窄qrs波心動(dòng)過(guò)速的急診處理終

1、窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的急診處理,,窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的定義,窄QRS波心動(dòng)過(guò)速是指QRS波<120ms的心動(dòng)過(guò)速。絕大多數(shù)起源于希氏束或希氏束以上，臨床稱(chēng)為室上性心動(dòng)過(guò)速,窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的常見(jiàn)類(lèi)型,竇性心動(dòng)過(guò)速房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速房室折返性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)心房顫動(dòng),窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的診斷及分類(lèi),流行病學(xué),SVT 患者在總?cè)巳核急壤秊?.25‰；約2%的急診病人主訴有心動(dòng)過(guò)速；其中窄

2、QRS心動(dòng)過(guò)速占90%以上（Af 45%，PSVT 35%，AFL 8%）女性和年齡超過(guò) 65 歲的患者發(fā)生 PSVT 的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。,病情的評(píng)估,病人的狀況是否穩(wěn)定？有無(wú)嚴(yán)重的癥狀或體征？癥狀和體征是否由心動(dòng)過(guò)速引起？,不穩(wěn)定必須是與心動(dòng)過(guò)速有關(guān)癥狀和體征包括胸痛、氣短、意識(shí)障礙、血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死,要考慮的問(wèn)題,是哪一種心律失常？是否伴有器質(zhì)性心臟??？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在誘發(fā)

3、因素？心臟起搏與傳導(dǎo)功能狀態(tài)？,處理心律失常不能只著眼于心律失常本身,窄QRS波心動(dòng)過(guò)速急診處理原則,心動(dòng)過(guò)速,血流動(dòng)力學(xué),追求搶救治療的效率。,可根據(jù)心電圖的特點(diǎn)、結(jié)合病史及體檢，選擇相應(yīng)治療措施。,基礎(chǔ)疾病和誘因的治療,基礎(chǔ)疾病的治療和相關(guān)病因的糾正。,糾正誘因，如低血鉀、甲亢等,不穩(wěn)定,穩(wěn)定,衡量效益與風(fēng)險(xiǎn)比,治療的有效性,危及生命,非危及生命,治療的安全性,對(duì)心律失常本身的處理,終止心律失常,改善癥狀,終止心動(dòng)過(guò)速：刺激

4、迷走神經(jīng),刺激迷走神經(jīng)的方法包括Valsalva動(dòng)作、頸動(dòng)脈竇按壓、刺激咽部誘發(fā)嘔吐等，因其操作簡(jiǎn)單、省時(shí)而成為室上速的一線治療。迷走刺激主要作用在房室結(jié)，延長(zhǎng)其不應(yīng)期及減慢傳導(dǎo)。因此，這種治療只對(duì)房室結(jié)依賴(lài)性的室上速治療有效。經(jīng)刺激迷走神經(jīng)終止室上速的成功率可達(dá)27.7％，Valsalva動(dòng)作比頸動(dòng)脈竇按壓更為有效，改良Valsalva動(dòng)作（憋氣并抬高雙腿）能提高終止成功率。壓迫眼球的方法有潛在危險(xiǎn)，已屏棄不用。,終止心動(dòng)過(guò)速：腺苷

5、的應(yīng)用,國(guó)內(nèi)無(wú)腺苷，多用ATP代替。給藥劑量：首次10mg，快速?gòu)椡枋酵谱⒉Ⅺ}水沖洗，觀察1～2分鐘無(wú)效時(shí)，可重復(fù)給藥。推注ATP不僅可終止室上速，推注后還可使心房撲動(dòng)或房速清楚顯露而得到明確診斷。有房室阻滯，病竇綜合征，活動(dòng)性氣道病，預(yù)激綜合征的患者要慎用，且不宜與異搏定或地高辛合用。,終止心動(dòng)過(guò)速：同步電復(fù)律,當(dāng)迷走神經(jīng)刺激或腺苷治療無(wú)效或不易實(shí)施，患者又存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)用同步電轉(zhuǎn)復(fù)；而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，當(dāng)在藥物終止

6、治療無(wú)效時(shí)，也應(yīng)行電轉(zhuǎn)復(fù)治療。治療時(shí)患者應(yīng)適當(dāng)鎮(zhèn)靜或麻醉，心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)的推薦能量為單相波100~200J，房撲和陣發(fā)性室上速轉(zhuǎn)復(fù)所需能量一般較低，首次電轉(zhuǎn)復(fù)能量通常為50~100J單相波已足夠，如除顫不成功,再逐漸增加能量。當(dāng)室上速被有效終止但又很快復(fù)發(fā)時(shí)則不再適合電轉(zhuǎn)復(fù)治療。,終止心動(dòng)過(guò)速：心律失常藥物,常用的藥物：治療室上速的抗心律失常藥物靜脈制劑：腺苷、心律平、β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾、心得安）、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑（

7、地爾硫卓、異搏定）、Ⅲ類(lèi)鉀通道阻滯劑（胺碘酮、伊布利特）、西地蘭等?？诜幬镉校害率荏w阻滯劑（阿替洛爾、美托洛爾、納得洛爾、心得安），非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑（地爾硫卓、異搏定），Ⅰ類(lèi)鈉通道阻滯劑（氟卡胺、心律平），Ⅲ類(lèi)藥物（胺碘酮、多菲利特、索他洛爾）、地高辛和If通道阻滯劑伊伐布雷定等。,終止心動(dòng)過(guò)速：食道調(diào)搏,臨床上適用于： 1、各種折返、觸發(fā)機(jī)制的PSVT；2、1型心房撲動(dòng)，指撲動(dòng)波頻率小于等于340次/分的心房撲動(dòng)；3、自律性增

