普仁護(hù)理安全

1、外科病人護(hù)理安全查房,神經(jīng)外科,病情介紹,現(xiàn)病史 5床 陳某，男，48歲，既往體健，6月4日19：30分因“突發(fā)頭痛伴嘔吐，并意識(shí)不清一小時(shí)”入院。急診CT提示：“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室”。 入院查體 T:36.5℃,P:80次/分R:21次/分BP: 170/89mmHg 神志呈昏迷狀，呼之不應(yīng)，雙瞳左3mm右4.5mm，對(duì)光反射消失，左側(cè)肢體偏癱，右側(cè)肢體肌力約為3-4級(jí)，刺痛肢體回縮，雙側(cè)肢體肌張力偏高，遵醫(yī)

2、囑給予止血敏止血，甘露醇脫水等對(duì)癥支持治療，并完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，密切觀察病情變化。 診療經(jīng)過(guò) 于6月5日凌晨一時(shí)在患者在全麻下行右顳開(kāi)顱探查術(shù)+腦內(nèi)血腫顯微清除術(shù)，顱內(nèi)畸型血管切除術(shù)，去骨瓣減壓術(shù)，右顳骨部分切除術(shù)，氣管切開(kāi)術(shù) 術(shù)中診斷：“右側(cè)基底節(jié)區(qū)及丘腦出血；腦干出血，高血壓病3級(jí)極高危組” 術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療.于6月9日轉(zhuǎn)入普通病房.遵醫(yī)囑給予脫水．止血．預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及癲癇．營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥療．留置鼻胃管和尿

3、管各一根。,護(hù)理安全問(wèn)題,,⑴再出血：與自身的病情變或者診療措施不得當(dāng)顱內(nèi)壓增高有關(guān)⑵靜脈炎：與脫水藥物的使用有關(guān)⑶感染的危險(xiǎn)：與氣管切開(kāi)，留置尿管，胃管等導(dǎo)管的護(hù)理有關(guān)⑷皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，左側(cè)肢體癱瘓有關(guān)⑸誤吸、窒息：與吞咽功能障礙及喂食方法不正確有關(guān)⑹下肢靜脈血栓的形成：長(zhǎng)期臥床，少動(dòng)、肢體癱瘓有關(guān),防范措施,⑴再出血 嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理巡房制度及交接班制度，嚴(yán)密觀察患者的各項(xiàng)生命體征，尤其是瞳孔及血壓

4、的變化，同時(shí)合理調(diào)控降壓藥物及脫水藥物的輸注速度，使其血壓穩(wěn)定在一定的安全范圍之內(nèi)。,防范措施,⑵靜脈炎 定時(shí)使用相關(guān)脫水藥物并選用合適型號(hào)的靜脈留置針（藍(lán)色）同時(shí)在留置區(qū)域皮膚上端覆蓋生物貼膜，以減少藥液對(duì)血管管壁的刺激，以減少藥物外滲及靜脈炎的發(fā)生率。,防范措施,⑶感染的危險(xiǎn) 1、通過(guò)培訓(xùn)使人人重視手衛(wèi)生，每人備快速手消毒液。 2、規(guī)范換藥吸痰及各種侵入性操作流程。 3、規(guī)范、抗返流引流、吸痰用物更

5、換。 4、定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的痰培養(yǎng)，尿培養(yǎng)結(jié)果合理使用抗生素。,防范措施,⑷皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 1、定時(shí)翻身，班班交接皮膚，翻身動(dòng)作輕 巧。 2、采用各種減壓器具，如氣墊床、翻身枕。 3、根據(jù)病人情況預(yù)防性使用美皮康。 4、追蹤患者生化檢查指標(biāo)預(yù)防低蛋白血癥的發(fā)生。,防范措施,⑸誤吸、窒息1、加強(qiáng)氣道濕化：外蓋濕紗布、霧化、持續(xù)濕化氣道。2、適時(shí)吸痰，做好清潔消毒。3

6、、認(rèn)真評(píng)估觀察觀道情況，如發(fā)現(xiàn)堵塞，及時(shí)更換套管。4、對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，促進(jìn)其吞咽功能的恢復(fù)。,防范措施,⑹下肢靜脈血栓的形成 1、肢體被動(dòng)訓(xùn)練及主動(dòng)的肌肉按摩 2、使用理療儀：氣動(dòng)治療儀 3、控制基礎(chǔ)病因，防止血液濃度粘稠 4、多飲水，昏迷病人制定鼻飼水計(jì)劃 5、進(jìn)食含粗纖維豐富食物，按摩腹部，以免便秘造成腹內(nèi)壓力變高,,外科護(hù)理安全隱患,外科護(hù)理工作的特點(diǎn),病情急變化快、病情觀察難度要求高急診入院來(lái)勢(shì)兇猛，搶救

7、配合專(zhuān)科技術(shù)有別于一般監(jiān)護(hù)護(hù)理，要求護(hù)士責(zé)任心強(qiáng)技術(shù)全面基礎(chǔ)護(hù)理量大探視陪伴多的死亡率、殘廢率高，易引發(fā)糾紛有高風(fēng)險(xiǎn)專(zhuān)科治療新業(yè)務(wù)、新技術(shù)進(jìn)展快外科護(hù)理人員配置（護(hù)士年輕，病人多）,安全隱患,護(hù)理意外事件：如跌倒、墜床、燙傷、誤傷等;技術(shù)操作方面：靜脈穿刺失敗、藥物外滲、標(biāo)本錯(cuò)誤 及遺失等;,安全隱患,非技術(shù)操作方面：發(fā)錯(cuò)藥、輸錯(cuò)液、輸錯(cuò)血、漏給藥等；醫(yī)院感染：交叉感染等。,神經(jīng)外科常見(jiàn)的氣道高危護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),1、誤吸、

