者個體化抗血小板用藥一例,患者基本情況介紹,男，56歲，因發(fā)作性右上肢無力10天，言語不清3小時，于2015-01-04入院。診斷：1.短暫性腦缺血（TIA）發(fā)作 2.腦血管狹窄（多發(fā)） 3.腦梗死（雙側(cè)基底節(jié)區(qū)）

10、 4.高血壓3級 極高危藥物治療：雙聯(lián)抗血小板治療，阿司匹林，100mg；氯吡格雷，75mg（患者入院前一周一直服用氯吡格雷）患者1月5號-9號住院期間，反復TIA發(fā)作。,19,20,,AA抑制率＜50%,1月5日血栓彈力圖結果-AA抑制率,21,,ADP抑制率＜30%,1月5日血栓彈力圖結果-ADP抑制率,個體化抗血小板治療---藥物調(diào)整,血栓彈力圖提示阿司匹林和氯吡格雷抑制率均低，予以調(diào)整阿司匹林用量，30

11、0mg；更換藥物替格瑞洛（倍林達），90mg，Bid,22,1月12日查血栓彈力圖結果—AA抑制率,23,,AA抑制率＞50%,調(diào)整阿司匹林用量，300mg,1月12日查血栓彈力圖結果—ADP抑制率,24,,ADP抑制率＞30%,調(diào)藥后，抑制率達標，患者情況穩(wěn)定，未再復發(fā)TIA， 1.15日出院。,更換藥物替格瑞洛（倍林達），90mg，Bid,,TEG 指導PCI術抗血小板藥物出血1例,,血小板圖，分析出血原因，指導手術時機,患者男，4

12、5歲，PCI術后，常規(guī)服用阿司匹林100mg QD 氯吡格雷75mg QD服藥期間，發(fā)生不明原因腦出血（經(jīng)CT證實 ），于神經(jīng)外科就診，欲行開顱減壓術。術前行普通TEG示： angle角小，MA值小，提示纖維蛋白原和基礎血小板功能都較差。,濟南軍區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科病例,血小板圖，分析出血原因，指導手術時機,濟南軍區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科病例,行TEG血小板圖顯示：ADP抑制率93.2%，提示氯吡格雷的作用很強,濟南軍區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科病

13、例,根據(jù)血小板圖抑制率顯示，患者藥物對血小板的抑制程度很高，腦出血很可能與藥物相關。提示：如急診手術，可術前輸注血小板，恢復血小板功能，防止術中大出血,行TEG血小板圖顯示：AA抑制率96.9%，提示阿司匹林的抗血小板作用很強,血小板圖，分析出血原因，指導手術時機,,TEG 識別不明原因出血,,臨床不明原因出血診治,患者，CKD-V期，3月30日給予透析治療（無肝素），發(fā)生不明原因出血傳統(tǒng)檢測：APTT：36.2S，PT11S，IN

14、R：1,D-dimer：464mg，無明顯異常，,給予20mg的魚精蛋白，出血停止，TEG恢復正常,TEG肝素酶對比，發(fā)現(xiàn)肝素殘留。,,病人2013年10月24日入院，診斷為膽結石，高血壓，房顫。于31日安裝臨時起搏器，并行膽結石手術。31日術前、術中、術后的常規(guī)血凝，血氣均正常。術后TEG提示高凝，病人無心慌氣促，安全返回病房，未給予抗凝處理。,術后預防肺栓塞1例,,病人于11月2日09:10分大便時突發(fā)胸悶氣促，呼吸困難伴面色蒼

15、白，大汗。09:32再次出現(xiàn)同樣癥狀，迅速死亡。醫(yī)生高度懷疑肺栓塞，要求尸檢，但被家屬拒絕。最后死亡原因為：1：ACS。2：肺栓塞不除外。,,,普通TEG檢測—評估抗凝藥物療效,接受低分子肝素 / X 因子抑制劑 / DTI等治療的患者,盡管接受低分子肝素治療，仍然為高凝狀態(tài),,,TEG 指導輸血策略 最新,,,阜外心血管病醫(yī)院TEG指導凝血診斷和血制品應用,Rstandard超出RHeparinase一倍以上 ? 補充魚精蛋白

16、血小板計數(shù)20分鐘, 10 分鐘 post protamine ? FFP低K值、α角、纖維蛋白原水平 ? 冷沉淀LY30過大 ? 氨基己酸,西奈山醫(yī)院輸血方案Mount Sinai Hospital,,西奈山醫(yī)院輸血方案Mount Sinai Hospital,,,,TEG-指導的止血復蘇策略,Johansson P I, Sørensen A M, Larsen C F, et al. Low hemorrhag

17、e‐related mortality in trauma patients in a Level I trauma center employing transfusion packages and early thromboelastography‐directed hemostatic resuscitation with plasma and platelets[J]. Transfusion, 2013, 53(12): 30

18、88-3099.,,德克薩斯大學健康科學中心，赫爾曼紀念醫(yī)院德州醫(yī)療中心輸血方案,,德克薩斯大學健康科學中心，赫爾曼紀念醫(yī)院德州醫(yī)療中心輸血方案,圣盧克醫(yī)院St. Luke's Hospital,,Denver Health創(chuàng)傷大輸血方案,患者有如下情況急診患者,SBP<70或SBP70-90+HR≥108*,腹部超聲顯示>1個身體區(qū)域出現(xiàn)軀干穿透傷、不穩(wěn)定的骨盆骨折,以及以下任何一項,輸4u紅細胞、2uFFP

