胸部體格檢查

1、胸部的體格檢查,成都醫(yī)學院臨床技能中心 賴 雁,,解剖及生理,胸骨柄胸骨箭突十二對肋骨,,,,前 胸 廓,,12對肋骨鎖骨肩胛骨,,,后 胸 廓,,氣管主支氣管支氣管主動脈弓心臟胸膜腔,,,,,,,胸 腔,,,,,氣 道 及 肺,氣管主支氣管支氣管 終末支氣管 呼吸性支氣管肺泡管肺泡囊肺泡壁,腺泡,,氣 體 傳 導 通 路,,,,,,,,,,體表標志,體

2、 表 標 志,四角 四窩三區(qū)七線,胸 骨 角,Sternal anglelouis angle 1.氣管分叉 2.主動脈弓和第四胸 椎的水平 3.與第二肋軟骨相接 4.計算肋骨的重要標 志,,1. 成人為直角 70-110° 2. 矮胖-鈍角 3. 瘦高-銳角 4. 橫膈的穹隆部,,costal angle,腹上角,1. 平第七肋骨水平2. 第八肋間歇水平

3、 或相當于第八胸 椎水平3. 作為后肋骨計算 標志,,肩胛下角,,,計算胸椎的標志,第七頸椎棘突,,腋窩（左右）-上肢內(nèi)側與胸壁相連的凹陷部胸骨上窩-氣管居中鎖骨上窩（左右）-相當于雙肺尖部上部鎖骨下窩（左右）-相當于雙肺上葉肺尖的下部,,四 陷 窩,1. 肩胛上區(qū)（左右）： 肩胛崗以上的區(qū)域，上葉 肺尖的下部2. 肩胛下區(qū)（左右）： 肩胛下角的連線與第十二 胸椎水平線之間的區(qū)域

4、3. 肩胛間區(qū)（左右）： 兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域,三 區(qū),1. 前正中線 2. 鎖骨中線 （左右）,七 線,,,,3.腋前線（左右）4.腋中線（左右）5.腋后線（左右）,,,,,七 線,6.后正中線7.肩胛線,七 線,,,,,,視診(Inspection),胸廓形狀(Shape of the chest wall)紫紺(Cyanosis )呼吸頻率(Respirator

5、y rate)呼吸節(jié)律(Pattern (rhythm) of respiratory)呼吸運動(breathing movement),內(nèi) 容,不完全對稱前后徑小于左右徑比率1：1.5,正 常 胸 廓(Normal Shape),,胸廓前后徑明顯 小于左右徑 瘦長體型者,扁平胸Flat chest,(Barrel Chest),胸廓前后徑加大 與左右徑比為1:1肋骨平行走行肋間隙增寬CO

6、PD,桶 狀 胸,,Lateral curvature of spine,脊柱側彎,異常前后徑 Abnormal AP diameter 脊柱后凸 Spine posteriorly deviate,Kyphosis,駝 背,Pigeon chest,胸廓前后徑略大 于左右徑 上下徑較短 胸骨下端前突 胸廓前側壁凹陷,雞 胸,Funnel chest,胸骨劍突下明顯凹陷,漏

7、 斗 胸,,各 類 體 格 畸 形,12-20次/分，R：P為1：4T↑1℃，R 增加4次/分,呼吸頻率,呼吸增快 >24次/分 見于發(fā)熱、貧血、甲亢、心衰等 呼吸過緩 <12次/分 見于鎮(zhèn)靜劑過量，顱內(nèi)壓升高等,,異常,變淺-呼吸中樞抑制 呼吸肌麻痹,呼吸深度,（1）生理：劇烈運動，情緒緊張（2）病理：嚴重代酸，如尿毒癥、 糖尿病酮癥酸中毒——Kus