8、窒息2、氣道方面出現(xiàn)緊急狀態(tài)3 、切口感染,誤吸、窒息發(fā)生的原因及干預(yù)措施,氣管套管松脫或移位1、固定方法正確，松緊適宜，可用美皮康保護(hù)頸部皮膚2、每班交接，檢查固定情況,脫管發(fā)生的原因及干預(yù)措施,病人躁動(dòng)或無(wú)意識(shí)拔管1、做好約束（約束四肢法）2、必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行鎮(zhèn)靜3、留陪人，告知陪人管道重要性,脫管發(fā)生的原因及干預(yù)措施,醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)1、呼吸機(jī)管道固定好，避免過(guò)度牽拉，可用繩子、橡膠手套吹好

9、氣后用來(lái)支撐2、翻身時(shí)妥善固定管道，翻身后檢查管道情況3、呼吸機(jī)移動(dòng)位置時(shí)應(yīng)暫時(shí)給病人呼吸囊通氣，避免管道扯出4、更換氣管固定帶時(shí)應(yīng)雙人操作，一人固定管道5、氣管內(nèi)套取放時(shí)動(dòng)作輕柔,堵管發(fā)生的原因及干預(yù)措施,患者疾病因素1、防止痰痂堵管。及時(shí)吸痰，濕化氣道，定時(shí)翻身叩背，發(fā)現(xiàn)吸痰管放入困難及時(shí)報(bào)告醫(yī)生重新更換套管2、防止食物返流濕化液的選擇： 1.0.45%生理鹽水 2.無(wú)菌用水 3.1.2

10、5%碳酸氫鈉 4.抗炎抑菌藥物,提示,濕化液的量與速度 濕化液量取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小、患者吸入氣量的多少、痰液的量和性質(zhì)等因素，以每日不少于250ml，速度以10～20ml/h為宜，但確切的量需視臨床情況調(diào)整。痰液粘稠程度和引流是否通暢是衡量濕化的可靠指標(biāo)，如分泌物稀薄，能順利通過(guò)吸痰管，沒(méi)有結(jié)痂或粘液塊咳出，表明濕化滿(mǎn)意；如痰液過(guò)分稀薄，而且咳嗽頻繁，聽(tīng)診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，需要經(jīng)

11、常吸痰，提示濕化過(guò)度，應(yīng)酌量減少濕化量；反之濕化不夠根據(jù)此分度，濕化液用量：Ⅰ度痰每次2ml，間隔2～3h;Ⅱ度痰每次2-4ml，間隔1h;Ⅲ度痰每次4-8ml，間隔0.5h。,堵管發(fā)生的原因及干預(yù)措施,人為因素1、加強(qiáng)巡視2、做好交接班3、提高評(píng)估觀察能力，早期發(fā)現(xiàn)堵塞先兆4、定期評(píng)估堵管風(fēng)險(xiǎn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)改進(jìn),氣道方面出現(xiàn)緊急狀態(tài)的處理,1、氣管套管滑出 臨床表現(xiàn)：經(jīng)皮氧飽和度進(jìn)行性下降，全身發(fā)紺進(jìn)行性加重。

12、患者可出現(xiàn)情緒緊張、煩躁、呼吸淺快、大汗淋漓、意識(shí)逐漸不清等。機(jī)械通氣患者可出現(xiàn)呼吸機(jī)氣道壓力過(guò)高報(bào)警，呼出潮氣過(guò)低報(bào)警等。,氣道方面出現(xiàn)緊急狀態(tài)的處理,處理：立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)抽盡氣囊內(nèi)的氣體，剪斷固定帶，使患者取去枕平臥位。對(duì)長(zhǎng)期氣管切開(kāi)已有竇道形成者可將氣切套管順氣管弧度進(jìn)行插入。未形成竇道的應(yīng)在密閉氣管切口下進(jìn)行口鼻腔簡(jiǎn)易呼吸囊通氣，同時(shí)配合醫(yī)生將氣管切開(kāi)套管重新置入或更換置入，固定妥當(dāng)后，接呼吸機(jī)予高于70%的氧濃度吸

13、入，直至經(jīng)皮氧飽和度穩(wěn)定大于90%以上后方可漸減至原始氧濃度。,氣道方面出現(xiàn)緊急狀態(tài)的處理,2、頸部皮下氣腫引起阻塞 及時(shí)松解氣管套管固定帶，以能放入一指即可，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)縫扎切口，放出氣體，密切觀察頸周?chē)闆r。,氣道方面出現(xiàn)緊急狀態(tài)的處理,3、氣管切開(kāi)術(shù)后管道堵塞一般半阻塞病人通過(guò)濕化氣道、及時(shí)吸痰、叩背、霧化吸入等處理，一般能解決。觀察有堵塞先兆癥狀或已堵塞的，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生更換氣管套。,感染,處理