脊髓及神經(jīng)根損傷的合理評估

1、脊髓及神經(jīng)根損傷的合理評估,,目前存在的狀況,頸髓及神經(jīng)功能障礙的的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，根據(jù)損傷部位和損傷性質(zhì)的不同，患者可出現(xiàn)不同的脊髓、脊神經(jīng)刺激癥狀或破壞癥狀，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺、反射及植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙。由于頸髓損傷的特殊性，很難根據(jù)某一項(xiàng)臨床表現(xiàn)對損傷程度或頸髓功能作出準(zhǔn)確的判斷，因此需要一種統(tǒng)一的脊髓損傷功能評估標(biāo)準(zhǔn)作為臨床工作的依據(jù)，對患者頸髓功能和各種治療方法的療效進(jìn)行準(zhǔn)確、科學(xué)的評估。,脊髓及神經(jīng)功能障礙的評估,頸

2、髓及神經(jīng)功能障礙評價(jià)經(jīng)歷了漫長的發(fā)展過程。目前還沒有一種評定標(biāo)準(zhǔn)能夠客觀、準(zhǔn)確、全面地反應(yīng)頸髓損傷狀況及其預(yù)后，根據(jù)關(guān)注的視角不同，頸髓損傷嚴(yán)重程度評價(jià)方法大致可分為兩類，一類較為注重脊髓損傷后患者的總體功能和生活質(zhì)量改變；另一類注重脊髓損傷造成的相應(yīng)運(yùn)動(dòng)、感覺等功能改變。一個(gè)可靠的評價(jià)系統(tǒng)保證其穩(wěn)定性的來源有3個(gè)：評價(jià)者、患者和評價(jià)過程。,脊髓及神經(jīng)功能障礙的評估,1958年Odom等根據(jù)脊髓型頸椎病患者術(shù)后日?；顒?dòng)的能力，提出了Od

3、om分級方法。這一分級方法，將頸髓功能分為優(yōu)、良、可、差四級，用于評價(jià)患者的預(yù)后。同時(shí)Fager也根據(jù)患者的相關(guān)癥狀和體征將頸髓損傷分為嚴(yán)重型、中度嚴(yán)重型、中度型和混合型，用于評價(jià)頸髓損傷特征。Odom/Fager分級方法是最早的注重脊髓損傷后患者的總體功能和生活質(zhì)量改變脊髓損傷評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。1972年Nurick主要根據(jù)患者的行走狀況提出了頸椎病脊髓功能的Nurick6級評價(jià)方法。,脊髓及神經(jīng)功能障礙的評估,1975年由日本骨科學(xué)會(huì)JOA

4、（Japanese Orthopaedic Association Assessment Scale）制定了JOA脊髓功能評價(jià)方法，JOA脊髓功能評價(jià)方法操作較為簡捷，便于進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)分析。該方法適合亞洲人群，其評價(jià)的客觀性也被學(xué)術(shù)界廣泛認(rèn)可。1984年日本骨科學(xué)會(huì)對JOA評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了進(jìn)一步完善。此后，歐美和中國的學(xué)者對此類頸髓功能評價(jià)方法進(jìn)行了發(fā)展。1989年Shah S 等提出的Modified Barthel Index （MBI

5、）改良巴氏指數(shù)。國內(nèi)殷華符等（1991年）提出的脊髓功能評價(jià)40分計(jì)分法。,脊髓及神經(jīng)功能障礙的評估,1967年由Frankel提出，將損傷平面以下感覺和運(yùn)動(dòng)存留情況分為5個(gè)級別，對傷情、治療前后和預(yù)后的功能進(jìn)行評價(jià)，F(xiàn)rankel評分經(jīng)美國脊髓損傷學(xué)會(huì)修訂(1992年)成為當(dāng)時(shí)最具權(quán)威的頸髓損傷評定標(biāo)準(zhǔn)。1978年提出的Bracken 分級將感覺功能分為0-7級，運(yùn)動(dòng)功能分為0-5級，而且研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)分級比感覺分級在反映脊髓功能的恢

6、復(fù)上更為可靠。1982年Tator提出的Sunnybrook分級。1987年Bohannon 和Smith依據(jù)患者肌張力和腱反射的評測，對參照Ashworth痙攣的分級（0-5級）提出的MAS（Modified Ashworth Scale）脊髓評分標(biāo)準(zhǔn)（1964年）作了修訂。,脊髓及神經(jīng)功能障礙的評估,1980-1990年間美國學(xué)者聯(lián)合進(jìn)行了美國急性脊髓損傷研究（NASCIS，The National Acute Spinal Cor

7、d Injury Study），建立了的脊髓損傷的NASCIS評分標(biāo)準(zhǔn)。 在NASCIS評分標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上結(jié)合Frankel評分的特點(diǎn)，1982年美國脊髓損傷學(xué)會(huì)ASIA（American Spinal Injury Association）提出了ASIA標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)1987年修訂后于1992年9月在巴塞羅那被國際截癱學(xué)會(huì)批準(zhǔn)。1990年、1992年、1996年、2000年、2002 年經(jīng)多次修訂。1992年Botsford和Esses推薦的一

