不穩(wěn)定心絞痛

1、不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療,,不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病機(jī)理,1、冠脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂2、血小板聚集3、血栓形成 4、冠狀動脈痙攣,UA是指介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死（AMI）之間的一組臨床心絞痛綜合征, 包括如下亞型：（1）初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過心絞痛）。（2）惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，誘發(fā)心絞痛的活動閾值明

2、顯減低，按加拿大心臟病學(xué)會勞力型心絞痛分級（CCSC I-IV）加重1級以上并至少達(dá)到III級（表1）， 硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個月之內(nèi)。,不穩(wěn)定性心絞痛（UA）的定義和分型,不穩(wěn)定性心絞痛（UA）的分型,（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時間相對較長，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個月內(nèi)。（4）梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24 h后至1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。（5）變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞

3、痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段暫時性抬高。,表1　加拿大心臟病學(xué)會的勞力型心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)(CCSC),二、不穩(wěn)定性心絞痛的診斷,在作出UA診斷之前需注意以下幾點(diǎn)：（1）UA的診斷應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點(diǎn)、發(fā)作時體征和發(fā)作時心電圖改變以及冠心病危險因素等，結(jié)合臨床綜合判斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性。（2）心絞痛發(fā)作時心電圖ST段抬高和壓低的動態(tài)變化最具診斷價值，應(yīng)及時記錄發(fā)作時和癥狀緩解后的心電圖： a:動態(tài)ST段水平型或下

4、斜型壓低≥1 mm或ST段抬高（肢體導(dǎo)聯(lián)≥1 mm，胸導(dǎo)聯(lián)≥2 mm）有診斷意義。 b:若發(fā)作時倒置的T波呈偽性改變(假正常化)，發(fā)作后T波恢復(fù)原倒置狀態(tài)；,二、不穩(wěn)定性心絞痛的診斷,c:或以前心電圖正常者,近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒，在排除非Q波性AMI后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮UA的診斷。 d:當(dāng)發(fā)作時心電圖顯示ST段壓低≥0.5 mm但<1 mm時，仍需高度懷疑患本病(3) UA急性期應(yīng)避免作任何形式的負(fù)荷試

5、驗(yàn)，這些檢查宜放在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。,表2　不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險度分層,不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險度分層,注:（1）陳舊性心肌梗死患者其危險度分層上調(diào)一級，若心絞痛是由非梗塞區(qū)缺血所致時,應(yīng)視為高危險組；（2）左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)1 mm，應(yīng)歸入中危險組。,不穩(wěn)定性心絞痛近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素,1、心室功能：為最強(qiáng)的獨(dú)立危險因素，左心功能越差，其 預(yù)后也越差2、冠狀動脈病變部位和范圍：左冠狀動脈主干病變最具危險性，3支冠狀動脈病

6、變的危險性大于雙支或單支病變，前降支病變的危險性大于右冠狀動脈和回旋支病變以及近端病變的危險性大于遠(yuǎn)端病變的危險性。3、年齡因素也是一個獨(dú)立危險因素，主要與老年人的心臟儲備功能和其他重要器官功能降低有密切關(guān)系。 4、合并其他器質(zhì)性疾病如腎功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血壓病患者、腦血管病或惡性腫瘤等也可明顯影響UA患者的近、遠(yuǎn)期預(yù)后,不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病機(jī)理,1、冠脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂2、血小板聚集3、血栓

7、形成 4、冠狀動脈痙攣,不穩(wěn)定性心絞痛的治療,一般內(nèi)科治療藥物治療介入性治療和外科手術(shù)治療,不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療,抗血小板治療抗凝治療硝酸酯類藥物β-受體阻滯劑鈣拮抗劑他汀類調(diào)脂治療,不穩(wěn)定性心絞痛的治療,(一)一般內(nèi)科治療 ：休息、吸O2、心電監(jiān)測、保持大便通暢。 (二)藥物治療 1、抗血小板治療 ： a:阿司匹林。急性期劑量應(yīng)在150～300 mg/d之間，可達(dá)到快速抑制血 小板聚集的作用，

8、3天后可改為小劑量即50～150 mg/d維持治療； 對于阿司匹林禁忌的患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷(clopidogrel)替代治療,使用時應(yīng)注意經(jīng)常檢查血象，一旦出現(xiàn)明顯白血球或血小板降低應(yīng)立即停藥。 b:ADP受體拮抗劑:主要用于中?；蚋呶；颊撸缏绕ザɑ蚵冗粮窭祝冗粮窭棕?fù)荷量300mg,以后75mg/天）。2、抗凝治療 ：中?；蚋呶；颊?，低分子量肝素 100u/kg, q12h, 7天左右,

9、不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療,3、硝酸酯類藥物：主要目的是控制心絞痛的發(fā)作 。 a:心絞痛發(fā)作時應(yīng)口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含1片為宜， 心絞痛發(fā)作時若含1片無效，可在3～5 min之內(nèi)追加1次 ； b:若胸痛反復(fù)或口含硝酸甘油效果欠佳，可采用硝酸甘油靜脈滴注； c:常用的口服硝酸酯類藥物：硝酸異山梨酯(消心痛)和5-單硝酸異山梨酯 ，對勞力型心絞痛患者應(yīng)集中在白天給藥。對于頻繁發(fā)作的

10、UA患者，口服硝酸異山梨酯短效藥物的療效常優(yōu)于服用5-單硝類的長效藥物，但宜短期治療以避免耐藥性。,不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療,4.β-受體阻滯劑：對UA患者控制心絞痛癥狀以及改善其近、遠(yuǎn)期預(yù)后均有好處，無禁忌癥情況下主張常規(guī)服用。 禁忌證：如肺水腫、未穩(wěn)定的左心衰竭、支氣管哮喘、低血壓(SBP≤90 mm Hg)、嚴(yán)重竇性心動過緩或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯者。 首選具有心臟選擇性的藥物：阿替洛爾、美托洛爾、比索洛

11、爾。 不伴有勞力型心絞痛的變異性心絞痛不主張使用。,不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療,5、鈣拮抗劑：以控制心肌缺血的發(fā)作為主要目的。 a:二氫吡啶類：硝苯地平對緩解冠狀動脈痙攣有獨(dú)到的效果，故為變異性心絞痛的首選用藥，若仍不能有效控制變異性心絞痛的發(fā)作還可與地爾硫卓合用，短效二氫吡啶類藥物的不利方面是加重左心功能不全，造成低血壓和反射性心率加快，所以可用長效制劑。 b:地爾硫卓：有減慢心率、降低心肌收縮力的

12、作用，故較硝苯地平更常用于控制心絞痛發(fā)作。該藥可與硝酸酯類合用，亦可與β-受體阻滯劑合用，但與后者合用時需密切注意心率和心功能變化，對已有竇性心動過緩和左心功能不全的患者，應(yīng)禁用此藥。 總之對于嚴(yán)重UA患者常需聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑。,不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療,5、他汀類調(diào)脂治療。,不穩(wěn)定性心絞痛的介入性治療和外科手術(shù)治療,在高危險組患者中如果存在以下情況之一則應(yīng)考慮行緊急介入性治療或CABG：（1）雖經(jīng)內(nèi)科加強(qiáng)