心血管系統(tǒng)體格檢查

1、心臟檢查,南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 郭治彬 教授,心臟位置、體表投影,,位于胸腔縱隔內(nèi)，在胸骨體和第2~6肋軟骨后方，第5~8胸椎前方，上方與大血管相連，下方為膈，約2/3居正中線左側(cè)，1/3在右側(cè)，心尖在左前下方。,心臟位置、體表投影,前表面主要為右心室和右心房，小部分為左心室和左心房。后面主要為左心房，小部分為右心房，膈面主要為右心室，左側(cè)面幾乎為左心室,一、視診 （Inspection）,Inspe

2、ction,視 診 方 法胸廓的切線位平視,胸部正位觀察,視診內(nèi)容(Inspection)1、正常心前區(qū)2、心前區(qū)隆起與凹陷3、心尖搏動(dòng)4、心前區(qū)異常搏動(dòng),正常心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)的移位強(qiáng)度與范圍的改變負(fù)性心尖搏動(dòng),1、正常心前區(qū)(Normal Precordium),左右對稱,,8,2、心前區(qū)隆起與凹陷,心前區(qū)隆起肋骨、胸骨發(fā)育完成前，右心室肥厚擠壓所至。先天性、后天性心前區(qū)飽滿心包積液、主動(dòng)脈擴(kuò)張心前區(qū)凹陷

3、胸廓的骨性改變、扁平胸,先天性：法魯氏四聯(lián)征 、肺動(dòng)脈瓣狹窄。后天性：風(fēng)濕性心臟病,9,2、心前區(qū)隆起與凹陷,心前區(qū)隆起肋骨、胸骨發(fā)育完成前，右心室肥厚擠壓所至。先天性、后天性心前區(qū)飽滿心包積液、主動(dòng)脈擴(kuò)張心前區(qū)凹陷胸廓的骨性改變、扁平胸,大量心包積液擠壓心前區(qū)使之飽滿,10,2、心前區(qū)隆起與凹陷,心前區(qū)隆起肋骨、胸骨發(fā)育完成前，右心室肥厚擠壓所至。先天性、后天性心前區(qū)飽滿心包積液、主動(dòng)脈擴(kuò)張心前區(qū)凹陷胸廓的骨性改

4、變、扁平胸,佝僂病性胸廓,,3、心尖搏動(dòng)(apical impulse),位置正常心尖搏動(dòng) 范圍,,中央在左第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm,直徑2-2.5cm,,3、心尖搏動(dòng)(apical impulse),移位,體位改變胖瘦小兒妊娠,心 臟 原 因：右心室擴(kuò)大 左心室擴(kuò)大

5、 雙心室擴(kuò)大心臟外原因：肺或胸腔變 腹部病變,生理性,病理性,,,①心尖搏動(dòng)移位,3、心尖搏動(dòng)(apical impulse),②心尖搏動(dòng)移位A. 橫隔位置的影響：體型、肺氣腫、腹部疾病B.縱隔位置的影響：胸膜、肺部病變C.心臟增大的結(jié)果：除外心外因素心尖搏動(dòng)至鎖骨中線外即為心臟擴(kuò)大。右心室增大向左移；左心室增大向左下移。D.體位改變的影響仰臥、左右側(cè)臥E.先

6、天性右位心,,3、心尖搏動(dòng)(apical impulse),③心尖搏動(dòng)范圍與強(qiáng)度的改變生理?xiàng)l件下的變化：心尖搏動(dòng)的強(qiáng)弱與胸壁厚度、肋間隙有關(guān)。肥胖、乳房遮蓋引起心尖搏動(dòng)減弱；胸壁薄、運(yùn)動(dòng)引起心尖搏動(dòng)增強(qiáng) 。病理情況下：高燒、貧血、甲亢與左心室肥大均可引起心尖搏動(dòng)增強(qiáng) ；擴(kuò)張型心肌病、AMI、心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、氣胸、左側(cè)大量胸腔積液引起心尖搏動(dòng)減弱。,,3、心尖搏動(dòng)(apical impulse),④負(fù)性心尖搏動(dòng)( In

7、ward impulse ）概念：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷。意義：心包與周圍組織的粘連，如粘連性心包炎；重度右心室肥厚(right ventricular hypertrophy)。,,劍突下搏動(dòng)（右心室搏動(dòng)）注意與主動(dòng)脈搏動(dòng)鑒別：1.深吸氣。2.手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方。,胸骨左緣第3、4肋間隙劍突下、心底部異常搏動(dòng),4、心前區(qū)異常搏動(dòng),,,,,,右心室肥大（左3、4肋間隙）,1.肺氣腫、右心室肥大2.腹主動(dòng)脈搏動(dòng)