8、種合并了運(yùn)動(dòng)、感覺、直腸和膀胱功能的Botsford脊髓損傷評分系統(tǒng)。,脊髓及神經(jīng)功能障礙的評估,國內(nèi)王葵光（1998年）通過對傳統(tǒng)脊髓功能計(jì)分法的改進(jìn)，設(shè)計(jì)出一種新的量化計(jì)分法，以評價(jià)脊髓型頸椎病患者的脊髓功能及療效，分為感覺功能及疼痛評分、運(yùn)動(dòng)功能評分、體征評分；但其應(yīng)用尚被廣泛采用。 目前國內(nèi)外廣泛使用的是ASIA2000標(biāo)準(zhǔn)，這一評分標(biāo)準(zhǔn)既包括ASIA殘存分級又包括感覺、運(yùn)動(dòng)，已被國內(nèi)外學(xué)者廣泛接受。,脊髓及神經(jīng)功能

9、障礙的評估,JOA標(biāo)準(zhǔn)和ASIA標(biāo)準(zhǔn)是目前國內(nèi)外最為常用的頸髓損傷評分標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)者們往往根據(jù)不同的研究需要選擇不同的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，ASIA和JOA標(biāo)準(zhǔn)雖經(jīng)多次修訂得到了不斷地完善，但仍然難以用一種標(biāo)準(zhǔn)替代另一種，它們在頸髓損傷后運(yùn)動(dòng)功能、感覺功能、括約肌功能及殘損分級評價(jià)中各有所長，同時(shí)也存在著某些局限性。,JOA評分法,日本骨科學(xué)會(huì)（JOA） 17分法包括了患者的上肢功能、下肢功能、感覺水平及膀胱功能，對功能、神經(jīng)狀態(tài)進(jìn)行數(shù)字計(jì)分，可進(jìn)行

10、簡單的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。根據(jù)術(shù)前與術(shù)后的評分可以計(jì)算出改善率，可對不同的治療方法進(jìn)行療效評價(jià)，便于研究和交流。由于JOA評分方法可簡便、有效、較為全面地反映脊髓型頸椎病脊髓功能的改變，在全球范圍內(nèi)已廣泛地為脊柱外科醫(yī)師所采納，用于評價(jià)脊髓型頸椎病的療效.,脊髓功能狀態(tài)的評估 （JOA 17分法）,JOA殘損分級,嚴(yán)重(0-4分) 四肢大部分或完全癱瘓，生活不能自理重度（5-8分）四肢有部分活動(dòng)，但喪失工作能力中度（9-12分）有運(yùn)動(dòng)及感

11、覺等改變，可作一般輕工作輕度（13-17分）有輕度運(yùn)動(dòng)及感覺等改變，可作一般工作,神經(jīng)功能狀態(tài)的評估 （JOA 20分法）,,術(shù)后恢復(fù)率=100×（術(shù)后得分-術(shù)前得分）÷（20-術(shù)前得分）,恢復(fù)率 〉80% 優(yōu)恢復(fù)率 50%-80% 良恢復(fù)率 5%-50% 有效恢復(fù)率 〈5% 無效惡化,JOA治療效果評價(jià),運(yùn)動(dòng)功能,感覺功能,主要肌肉,主要感覺位點(diǎn)

12、,輕觸覺右 左,針刺覺右 左,0=缺失1=障礙2=正常NT=無法檢查,0=完全癱瘓1=肌肉收縮可觸及或可目及2=能活動(dòng)，但不能抵抗重力3=能活動(dòng)，能抵抗重力4=能活動(dòng)，能抵抗部分阻力5=能活動(dòng)，能完全抵抗阻力NT=無法檢查,右 左,總分,運(yùn)動(dòng)功能評分,總分,任何肛門感覺（是/否）,針刺覺評分（最高：112）,輕觸覺評分（最高：112）,主要感覺位點(diǎn),部分保留區(qū)域,右 左,感覺運(yùn)

13、動(dòng),自主肛門收縮（是/否）,（最高分）,（最高分）,完全或不完全？,不完全=S4-S5水平存在任何感覺或運(yùn)動(dòng)功能,ASIA損害分級,右 左,感覺運(yùn)動(dòng),神經(jīng)水平,具有正常功能的最尾端節(jié)段,部分神經(jīng)支配節(jié)段的尾端,脊 髓 損 傷 的 神 經(jīng) 科 標(biāo) 準(zhǔn) 分 類,肱二頭肌撓側(cè)伸腕肌肱三頭肌中指末節(jié)屈肌小指外展肌,,髂腰肌股四頭肌脛前肌伸踇長 肌腓腸肌,,ASIA殘損分級(Frankel 評分),A 完全性損

14、害：在S4-S5無任何感覺和運(yùn)動(dòng)功能保留B 不完全性損害：在神經(jīng)平面以下包括S4-S5存在感覺功能，但無運(yùn)動(dòng)功能C不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，且平面以下至少一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級D不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，且平面以下至少一半的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級E正常：感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常,ASIA指數(shù)＋運(yùn)動(dòng).感覺評分,目前脊髓損傷臨床與試驗(yàn)研究的神經(jīng)功能評定必須重視：單獨(dú)應(yīng)用ASIA殘傷指數(shù)(改良的Fr