8、smaul呼吸,變 深,呼>吸，呼/吸 2：1,,,節(jié) 律,特點：呼吸運動呈波浪狀增大或減小，并與呼吸暫停交替出現(xiàn)淺慢→深快→淺慢→停呼吸中樞興奮性降低常見：中樞系統(tǒng)疾病, 某些中毒,,潮式呼吸：陳施式呼吸,Cheyne-stokes,特點：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，比較有規(guī)則，呼 吸每次深度相等機制：呼吸中樞興奮性降低常見：腦膜炎、顱內(nèi)高壓、中毒、尿毒癥、臨終前,,,間停呼吸

9、：Biots呼吸,正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸見于：神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑制，多為功能性,,,嘆息樣呼吸,,,,觸 診,氣管位置胸廓擴張度語顫胸膜摩擦感,,觸診內(nèi)容,,,兩手置胸廓下份前側胸壁拇指指向劍突,前胸廓擴張度,Thoracic expansion,,兩手置背部 約第十肋水平拇指與中線平行,后胸廓擴張度,,,方法：1.手掌腹側 2.手掌尺側,語 顫 Tactle fremitus,,順 序

10、 上 下 內(nèi) 外,,,語 顫,機制：聲帶振動產(chǎn)生聲波→氣管 →支氣管→肺泡→胸壁正常：成>兒，瘦>胖 右上>左上，右胸下>上,,語 顫,語顫↑：1.肺實變 如大葉肺炎。 2.肺內(nèi)淺在大空洞 如肺結核、肺膿腫語顫↓：1.肺不張 2.胸腔積液、積氣肺泡內(nèi)含氣量過多: 肺氣腫，

11、哮喘 3.胸膜增厚、粘連 4.胸壁增厚（水腫、氣腫、脂肪過多）,,,,語 顫 的 病 理 變 化,,,機制：胸膜炎時，表面纖維蛋白沉著變粗糙，呼 吸時臟壁層發(fā)生摩擦可觸及，象皮革互相 摩擦的感覺特點：吸氣時觸及較明顯，胸廓下前側部更明顯 病因：胸膜炎（干性）,,,胸 膜 摩 擦 感,,,叩 診,,叩診音肺界肺底活動度,叩 診,直接叩診：拳頭

12、 指掌、手指并攏以指尖,,叩 診 手 法,,叩診板：中指第一、二指關節(jié)叩診錘：中指指端,間接叩診,,上 下 內(nèi) 外,,,順 序,清音 濁音 實音 過清音 鼓音,,叩 診 音 分 類,清音（Resonance）： Lung 實音（Flat）: Muscles and Bones濁音（Dull）: over Hea

13、rt and Liver 鼓音（Tympanic）: over Stomach,,正常叩診音分布-前胸,,,,,,清音（Resonance）: Lung實音（Flat）: Spinous Process and Scapula,,正常叩診音分布-背部,,,特點： 呈中低音調(diào)，具有良好的持久性 上>下，右上>左上,,清 音,特點: 叩診音較短，高調(diào)而不響亮病因：1. 肺組織含氣量減少

14、的病變--肺 炎、結核、肺梗塞、肺廣泛纖維 化、肺不張等 2. 肺內(nèi)不含氣的占位病變：腫瘤、 肺膿腫 3. 胸壁的病變-水腫、腫瘤等,,,,濁 音,,,濁音的極端表現(xiàn) 胸腔積液,實 音,空氣封閉于空腔中音調(diào)較清音為高，強度中等而響亮病因：氣胸靠近胸壁的大空洞，直徑3-4cm，如空洞性肺結核、肺膿腫,,鼓 音,較清音音調(diào)為

15、低，有較深的回響，聲 音相對 較強，極易聽見，持久性良好 近似叩空盒子的聲響 見于肺氣腫,,過 清 音,,,,,肺 底 活 動 度,測量記號之間的距離 正常值：6-8(3-5)cm,,肺 底 活 動 度,雙側下降見于： 見于支氣管哮喘、肺氣腫、慢支炎、肺纖維化等一側下降見于： 胸膜病變-積液、積氣、粘連 肺組織病變-肺不張、肺部炎癥 膈肌麻痹、肌無力 肝膿腫、膈下