8、（劍突下搏動(dòng)鑒別）,1.肺動(dòng)脈擴(kuò)張或肺動(dòng)脈高壓（左2肋間隙收縮期搏動(dòng)）2.主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張（右2肋間隙）,二、觸 診 （Palpation）,Palpation （觸診）,補(bǔ)充驗(yàn)證視診所見檢查心尖搏動(dòng)、震顫、心包摩擦感可以確定心臟處于收縮期 (systolic period)或舒張期 (diastolic period)用右手全手掌、小魚際肌及示、中、環(huán)指指腹進(jìn)行觸診,觸 診（Palpation）,多以右

9、手全手掌、手掌尺側(cè)及示指、中指指腹法,,心尖搏動(dòng) ：標(biāo)志心室收縮期的開始 心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)：是左心室肥厚的一個(gè)特征性體征，見于特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)：右心室肥厚的特征性體征,一、心尖搏動(dòng)與心前區(qū)搏動(dòng),,二、震 顫（Thrill）,,定義 ：也稱貓喘，觸診時(shí)感到的一種細(xì)微顫動(dòng)，是為器質(zhì)性心臟病的特征性體征。產(chǎn)生機(jī)制：血流經(jīng)過狹窄或關(guān)閉不全的瓣膜口、異常通道流到寬廣部位而產(chǎn)生湍流，由此引起血管壁

10、、心壁、瓣膜震動(dòng)傳到胸壁所致。一般與病變程度呈正比關(guān)系（過分嚴(yán)重時(shí)減弱）。觸診所發(fā)現(xiàn)的細(xì)震顫，相當(dāng)于聽診所發(fā)現(xiàn)的雜音,二、震 顫（Thrill）,,發(fā)現(xiàn)震顫后應(yīng)先確定部位及來源（瓣膜、大血管或間隔缺損）其次確定處于心動(dòng)周期的時(shí)相（收縮期、舒張期或連續(xù)性）震顫常見于某些先天性心臟病、狹窄性瓣膜病，瓣膜不全嚴(yán)重時(shí)影響因素：⑴聲音頻率 有震顫一定有雜音，但有雜音不一定有震顫。⑵心臟與胸壁的距離,時(shí) 期

11、部 位 疾 病收縮期 胸骨右緣第2肋間 AS（風(fēng)濕、先天、老年） 胸骨左緣第2肋間 PS （先天性） 胸骨左緣第3、4肋間 IVS（先天性）收縮期 心尖部 重度MR（風(fēng)濕性

12、 與非風(fēng)濕性）舒張期 心尖部 MS（風(fēng)濕性）連續(xù)性 胸骨左緣第2肋間附近 PDA,心臟各種震顫的臨床意義,,,,三、心包

13、摩擦感,,定義心包臟壁兩層摩擦產(chǎn)生的震動(dòng)，傳到胸壁。機(jī)理心包炎時(shí)，臟、壁二層粗糙，摩擦而產(chǎn)生的震動(dòng)。意義各種心包炎(pericarditis)觸診部位胸骨左緣第4肋間處較易觸及，坐位、深呼氣的末期更易觸及。于心動(dòng)周期的收縮期和舒張期均可觸及。心前區(qū)。心包積液(pericardiol effusion)時(shí)消失。,三、叩診（Percussion）,26,目的判斷心臟大小及形狀幾個(gè)概念絕對濁音相對濁音*相對濁音代表心

14、臟真正大小正常心臟濁音界,（一）叩診方法與順序,,正常心臟相對濁音界（正常成人）右（cm） 肋 間 左(cm)2-3 Ⅱ 2-32-3 Ⅲ

15、 3.5 - 4.53-4 Ⅳ 5-6  Ⅴ 7-9,,,,記錄時(shí)應(yīng)注明鎖骨中線距前正中線的cm數(shù)（8-10cm）,（二）正常心濁音界,29,心界各部分組成,左界：2肋間處：肺動(dòng)脈段3肋間

16、處；左心耳4、5肋間為左心室右界：2肋間處：升主動(dòng)脈和上腔靜脈3肋間以下為右心房心底部2肋間以上為心底部主動(dòng)脈到左心室之間為心腰部心尖部由左室構(gòu)成,,心濁音界組成,A.心外因素： 大量胸水、氣胸、肺氣腫等可使心界移向健側(cè)，胸膜肥厚、肺不張則相反； 大量腹水或腹腔巨大腫瘤心臟上移成橫位，濁音界向左擴(kuò)大 肺氣腫：心臟濁音界縮小 胸腔內(nèi)有實(shí)性病變：患側(cè)心界叩不出

17、,,（三）心濁音界的改變及其意義,右側(cè)氣胸,,肺不張,（三）心濁音界的改變及其意義,,B.心臟本身病變 1.左心室增大:心界向左下擴(kuò)大，心腰部明顯凹陷，形似靴型，常見于高血壓性心臟病、主動(dòng)脈病變AR（主動(dòng)脈型心臟）,（三）心濁音界的改變及其意義,,B.心臟本身病變 2.右心室增大：顯著增大時(shí)，叩診心界向兩側(cè)增大，特別是向左增大顯著。常見于肺心病或單純性二尖瓣狹窄,,（三）心濁音界的改變及其意義