19、,檢測rTEG，參照ACT**、angle,輸4u紅細胞、2u FFP,輸4u紅細胞2u FFP1u血小板10u冷沉淀,ACT 110-140s,ACT>140s 或 angle<60,參照angle、MA、LY30,參照LY30***,再次檢測rTEG,如果患者正在出血，根據(jù)TEG結果繼續(xù)采取輸血措施,2u FFP,10u冷沉淀,1u血小板,氨甲環(huán)酸 1g iv,ACT>110s,angle<63,M

20、A<55mm,LY30≥3%,LY30 ≥3%給予氨甲環(huán)酸*COMBAT研究標準**3分鐘內(nèi)完成***請結果參照TEG的整體檢測結果進行其他的輸血策略,MTP,MTP,,,蓋辛格醫(yī)療中心，成人心臟外科和CICUGeisinger Medical Center,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,治療,診斷,肝素殘留,,魚精蛋白(50mg//70kg),1單位血小板± DDAVP (0.3mcg/kg

21、),血小板減少癥,,,1單位血小板,檢查結果,TEG MA=49-55,,,,,血小板功能和計數(shù)正常,重度血小板功能下降,無需血小板治療,輕到中度血小板功能下降,,DDAVP(0.3mcg/kg),,實驗室檢查,,TEG 高嶺土測試2次（其中一次用肝素酶杯）,血小板計數(shù),,,血小板 > 100,血小板 < 100,,TEGR > 50%hTEGR,發(fā)現(xiàn)微血管出血,TEG MA > 55,TEG MA <

22、; 49,,術前一天做血小板圖設置一套臨界值TEG參數(shù)的臨界值：血小板：MA11s冷沉淀：α角<45°,阿肯色州心臟病醫(yī)院Arkansas Heart Hospital,?,?,?,???,阿肯色州心臟病醫(yī)院Arkansas Heart Hospital,,,TEG MA < 45mm快速TEG MA < 45mm,阿肯色州心臟病醫(yī)院Arkansas Heart Hospital,,,

23、TEG α角 < 45°,TEG R時間 > 11s,預測大的輸血- TEG-ACT用于預測早期的大輸血,枸櫞酸化的血樣德克薩斯大學健康醫(yī)學中心的研究從入院到采血完成，平均需要7分鐘；從送血到開始檢測，平均需要5.5分鐘；采用遠程軟件，得到及時的信息；結果ACT>128s,預示需要6小時內(nèi)大輸血（超過10個單位）的機率是其他患者的5.15倍；P=0.01ACT<105s,預示24小時內(nèi)不

24、需要接受輸血;P=0.028,J Trauma. 2011;71: 407–417,r-TEG 能夠很好地預測輸血的需求，因此患者入院后，可以檢測TEG-ACT，以更好地向血庫或者其它醫(yī)院調(diào)配血液,不同程度輸血患者的TEG指標,,,在創(chuàng)傷后1h，TEG各項指標被證實低凝狀態(tài)；大輸血的患者存在顯著的纖溶亢進,TEG監(jiān)測血小板減少及其對凝血的影響,不同程度的血小板減少-相應的TEG圖形,49,Blood Coagul Fibrinolys

25、is. 2010 Jul;21(5)389-97,TEG指導成分輸血最重要的原則,缺什么、補什么,當臨床發(fā)生出血時，先找原因凝血因子？纖維蛋白原？血小板？纖溶亢進？肝素殘留？阿司匹林？氯吡格雷？手術止血不充分？,抗血小板藥物治療反應多樣性臨床檢測和處理的中國專家建議,2014-12,,（二)P2Y12抑制劑治療反應性檢測的預測價值和適用人群PCI患者 HPR（高血小板反應）是PCI后血栓事件獨立危險因素，60%早期支架

26、血栓事件（ST）可用HPR解釋，在ACS預測價值更明確HPR率20-40%，ST<3%,因此，HPR對ST(支架內(nèi)血栓)中等預測價值HPR不是血栓事件診斷標志，而是危險因素。結合PFT結果，臨床、介入綜合考慮血栓風險穩(wěn)定心絞痛及非PCI ACS穩(wěn)定心絞痛，HPR不是缺血事件獨立危險因素非PCI ACS，預測價值需證實,52,四、血小板P2Y12受體抑制劑治療反應多樣性的臨床檢測建議,(二)P2Y12抑制劑治療反應性檢

27、測的預測價值和適用人群,53,四、血小板P2Y12受體抑制劑治療反應多樣性的臨床檢測建議,(三) PFT（血小板功能檢測）預測出血和血栓臨界值該策略需證據(jù)支持結合臨床危險因素（老年，貧血，腎功不全，DM,BMI,抗凝藥，既往缺血/血栓病史，更強P2Y12抑制劑）整體評估,54,四、血小板P2Y12受體抑制劑治療反應多樣性的臨床檢測建議,,(四) CYP基因檢測建議,55,四、血小板P2Y12受體抑制劑治療反應多樣性的臨床

28、檢測建議,五、血小板功能和（或）基因型檢測指導的個體化抗血小板治療,調(diào)整阿司匹林劑量,56,調(diào)整 氯吡格雷維持劑量CYP2C19 LOF 雜合子225mg=WT（野生型） 75mg純合子，300mg 效果不佳LOF純/雜，非DM，150mg起效；DM，300mg起效建議：,57,五、血小板功能和（或）基因型檢測指導的個體化抗血小板治療,,其他P2Y12抑制劑PLATO 替格瑞洛優(yōu)于氯比格雷,58,五、血小板功能和（或）基因型檢