16、膿腫,,肺底活動度異常,,,,聽 診,呼吸音啰音語音共振胸膜摩擦音,,聽 診 內(nèi) 容,Right,聽 診 部 位 及 方 法,,支氣管呼吸音肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音,,正 常 呼 吸 音,支氣管呼吸音： 氣管處 支氣管肺泡呼吸音： 主支氣管處 肺泡呼吸音： 小支氣管﹑細支氣管及肺葉處,前 胸,,正常呼吸音的分布,,,,后部,支氣管呼吸音： 氣管處 支氣管肺

17、泡呼吸音： 主支氣管處 肺泡呼吸音： 小支氣管﹑細支氣管及肺葉處,,,,正常呼吸音的分布,細支氣管及肺泡產(chǎn)生的柔和吹風樣的Fu-Fu聲吸氣時音響較強，音調(diào)較高，時相較長 呼氣時音調(diào)較低，音響較弱，時相較短,,肺 泡 呼 吸 音,產(chǎn)生機制及原因： 進入肺泡的空氣流量減少或流速減慢 肺泡呼吸音傳導障礙 影響胸廓或肺的擴張 通氣動力不足 通氣阻力增加,,肺泡呼吸音減弱或消失,機體需氧量增加如運動

18、后、發(fā)熱、新陳代謝亢進時缺氧時興奮呼吸中樞，如貧血、哮喘等酸中毒,肺 泡 呼 吸 音 增 強,胸水 氣胸,一側肺泡呼吸音減弱或消失,,吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成喘流而產(chǎn)生的聲音。 “哈！”呼氣音調(diào)高，響些，比吸氣相長。 正常人：喉部附近，氣管兩旁，胸骨上窩，背部S6、S7及T1、T2附近。病理性：肺組織實變壓迫性肺不張肺內(nèi)大空腔,,支氣管呼吸音,支氣管肺泡呼吸音（混合

19、性）,呼氣相與吸氣相時間相等，音調(diào)相同正常人：胸骨角，肩胛間區(qū)T3、T4水平 肺尖部病理：肺組織實變區(qū)域較小且與正常肺組織 參雜并存時深部實變區(qū)被正常肺組織遮蓋時 見于大葉肺炎、支氣管肺炎、肺結核初期,,定義:呼吸音以外的附加音分類:干啰音(Rhonchi)濕啰音(Crackles, Rale),,,啰 音,機制: 氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞,,,干啰音(哮鳴音),持續(xù)時間

20、較長帶樂音的呼吸附加音，音調(diào)較高吸氣及呼氣均可聞及，尤以呼氣時明顯部位不固定，易變性,,干 啰 音 特 點,哨笛音(Wheeze) 鼾音(Sonorous) 音調(diào) 高 低性質(zhì) 樂音性 鼾 聲部位 較小的支氣管 氣管或主支氣管 或細支氣管,,,,,干 啰 音 的 分 類,雙側性:慢性支氣管炎支氣管哮喘

21、心源性哮喘 局限性:支氣管內(nèi)膜結核 腫瘤,,臨 床 意 義,機制： 吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物 時形成的水泡破裂而產(chǎn)生的聲音 由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉， 當吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆 裂音,,,,濕 羅 音,斷續(xù)而短暫，一次即連續(xù)多個出現(xiàn) 吸氣時或吸氣終末時較為明顯 部位比較固定和局限 大中小水泡音可同時存在 咳嗽或排痰后可減輕或消失,,濕 啰 音 的