18、,3.左右心室增大：心濁音界向兩側(cè)增大，且左界向左下增大者稱普大型。常見于擴(kuò)張型心肌病、克山病、全心功能不全、心肌炎,（三）心濁音界的改變及其意義,,4.左心房增大或合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大：當(dāng)左房與肺動(dòng)脈段均增大時(shí)，胸骨左緣第2、3肋間心濁音界增大，心腰更為膨出，心界如梨。常見于MS，又稱二尖瓣型心。,（三）心濁音界的改變及其意義,,5.心包積液：心界向雙側(cè)增大且隨體位改變。心包積液量大時(shí)，坐位心濁音界呈三角燒瓶樣（燒瓶心）；臥位時(shí)心底部濁音

19、界增寬。,,（三）心濁音界的改變及其意義,6.心底部濁音界擴(kuò)大:升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈擴(kuò)張---胸骨右緣第1、2肋間濁音界增寬，常伴收縮期搏動(dòng),（三）心濁音界的改變及其意義,,四、聽診,二尖瓣區(qū),主動(dòng)脈瓣區(qū),主動(dòng)脈第二瓣區(qū)胸骨左緣第三肋間Erb區(qū),肺動(dòng)脈瓣區(qū),三尖瓣區(qū),,,,瓣膜聽診區(qū),二尖瓣聽診區(qū),聽診順序,逆時(shí)鐘方向,肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū),主動(dòng)脈瓣區(qū),主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū),,,,,三尖瓣聽診區(qū),聽診時(shí)注意事項(xiàng),聽診內(nèi)容,心率心律心音額

20、外心音雜音心包摩擦音,,正常60-100次/min竇性心動(dòng)過速HR＞100bpm竇性心動(dòng)過緩HR＜60 bpm,一、心率（HR）,,,二、心律,（1）慢而規(guī)則的心律 竇性心動(dòng)過緩房室傳導(dǎo)阻滯,,（2）快而規(guī)則的心律竇性心動(dòng)過速（sinus tachycardia）陣發(fā)性心動(dòng)過速（paroxysmal tachycardia）室 上性與室性心動(dòng)過速 心房撲動(dòng)（auricular fluttcr）,二、心律,,（3

21、）不規(guī)則心律①竇性心律不齊（sinus arrhythmia） ②期前收縮或過早搏動(dòng)（extrasystolic or Premature beat）,二、心律,,心房纖顫atrial fibrillation心律完全不規(guī)則，心率快、慢不等心音強(qiáng)弱不等心跳與脈搏次數(shù)不等----脈搏短絀,,二、心律,,三、心音,（一）正常心音（二）異常心音,,第一心音（ S1 ）第二心音（ S2）第三心音（ S3）第四心音（ S4

22、）,心音的強(qiáng)度改變心音性質(zhì)的 改變心音分裂,,第一心音（ S1 ）,發(fā)生于心室的等容收縮期主要由二尖瓣、三尖瓣在關(guān)閉時(shí)，瓣葉緊張度突然增強(qiáng)所產(chǎn)生此外心室肌的收縮，心房收縮的終末部分,半月瓣開放以及血流沖入大血管等，所產(chǎn)生的振動(dòng)亦參與第一心音的形成 第一心音的發(fā)生標(biāo)志著心臟收縮的開始，持續(xù)約0.1秒。鈍、響、長,,,第二心音（ S2 ）,發(fā)生于等容舒張期主要與血流在大血管內(nèi)突然減速、半月瓣的關(guān)閉引起瓣膜的振動(dòng)有關(guān)。此外，大血

23、管本身的振動(dòng)、房室瓣的開放、心肌弛緩所產(chǎn)生的振動(dòng)亦參與第二心音的形成。標(biāo)志著心室舒張的開始。持續(xù)約0.08s。高、脆，弱、短,,,,S1,S2,,S1,如何區(qū)分S1、S2,S1音調(diào)較低、時(shí)間較長，以心尖部最響。與心尖、頸動(dòng)脈搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)S2音調(diào)較高、時(shí)間較短，以心底部最響。S2出現(xiàn)在心尖搏動(dòng)后S1S2間隔較S2S1間隔短。心底部S1、S2易于區(qū)分。,,,第三心音（ S3）,心室快速充盈期之末，距第二心音0.12-0.18s。與血

24、流沖擊室壁，心室肌纖維伸展、延長，使房室瓣、腱索、乳頭肌突然緊張、振動(dòng)所致。正常情況下在兒童與青年人中能聽到生理性S3第三心音的特點(diǎn)為音調(diào)低頓而重濁，持續(xù)時(shí)間短，約0.04s。通常在心尖部的內(nèi)上方，仰臥位、呼氣末時(shí)聽得較清楚。心率由快減慢時(shí)更易聽到。,,第四心音（ S4）,出現(xiàn)在心室舒張末期，約在第一心音前約0.1s。由于心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)（房室瓣裝置）突然振動(dòng)有關(guān)。正常情況下，此音很弱聽不到，如能聽到則為病理性第四心音

