大病歷體格檢查+系統(tǒng)回顧(精簡(jiǎn)版)

1、廣州醫(yī)科大學(xué)1系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)呼吸困難，無(wú)胸痛及咯血，無(wú)發(fā)熱、盜汗。循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)心悸、氣促，無(wú)頭暈、頭痛、暈厥，無(wú)少尿、下肢浮腫。消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)嘔血，無(wú)反酸噯氣，無(wú)黑便。泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)無(wú)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，無(wú)血尿，無(wú)腰痛，顏面無(wú)浮腫。造血系統(tǒng)造血系統(tǒng)無(wú)頭昏、乏力、暈厥，無(wú)皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑，無(wú)胸骨壓痛。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝無(wú)畏寒、

2、怕熱，無(wú)多飲、多食、多尿，近期體重?zé)o變化，無(wú)視力障礙，無(wú)性格改變及第二性征改變。神經(jīng)精神系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng)肢體無(wú)乏力、抽搐、麻木，無(wú)間歇性跛行；無(wú)頭痛、意識(shí)障礙，無(wú)記憶力下降、幻覺(jué)及定向力障礙。肌肉骨骼系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)無(wú)肌肉萎縮、肢體麻木、乏力。四肢無(wú)畸形，無(wú)骨摩擦感，運(yùn)動(dòng)正常，關(guān)節(jié)無(wú)紅、腫、熱、痛，脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)自如，無(wú)壓痛、叩痛。體格檢查T:℃P:次分R:次分BP:mmHg一般狀況一般狀況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，體型中等，神志清晰，自動(dòng)

3、體位，對(duì)答切題，查體合作。皮膚粘膜皮膚粘膜全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染、色素沉著及水腫。無(wú)皮疹、出血及潰瘍。淋巴結(jié)淋巴結(jié)全身表淺淋巴結(jié)均未觸及腫大。頭顱及其器官頭顱及其器官頭顱頭顱無(wú)畸形，大小正常，發(fā)茂色黑有光澤，分布均勻，無(wú)壓痛、瘢痕及包塊。眼眼瞼無(wú)下垂及水腫。眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙，無(wú)震顫及斜視。鞏膜無(wú)黃染。雙廣州醫(yī)科大學(xué)33~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9注：左鎖骨中線距前中線8~10cm聽(tīng)診心率次分，節(jié)律規(guī)整，心音有力。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音

4、。橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈脈率次分，搏動(dòng)有力，節(jié)律規(guī)則，兩側(cè)對(duì)稱。周圍血管征周圍血管征無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)水沖脈、槍擊音及杜氏雙重雜音。腹部腹部視診平坦，兩側(cè)對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)不受限，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波。觸診全腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下均未觸及，Murphy征（），恥骨上緣未觸及充盈膀胱。叩診呈鼓音，肝濁音界于右鎖骨中線上，其上界在第5肋間，下界在右季肋下緣，肝上下徑約為10cm；肝區(qū)、雙腎區(qū)叩痛（），移動(dòng)性濁音（）。聽(tīng)診腸鳴音正常，約

5、5次分，無(wú)增強(qiáng)及減弱。未聞及振水音、氣過(guò)水聲。肛門指腸肛門指腸（視病情需要）無(wú)腫塊、裂隙、創(chuàng)面。直腸指檢括約肌緊張，無(wú)狹窄、腫塊、觸痛，指套無(wú)血染。前列腺無(wú)腫大、結(jié)節(jié)、壓痛。外生殖器外生殖器男性：陰毛分布正常，陰莖、睪丸發(fā)育正常，無(wú)鞘膜積液。女性：陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常，無(wú)異常分泌物。脊柱脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)自如，無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢四肢無(wú)畸形，無(wú)杵狀指（趾），無(wú)下肢靜脈曲張，關(guān)節(jié)無(wú)紅、腫、熱、痛、脫臼，活動(dòng)自如。肌肉無(wú)強(qiáng)直、萎縮，肢體