窄qrs波室上速的鑒別診斷

1、窄QRS波室上速的鑒別診斷,延安大學(xué)附屬醫(yī)院心腦血管病?？漆t(yī)院心內(nèi)科杜日映,最難鑒別的窄QRS波室上速,鑒別最困難的是心房最早激動位于后間隔部位的三種窄QRS波室上速，但遇到的機(jī)會不多。1、快慢型AVNRT2、后間隔慢旁道引起的AVRT（PJRT）3、起源于后間隔的AT三種室上速的相似之處1、體表心電圖一樣：窄QRS波，RP’間期≥P’R間期2、心內(nèi)電生理標(biāo)測一樣：心房最早激動位于后間隔（CSO上方），VA間期≥AV間期

2、3、室房逆?zhèn)鞫汲蔬f減性傳導(dǎo)：慢旁道是類房室結(jié)樣組織，電生理特性與普通旁道不同，而與房室結(jié)一樣。,室上速電生理鑒別常用試驗,心室早搏刺激試驗（Zipe試驗）ATP靜注試驗,心室早搏刺激試驗,方法 心動過速時，在希氏束不應(yīng)期內(nèi)（H波前50ms內(nèi)）給予心室感知期前刺激（RS2），觀察A波是否提前。意義 鑒別是否存在逆?zhèn)鞣渴遗缘溃喝粜氖以绮碳ひ餉波提前（或推后）則有，A波不變則無。,心室早搏刺激試驗診斷

3、旁道,,心室早搏刺激試驗排除房室旁道,,心室早搏刺激試驗的原理,無旁道：A波不變 普通旁道：A2提前 慢旁道：A2推后或提前,,,,,,,,H,V2,V2,H,A2,,,,,,,,,,,A,ATP靜注試驗(1),方法 心動過速發(fā)作時，快速靜注10~20mgATP后，記錄心內(nèi)電圖。原理

4、 靜注ATP可直接（通過與A1受體結(jié)合）和間接（通過興奮迷走神經(jīng)）引起房室結(jié)正向和逆向傳導(dǎo)減慢或受阻，觀察其如何影響心動過速可幫助鑒別各種心動過速。,ATP靜注試驗(2),意義 1、鑒別心動過速的折返環(huán)是否包含房室結(jié) ATP引起房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯后，若心動過速 （1）終止—折返環(huán)包含房室結(jié)：AVRT、AVNRT（除外腺苷敏感性房速） （2）不終止—折返環(huán)不含房室結(jié)：VT、AT 2、終止前最后1

5、個波是A波還是V波可鑒別室上速的類型 A波：AVRT（房室結(jié)）、慢快型AVNRT（慢徑路） V波：快慢型AVNRT（慢徑路），慢旁道AVRT（慢旁道）,ATP試驗出現(xiàn)房室結(jié)阻滯使AVRT終止，最后一跳是A波,I II V1HRA CSHBE RV,ATP靜注試驗(3),3、鑒別1:1傳導(dǎo)的室速和房速室速：發(fā)生高度室房逆?zhèn)髯铚?，V>A， 且心動過速仍不終止。

6、房速：(1) 開始AV延長，但AA不變。 (2) 發(fā)生高度室房傳導(dǎo)阻滯后，A>V， 且心動過速仍不終止，或不立即終止 （腺苷敏感性房速）,ATP試驗發(fā)生高度AVBA>V，房速不終止,,鑒別窄QRS波室上速,心房最早激動位于后間隔的 三種窄QRS波室上速的鑒別 用“五步法”完成,三種室上速的鑒別—五步法(1),第1步：心室程序

7、刺激： 排除普通旁道，鑒別出快慢型AVNRT快慢型 可有V2A2跳躍或1:2室房傳導(dǎo)AVNRT 并可引發(fā)室上速慢旁道 V2A2逐漸延長并引發(fā)室上速 AVRTAT 無逆?zhèn)骰騐2A2逐漸延長，一般不能引發(fā)室上速,,心室程序刺激出現(xiàn)1:2室房傳導(dǎo)引發(fā)快慢型AVNRT,,三種室上速的鑒別—五步法(2),第2步：心房程序刺激：

8、 誘發(fā)室上速，可能鑒別出AT快慢型 A2V2逐漸延長（偶有跳躍）AVNRT 并可引發(fā)室上速慢旁道 A2V2逐漸延長AVRT 并易發(fā)室上速 AT S2引發(fā)室上速與A2V2延長無關(guān)；當(dāng)S2已不下傳 后，卻能引發(fā)室上速，肯定是AT。 出現(xiàn)AVB時，AV間期延長，甚至

9、V波漏搏，但AA間期不變。,AVB不影響SVT S2引發(fā)AT與A2V2延長無關(guān),,A2,V2,S1S1 500ms,S1S2 360ms-20ms,AV,A V,A,S2,三種室上速的鑒別—五步法(3),第3步：室上速時給短陣(3~5個)快速心室起搏: 鑒別出慢旁道AVRT快慢型 A波無變化，室上速終止AVNRT 慢旁道 A波提前

10、或推后，室上速易終止AVRTAT A波無變化，室上速不終止,心室快速起搏A波提前，室上速被隱匿性拖帶—慢旁道AVRT,,短陣快速心室起搏A波無變化心動過速不終止—AT,IIV1CS1,2CS3,4CS5,6CS7,8CS9,10ABLHRA RV,三種室上速的鑒別—五步法(4),第4 步：心室早搏刺激試驗: 再次確定為AVRT快慢型

11、 A波無變化，室上速不終止AVNRT 慢旁道 ?A波提前或推后，室上速不終止AVRT ?早搏后無A波且H波無變化時室上速可終止AT A波無變化，室上速不終止,室早試驗A波推后激動順序不變—慢旁道AVRT,圖48-7（P763）,心室早搏刺激后無A波，H波無變化，室上速終止—慢旁道AVRT,P762圖48-6,三種室上速的鑒別—五步法(5),第5步： ATP試驗：再次鑒別AT快

12、慢型 VA延長后阻滯，同時終止室上速，AVNRT 終止前最后1跳是V波。慢旁道 同上（見圖） AVRT AT 出現(xiàn)AV高度阻滯后，室上速不終止（AT） 或不立即終止（腺苷敏感性AT ）,ATP使VA延長后阻滯，終止室上速最后一跳是V波—慢旁道AVRT,P762

13、圖48-5,280,320,V,V,A,A,ATP試驗發(fā)生高度AVBA>V，室上速不終止——房速,,“五步法”小結(jié),完成前三步已基本鑒別清楚，而且前三步都是常規(guī)操作。第1步：V2A2跳躍—快慢型AVNRT第2步：S2誘發(fā)室上速與A2V2無關(guān)—AT第3步：A波提前或推后—慢旁道AVRT第4步：同上，再次確定慢旁道AVRT第5步：房室阻滯不影響室上速—再次確定AT能鑒別這三種室上速，就能分清所有窄QRS波室上速。,,,T