25、，或稱房性或收縮期前奔馬律。聽診特點(diǎn)：音調(diào)低，在第一心音前之并緊靠第一心音，在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯。,,心動(dòng)周期圖,,,,,,,0.1S,80ms,,,0.25S,80ms,40ms,0.1S,,,,S1,S1,S2,S3,S4,,,,收縮期,舒張期,心音組成,,心音響度,,心音持續(xù)時(shí)間,,胸壁厚度 肺含氣量 心室收縮力 心排血量 瓣膜位置的高低 瓣膜的活動(dòng)性 與周圍組織的碰擊,心音的強(qiáng)

26、度改變,,S1強(qiáng)度的改變,,影響心音強(qiáng)度的主要因素心肌收縮力與心室充盈程度、瓣膜位置的高低、瓣膜結(jié)構(gòu)、活動(dòng)性等。S1強(qiáng)度改變的主要決定因素是心室開始收縮時(shí)二尖瓣和三尖瓣的位置，其次受上述其他因素影響。,S1↑：常見于二尖瓣狹窄。高熱、甲亢、心室肥大由于心動(dòng)過速、心肌收縮力增強(qiáng)導(dǎo)致S1增強(qiáng)。 “大炮音”（canon sound）見于Ⅲ°AVBS1↓：常見于二尖瓣關(guān)閉不全。其他如AR、PR延長使心室充盈過度所致；心肌炎、心肌病、

27、AMIS1強(qiáng)弱不等：Af、CAVB,S1強(qiáng)度的改變,,,S2強(qiáng)度的改變,,體或肺循環(huán)阻力的大小和半月瓣的解剖改變是影響S2的主要因素。S2有兩個(gè)主要成分即主動(dòng)脈瓣成分（A2）和肺動(dòng)脈瓣成分（P2），通常A2在主動(dòng)脈瓣區(qū)最清楚，P2在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最清楚。一般情況下，青少年P(guān)2>A2，成年人P2＝A2，而老年人P2<A2。,與循環(huán)阻力的大小、血壓高低和半月瓣的解剖改變均有關(guān)，S2成份分為A2與P2S2增強(qiáng)：（1）A2↑：HT、

28、AS（2）P2↑:肺心病、左向右分流的先天性心病、左心衰竭等S2減弱：低血壓、主-肺動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全會(huì)導(dǎo)致A2或P2↓,,S2強(qiáng)度的改變,,單音律：S1、S2音調(diào)相同鐘擺律或胎心律：心率增快時(shí)收縮舒張時(shí)期相等。重癥心肌炎、大面積心肌梗塞。,,,心音性質(zhì)的改變,心音分裂,,正常生理?xiàng)l件下，心室收縮與舒張時(shí)兩個(gè)房室瓣與兩個(gè)半月瓣的關(guān)閉并非絕對同步，三尖瓣較二尖瓣延遲關(guān)閉0.02～0.03s，肺動(dòng)脈瓣遲于主動(dòng)脈瓣約0.03s，上述時(shí)間差

29、不能被人耳分辨，聽診仍為一個(gè)聲音。當(dāng)S1或S2的兩個(gè)主要成分之間的間距延長，導(dǎo)致聽診及其分裂為兩個(gè)聲音即稱為心音分裂。,S1分裂：由于心室電活動(dòng)、機(jī)械活動(dòng)延遲造成S1兩成份相距0.03S以上時(shí)。心尖部、胸骨左下緣清楚。見于右心衰竭、 RBBB、Ebstein畸形、二尖瓣狹窄、心房黏液瘤。心尖或胸骨左下緣可清楚聞及。,心音分裂,,S2分裂（1）生理性分裂青少年可見。（2）通常分裂：最常見肺動(dòng)脈瓣區(qū)清楚，深吸氣明顯，AS、PS、RBBB等

30、（3）反常性分裂：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、AS、中度高血壓第二心音固定分裂（fixed splitting of second sound），見于房間隔缺損時(shí)，第二心音分裂程度幾乎不受呼氣、吸氣時(shí)相的影響（見圖8－1－10）。明顯的第二心音分裂、逆分裂及第二心音固定分裂均屬病理性。,心音分裂,,四、額外心音（三音律）,舒張期額外心音 收縮期額外心音 醫(yī)源性額外心音,,奔馬律開瓣音心包叩擊音腫瘤撲落音,收縮早期噴射音收

31、縮中、晚期喀喇,,人工瓣膜音安置人工起搏器后 額外音,（1）舒張期奔馬律（分左、右室性，即病理性S3）左室奔馬律在心尖部或其內(nèi)上方聽到，呼氣末最響。標(biāo)志：心室舒張期負(fù)荷過重、心肌張力減低和順應(yīng)性減退；反映左室功能低下、心肌功能嚴(yán)重障礙。,,奔馬律,,,奔馬律,,（1）舒張期奔馬律（分左、右室性，即病理性S3）左室奔馬律在心尖部或其內(nèi)上方聽到，呼氣末最響。標(biāo)志：心室舒張期負(fù)荷過重、心肌張力減低和順應(yīng)性減退；反映左室功能低下、心