22、 特 點,按支氣管口徑的大小和腔內(nèi)滲出物的多少分為:捻發(fā)音細濕啰音中濕啰音粗濕啰音,,濕 啰 音 的 分 類,大 水 泡 音,產(chǎn)生于氣管，主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。見于昏迷或瀕死的患者,心力衰竭、肺水腫、支擴等,,中 水 泡 音,發(fā)生于中等大小的支氣管，多見于吸氣的中期，見于肺炎、支氣管炎,,小 水 泡 音,發(fā)生在細小支氣管中，多在吸氣后期出現(xiàn)，見于肺炎、支氣管炎,捻 發(fā) 音,極細而均勻一致的濕啰音，頗似

23、耳邊用 手指捻發(fā)的聲音特征: 音調(diào)高 ，大小一致，深吸氣末聽及 咳嗽后不消失生理性：老年人，長期臥床的病人病理性：肺淤血、肺水腫初期；肺膨脹不全 肺實質(zhì)性炎變，初期肺結核、肺泡炎,細支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉，當吸氣時被氣流沖開重新充氣而產(chǎn)生的聲音,捻 發(fā) 音 的 機 制,滿布雙肺--急性肺水腫，嚴重支氣管肺炎兩側肺底濕鳴--心衰所致肺淤血、支氣管肺炎局限性濕鳴--局部病變、結核、支擴，高調(diào)提示空

24、洞存在小濕鳴音--支氣管炎或細支氣管炎,,濕 羅 音 的 臨 床 意 義,機制： 囑患者發(fā)“Yi”長音，用聽診器在胸壁上病理： 1. 語音傳導↑--肺內(nèi)有實變或空洞 2. 語音傳導↓--支氣管阻塞、胸腔積液、 積氣，胸膜增厚、胸壁病變、肺氣腫等 疾病,,語音傳導（語音共振）,分類：按病變支氣管的大小和滲出物多少劃分,支氣管語音、胸語音、羊鳴音、耳鳴音支氣管語音--語音共振↑，伴語

25、顫↑，叩濁，聞及病理性支氣管呼吸音。羊鳴音--語音強度↑，性質(zhì)發(fā)生變化，頗似“羊叫聲”Yi-a常在胸水的上方肺受壓區(qū)域或肺實變伴少量胸腔積液的部位聽及,語 音 傳 導 種 類,產(chǎn)生機制： 與胸膜摩镲感相同。用聽診器聽及。似一手掩耳另一只手指在其手背上摩镲時所聽到的聲音特點： 1.性質(zhì)粗糙，呼吸兩相均可聽到，屏氣時消失 2.最常聽到的部位是前下側胸壁 3.變化快，短期內(nèi)出現(xiàn)短期內(nèi)消失 4.常伴

26、有胸痛。,,胸 膜 摩 镲 音,見于急性纖維素性胸膜炎，結核性胸膜炎早期，大葉肺炎累及胸膜，尿毒癥，胸膜腫瘤，嚴重脫水,,臨 床 意 義,呼吸系統(tǒng)常見病的體征1,呼吸系統(tǒng)常見病的體征2,胸部觸診語顫可以在哪些情況下增強試述胸部的正確叩診方法和順序正常人有哪些呼吸音，其特點如何，分布部位一位患者發(fā)生了右側胸腔積液，可出現(xiàn)哪些體征呼氣性呼吸困難有何特點？常見于哪些情況和疾病,思 考 題,思 考 題

27、,吸氣性呼吸困難的特點是什么，常出現(xiàn)哪些典型體征，見于哪些情況和疾病一位肺氣腫患者，重要的體征有哪些請比較肺實變，肺不張，氣胸三者體征的異同比較肺氣腫，胸腔積液，氣胸三者體征的異同 一位患者右側大葉性肺炎，請問有哪些體征,參 考 文 獻,臨床診斷學（７年制規(guī)劃教材）．歐陽欽主編．人民衛(wèi)生出版社． 2001 臨床診斷學教程（中英文對照） . 波拉 . 斯蒂曼 . 北京：人民醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社， 1995