32、肌功能嚴(yán)重障礙。,,奔馬律,,（2）舒張晚期奔馬律：又稱收縮期前奔馬律，實(shí)為增強(qiáng)的病理性S4，此音較低鈍，常在心尖部或胸骨左緣第三、四肋間聽到。機(jī)理：心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性減退，心房為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所致（3）重疊型奔馬律（summatin gallop）稱為舒張中期奔馬律 它是由于舒張?jiān)缙诒捡R律與舒張晚期奔馬律在心率相當(dāng)快時(shí)互相重疊所引起?？梢娪谛募〔?，心力衰竭不全伴有心動(dòng)過速時(shí)，亦見于風(fēng)濕熱伴有P-R間期延長與心

33、動(dòng)過速的病人。偶見于正常人發(fā)生心動(dòng)過速時(shí)。,開瓣音（ opensnap ， OS),短促、高調(diào)、響亮、清脆、呈拍擊樣。心尖內(nèi)側(cè)胸骨左下緣最響，出現(xiàn)于S2后約0.07S。見于二尖瓣狹窄。作為二尖瓣分離術(shù)、PBMV術(shù)的指征。,,,心包叩擊音（pericardial knock）,此為舒張?jiān)缙诟郊右?，發(fā)生在第二心音主動(dòng)脈瓣成分之后0.1秒處，心尖部或胸骨下段左源易聞及。見于縮窄性心包炎，以心尖部及胸骨下段左緣處更清楚。,,,腫瘤撲落音（tum

34、or plop）,見于心房黏液者，Ｓ２后約0.０８-０.１２Ｓ，隨體位改變，在心尖內(nèi)側(cè)，胸骨左緣第三、四肋間附近最響。,,,收縮期額外心音,收縮早期噴射音 收縮中、晚期喀喇,,,亦稱收縮早期喀喇音（early systolic click）或噴射性喀喇音 ：緊接Ｓ１后約０. ０５-０.０７Ｓ。ａ.擴(kuò)大的主或肺動(dòng)脈ｂ. 主、肺動(dòng)脈阻力增高,收縮期額外心音,收縮早期噴射音 收縮中、晚期喀喇,,,肺動(dòng)脈收縮早期噴射音主動(dòng)脈收

35、縮早期噴射音,,在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響，不向心尖部傳導(dǎo)。呼氣時(shí)增強(qiáng)，吸氣時(shí)減弱或消失。常見于房、室間隔缺損、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈擴(kuò)張、輕度或中度單純性肺動(dòng)脈瓣狹窄等。,收縮期額外心音,收縮早期噴射音 收縮中、晚期喀喇,,,肺動(dòng)脈收縮早期噴射音主動(dòng)脈收縮早期噴射音,,出現(xiàn)在第一心音之后。在主動(dòng)脈瓣區(qū)最響，可傳到心尖部，不隨呼吸時(shí)相改變而變化。常見于高血壓、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 、主動(dòng)脈縮窄和等。,收縮期額外心音,收縮

36、早期噴射音 收縮中、晚期喀喇,,,高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門落鎖的Ｋａ－Ｔａ聲在心尖或胸骨左緣下聽得最清楚，出現(xiàn)在第一心音之后0。08秒以內(nèi)者為收縮中期喀喇音，在0。08秒以上者稱為收縮晚期喀喇音 。常見于二尖瓣脫垂、腱索異常細(xì)長，瓣葉粘液瘤樣改變等收縮中、晚期喀喇音合并收縮期雜音稱二尖瓣脫垂綜合征（Barlow’s syndrome）。,肺動(dòng)脈收縮早期噴射音主動(dòng)脈收縮早期噴射音,,幾種主要三音律與心音分裂比較,,醫(yī)源性額外心音

37、,人工瓣膜音：金屬音， 心尖部最響安置人工起搏器后額 外音（１）起搏音： 心尖內(nèi)側(cè)或胸骨左下 緣清楚。（２）膈肌 音：位于Ｓ１之前伴 腹部肌肉收縮。,,,發(fā)生于S1前約0.08～0.12s處，高頻、段促、帶喀喇音性質(zhì)。為起搏電極發(fā)放的脈沖電流刺激心內(nèi)膜或心外膜電極附近的神經(jīng)組織，引起局部肌肉收縮和起搏電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)擺動(dòng)引起的振動(dòng)所致,五、心臟雜音,（１）,（４）,（３）,（２）,（５）,大血管瘤樣

38、擴(kuò)張,（６）,心臟雜音產(chǎn)生機(jī)理,瓣膜口狹窄,心腔內(nèi)漂浮物,關(guān)閉不全、異常通道,血流加速,雜音的特性與聽診要點(diǎn),最響部位和傳導(dǎo)方向心動(dòng)周期中的時(shí)期性質(zhì)強(qiáng)度與形態(tài)體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)及藥物對雜音的影響,,心尖部雜音－－二尖瓣病變 二尖瓣關(guān)閉不全雜音向左腋下傳導(dǎo) 主動(dòng)脈狹窄雜音向頸部傳導(dǎo) 二尖瓣狹窄雜音較局限。,最響部位和傳導(dǎo)方向,,,收縮期、舒張期、連續(xù)性、雙期雜音早期、中期、晚期、全期雜音如二尖瓣狹窄的雜音出現(xiàn)在舒張中

39、晚期，二尖瓣關(guān)閉不全雜音占據(jù)全收縮期一般認(rèn)為舒張期與連續(xù)性雜音均為病理性。,心動(dòng)周期中的時(shí)期,,強(qiáng)度：狹窄程度、血流速度、壓力階差、心肌收縮力心力衰竭糾正后雜音減弱，而瓣膜病雜音則增強(qiáng)一貫型：MR遞減型：AR遞增型：MS遞減遞增型：AS連續(xù)型：PDA,心動(dòng)周期中的時(shí)期,,,雜音音調(diào)為柔和或粗糙。性質(zhì)可為：吹風(fēng)樣、隆隆樣（雷鳴樣）、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣、樂音樣和鳥鳴樣等MS：M區(qū)隆隆樣雜音，AR：A區(qū)嘆氣樣雜音PDA：

40、胸骨左緣第二肋間連續(xù)性機(jī)器樣雜音。IE：樂音樣雜音,雜音性質(zhì),,,收縮期分為6級，舒張期雜音分輕、中、重三級,強(qiáng)度與形態(tài),,Murmur GradesGrade Volume Thrill1/6 very faint, only heard with optimal condit

41、ions no2/6 loud enough to be obvious no3/6 louder than grade 2 no4/6 louder than grade 3

42、 yes5/6 heard with the stethoscope partially off the chest yes6/6 heard with the stethoscope completely off the chest yes,,收縮期分為6級，舒張期雜音分輕、中、重三級

43、,強(qiáng)度與形態(tài),,,遞減型：AR遞增型：MS遞減遞增型：AS連續(xù)型：PDA一貫型：MR,收縮期雜音的鑒別,常見雜音的部位、時(shí)期與病變關(guān)系,,二尖瓣聽診區(qū)（收縮期） 功能性,常見雜音的部位、時(shí)期與病變關(guān)系,,常見于運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)等。性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣、強(qiáng)度2/6級，時(shí)限短較局限。具有心臟病理意義的功能性雜音有左房增大引起的二尖瓣相對性關(guān)閉不全，如高血壓性心臟病、冠心病、貧血性心臟病和擴(kuò)張型心肌病等，雜音性質(zhì)

44、較粗糙、吹風(fēng)樣、強(qiáng)度2～3級/6級，時(shí)限較長，可有一定的傳導(dǎo)。,二尖瓣聽診區(qū)（收縮期） 功能性 器質(zhì)性,常見雜音的部位、時(shí)期與病變關(guān)系,,主要見于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣關(guān)閉不全，二尖瓣脫垂綜合征等，雜音性質(zhì)粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)，強(qiáng)度3/6級以上，持續(xù)時(shí)間長，可占全收縮期，甚至遮蓋S1，并向左腋下傳導(dǎo)。,主動(dòng)脈瓣區(qū)（收縮期） 功能性 器質(zhì)性,常見雜音的部位、時(shí)期與病變關(guān)系,,見于升主動(dòng)脈擴(kuò)張，如高血壓和主動(dòng)脈粥樣硬化。雜音柔和

45、，常有A2亢進(jìn)。,多見于各種病因的主動(dòng)脈瓣狹窄。雜音為典型的噴射性收縮中期雜音，響亮而粗糙，遞增遞減型，向頸部傳導(dǎo)，常伴有震顫，且A2減弱。,三尖瓣區(qū)（收縮期） 功能性 器質(zhì)性,常見雜音的部位、時(shí)期與病變關(guān)系,,多見于右心室擴(kuò)大的患者，如二尖瓣狹窄、肺心病，因右心室擴(kuò)大導(dǎo)致三尖瓣相對性關(guān)閉不全。雜音為吹風(fēng)樣、柔和，吸氣時(shí)增強(qiáng)，一般在3/6級以下，可隨病情好轉(zhuǎn)，心腔縮小而減弱或消失。,極少見，聽診特點(diǎn)與器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全類似，但

46、不傳至腋下，可伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動(dòng),其他部位（收縮期） 功能性 器質(zhì)性,常見雜音的部位、時(shí)期與病變關(guān)系,,在胸骨左緣第2、3、4肋間,部分青少年中可聞及生理性雜音，可能系左或右心室將血液排入主或肺動(dòng)脈時(shí)產(chǎn)生的紊亂血流所致。雜音1～2/6級、柔和無傳導(dǎo)，平臥位吸氣時(shí)雜音易聞及，坐位時(shí)雜音減弱或消失。,常見的有胸骨左緣第3、4肋間響亮而粗糙的收縮期雜音，可伴震顫，有時(shí)呈噴射性，是提示室間隔缺損或肥厚型梗阻性心肌病的器質(zhì)性雜應(yīng)。

47、,二尖瓣區(qū)（舒張期） 功能性 器質(zhì)性,常見雜音的部位、時(shí)期與病變關(guān)系,,主要見于中重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致左室舒張期容量負(fù)荷過高，使二尖瓣基本處于瓣關(guān)閉狀態(tài)，呈現(xiàn)相對性狹窄而產(chǎn)生雜音，稱Austin Flint雜音。,主要見于風(fēng)濕性心瓣膜病的二尖瓣狹窄。聽診特點(diǎn)為心尖S1亢進(jìn)，局限于心尖區(qū)的舒張中、晚期低調(diào)、隆隆樣、遞增型雜音，平臥或左側(cè)臥位易聞及，常伴震顫。,主動(dòng)脈瓣區(qū)（舒張期）,常見雜音的部位、時(shí)期與病變關(guān)系,,主要見于各

48、種原因的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致的器質(zhì)性雜音。呈舒張?jiān)缙陂_始的遞減型柔和嘆氣樣的特點(diǎn)，常向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)，于主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)、前傾坐位、深呼氣后暫停呼吸最清楚。常見原因?yàn)轱L(fēng)濕性心瓣膜病或先天性心臟病的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、特發(fā)性主動(dòng)脈瓣脫垂、梅毒性升主動(dòng)脈炎和馬方綜合征所致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。,肺動(dòng)脈瓣區(qū)（舒張期）,常見雜音的部位、時(shí)期與病變關(guān)系,,器質(zhì)性病變引起者極少，多由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)致相對性關(guān)閉不全所致的功能性雜音。雜音柔和、較局限、

49、呈舒張期遞減型、吹風(fēng)樣，于吸氣末增強(qiáng)，常合并P2亢進(jìn)，稱Graham Steell雜音。常見于二尖瓣狹窄伴明顯肺動(dòng)脈高壓。,三尖瓣區(qū)（舒張期）,局限于胸骨左緣第4、5肋間，低調(diào)隆隆樣，深吸氣末雜音增強(qiáng)，見于三尖瓣狹窄，極少見。,常見雜音的部位、時(shí)期與病變關(guān)系,,六、心包摩擦音,與心臟活動(dòng)一致，與呼吸運(yùn)動(dòng)無關(guān)，收縮、舒張期均可聞及，常在胸骨左緣第3、4肋間隙易聽到，坐位上身前傾，屏住呼吸易聽到。心包摩擦音常發(fā)生于風(fēng)濕性、結(jié)核性和化膿性心

50、包炎，也可發(fā)生于急性心肌梗死及嚴(yán)重尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。,,血 管 檢 查,一、視診,手背淺靜脈充盈度、肝頸靜回流征：半坐臥45°時(shí)頸靜脈充盈＞1/3胸鎖關(guān)節(jié)至下頜角。,頸靜脈充盈,頸靜脈怒張,①速率②節(jié)律：房顫節(jié)律不齊③緊張度：動(dòng)脈硬化（Osler征）④強(qiáng)弱：洪脈（代謝亢進(jìn)）、細(xì)脈（心力衰竭、休克、主動(dòng)脈狹窄）,,二、觸診,⑤波形 水沖脈：見于ＡＲ、甲亢、ＰＤＡ遲脈：見于主動(dòng)脈狹窄重搏脈：見于肥厚性梗阻型

51、心肌病,,二、觸診,交替脈：見于心功能不全、高心病、冠心病奇脈：見于心包積液和縮窄性心包炎，是心包堵塞的重要體征之一。無脈,二、觸診,,血壓測量,測量方法直接測量法間接測量法：汞柱式、彈簧式、電子血壓計(jì)操作規(guī)程：環(huán)境、體位、氣帶寬度、位置、充氣與排氣速度如何判斷收縮壓與舒張壓：（Korotkoff?。灯诜ǎ┑谝灰魹槭湛s壓；第５音（消失音）為舒張壓,,血壓測量,血壓,ＪＮＣ７,,,,,,,中國高血壓指南（JNC-６、ＥＳＨ ）

52、 ：高血壓≥ 140/90mmHg低血壓＜90/60mmHg 雙上肢血壓差別顯著：>１０mmHg多發(fā)性大動(dòng)脈炎、先天性動(dòng)脈畸形,,血壓,上下肢血壓差異常：下肢高于上肢４０mmHg以上（Hill征），下肢低于上肢２０－４０mmHg：主動(dòng)脈狹窄、大動(dòng)脈炎脈壓改變： >４０mmHg見于甲亢、主閉，小于３０mmHg見于心包積液、主動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重衰竭者動(dòng)態(tài)血壓：科氏音法、震蕩法；主要用于科研及排除白大衣效應(yīng)。,,

53、血壓,三、聽診,靜脈雜音：動(dòng)脈雜音：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，多發(fā)性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈狹窄、外動(dòng)靜脈瘺等外周血管征：　　槍擊音及Duroziez雙重音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征 見于重度主動(dòng)脈關(guān)閉不全,,二尖瓣狹窄 [癥狀] 主要癥狀為勞力性呼吸困難．可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難；可有咳嗽、咯血。［體征］ 視診：可有二尖瓣面容，心尖搏動(dòng)可在正常位置或略向左移。 觸診：心尖部可觸及舒張期震額。,,循環(huán)系統(tǒng)常見的疾病和體征,叩診：輕度二尖瓣狹

54、窄時(shí)心界無擴(kuò)大，中度以上狹窄可因右室增大和肺總動(dòng)脈擴(kuò)大出現(xiàn)心界稍向左擴(kuò)大，肋骨左緣第3助間心濁音區(qū)略向左擴(kuò)大，故心濁音區(qū)呈梨形。 聽診：特征性改變?yōu)樾募鈪^(qū)聽到較局限的隆隆樣舒張中晚期雜音，呈先遞減后遞增型，左仰臥位時(shí)更清晰。其次，可聽到第一心音亢進(jìn)、開瓣音、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)和分裂。有時(shí)可聽到Graham Steel雜音。,,循環(huán)系統(tǒng)常見的疾病和體征,二尖瓣關(guān)閉不全[癥狀] 輕度二尖辯關(guān)閉不全病人可無癥狀，較重者可有乏力感、心

55、悸、活動(dòng)后氣短。[體征] 視診，心尖搏動(dòng)向左下移位。觸診：心尖搏動(dòng)有力，可呈抬舉性。叩診，心濁音界向左下擴(kuò)大，后期亦可向兩側(cè)擴(kuò)大。,,循環(huán)系統(tǒng)常見的疾病和體征,聽診：最主要的體征是心尖區(qū)吹風(fēng)樣收縮期雜音；可為全收縮朗，性質(zhì)粗糙，強(qiáng)度為3／6級以上，范圍較廣，向左腋下和(或)左肩胛下角傳導(dǎo)。此外，尚可聽到肺動(dòng)脈辯區(qū)第二心音亢進(jìn)和分裂。,,循環(huán)系統(tǒng)常見的疾病和體征,主動(dòng)脈狹窄 [癥狀] 主要癥狀是頭暈、甚至?xí)炘捎行募?、乏力?/p>

56、心絞痛。 [體征I視診，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，位置正常或向左移。觸診，心尖搏動(dòng)有力，可呈抬舉樣，胸骨右線第2肋問可觸知收縮期震顫，脈搏遲滯。叩診：心界可正常，或向左下擴(kuò)大。,,循環(huán)系統(tǒng)常見的疾病和體征,聽診：特征性體征為胸骨有緣第2肋間收縮期噴射性雜音，粗糙而響亮，常為3／6級以上，向頸部傳導(dǎo)。其次，主動(dòng)脈辨區(qū)第二心音減弱、第二心音反常分裂，有時(shí)可聽到第四心音。,,循環(huán)系統(tǒng)常見的疾病和體征,主動(dòng)脈關(guān)閉不全[癥狀] 心悸、頭暈、心

57、絞痛。[體征] 視診：心尖搏動(dòng)向左下移位，范圍較廣。 觸診：心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性博動(dòng)。 叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大，心腰凹陷，因而心濁音區(qū)輪廓呈靴形。,循環(huán)系統(tǒng)常見的疾病和體征,,聽診：主要體征為主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)嘆氣樣舒張期雜音，為遞減型，可沿胸骨左緣向下傳導(dǎo)至心尖。如有相對性二尖憨狹窄，則在心尖區(qū)可聽到舒張期隆隆樣雜音，出現(xiàn)于舒張中期，即Austin F1i航雜音。此外，由于脈壓增大，還可出現(xiàn)水沖脈、明顯頸動(dòng)脈搏

58、動(dòng)、點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)(DeMusset征)、Hill征、毛細(xì)血管搏動(dòng)、射槍音和Duroziez雙重雜音等體征。,循環(huán)系統(tǒng)常見的疾病和體征,,心包積液 [癥狀] 癥狀輕重與心包積液量多少和積液產(chǎn)生的速度有關(guān)。常見癥狀為心前區(qū)悶痛、呼吸困難，如為感染性則有發(fā)熱、出汗、疲乏等。大量心包積液壓迫鄰近器官，可產(chǎn)生干咳、聲音嘶啞、吞咽困難等。 [體征]視診：心尖搏動(dòng)減弱或消失。觸診，心尖搏動(dòng)減弱或觸不到，心尖搏動(dòng)在心濁音界內(nèi)側(cè)。,循環(huán)系統(tǒng)常見的疾