8、高機(jī)制的快速性心律失常，可采用l：l配對(duì)起搏減慢心室律，改善血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：4、QT間期延長(zhǎng)患者出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速時(shí),可用起搏方法提高基本心率，使心肌復(fù)極趨向一致而消除尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作。5、藥物治療無(wú)效或不適宜應(yīng)用；射頻消融術(shù)前發(fā)作室上速。少部分患者在室上速終止時(shí)，可出現(xiàn)短陣房顫、室性早搏甚至短陣多型性室速等意外心律失常，但一般多呈良性經(jīng)過(guò)，勿需特殊處理。,終止心動(dòng)過(guò)速：急診射頻消融,臨床上適用于：1、反復(fù)發(fā)作的PSVT，經(jīng)多種藥

9、物或非藥物處理不能終止，或終止后僅能維持?jǐn)?shù)個(gè)竇性心律或極短時(shí)間的竇性心律，同時(shí)伴有早期或已出現(xiàn)心功能不全者。2、孕婦伴反復(fù)發(fā)作PSVT，經(jīng)食道調(diào)搏不能終止，或雖能終止但不能維持竇性心律者。3、反復(fù)出現(xiàn)PSVT，PSVT終止后伴有明顯的癥狀性長(zhǎng)間歇者。,急診處理流程,心律平,2015 年《AHA/ACC/HRS 室上性心動(dòng)過(guò)速管理指南》,ATP,食道調(diào)搏,,竇性心動(dòng)過(guò)速,生理性竇速往往存在感染、發(fā)熱、貧血、脫水、甲狀腺功能亢進(jìn)、心力衰

10、竭等外在因素，或者由于應(yīng)用β受體激動(dòng)劑、毒品等繼發(fā)心動(dòng)過(guò)速。對(duì)于這種情況，心動(dòng)過(guò)速往往可以通過(guò)去除誘因而得到緩解。不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速（IST）在藥物治療方面，伊伐布雷定可用于有癥狀的IST患者，其次也可以考慮β受體阻滯劑或者兩種藥物聯(lián)用。,,房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速,首選刺激迷走神經(jīng)、ATP。如果仍未終止，藥物方面可嘗試應(yīng)用β受體阻滯劑、維拉帕米、地爾硫卓、心律平等二線藥物轉(zhuǎn)復(fù)，胺碘酮作為三線用藥。亦或者直接選用食道調(diào)搏終止心動(dòng)過(guò)速。,,

11、在順向型 AVRT 的急診處理中，刺激迷走神經(jīng)、ATP以及直流電復(fù)律均可選用；藥物可選心律平，但是此時(shí)地高辛、β 受體阻滯劑、維拉帕米、地爾硫卓等的應(yīng)用需格外謹(jǐn)慎。此外，根據(jù)近期小規(guī)模臨床研究結(jié)果，伊布利特和普魯卡因胺可用于預(yù)激伴房顫的急診處理。這是由于這些藥物可能通過(guò)抑制旁道前傳減慢心室率，同時(shí)還有轉(zhuǎn)復(fù)心律的作用。,房室折返性心動(dòng)過(guò)速,房性心動(dòng)過(guò)速,折返性房性心動(dòng)過(guò)速處理同AVRT。局灶性房性心動(dòng)過(guò)速，可應(yīng)用 β受體阻滯劑、地爾硫

12、卓、維拉帕米等藥物。腺苷可用于局灶性房速的轉(zhuǎn)復(fù)治療，并可通過(guò)治療效果協(xié)助診斷；胺碘酮、伊布利特可以在上述藥物無(wú)效時(shí)嘗試使用。胺碘酮+ β受體阻滯劑是常用選項(xiàng)。多源性房性心動(dòng)過(guò)速（ MAT ）：靜脈美托洛爾和維拉帕米可用于 MAT 的急性期治療；如癥狀明顯且反復(fù)發(fā)作，可考慮長(zhǎng)期口服維拉帕米、地爾硫卓或美托洛爾控制心律。,,交界性心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)于先天性心臟病術(shù)后的嬰幼兒，在成人當(dāng)中少見(jiàn)。在治療方面，β受體阻滯劑、地爾硫卓、氟卡尼、普魯卡因

13、胺、普羅帕酮和維拉帕米都可應(yīng)用于交界性心動(dòng)過(guò)速的治療，胺碘酮僅可用于兒科患者，而地高辛在該領(lǐng)域尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。當(dāng)藥物治療無(wú)效時(shí)，也可考慮針對(duì)交界性心動(dòng)過(guò)速行導(dǎo)管消融。,交界性心動(dòng)過(guò)速,心房撲動(dòng)的急診處理流程,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,治療策略,治療策略,是,否,節(jié)律控制,室律控制,節(jié)律控制,室律控制,多菲利特、伊布利特、心房快速起搏（I類(lèi)推薦）,倍他樂(lè)克、地爾硫卓、維拉帕米（I類(lèi)推薦）,胺碘酮（IIa類(lèi)推薦）,同步電復(fù)律（I

14、類(lèi)推薦）,胺碘酮（IIa類(lèi)推薦）,心房撲動(dòng),2015 年《AHA/ACC/HRS 室上性心動(dòng)過(guò)速管理指南》,急診房顫處理流程,無(wú)休止性心動(dòng)過(guò)速,無(wú)休止性心動(dòng)過(guò)速,射頻消融,胺碘酮,醫(yī)源性？,PJRT,特殊情況：合并慢性心力衰竭,慢性心衰合并室上性心動(dòng)過(guò)速，轉(zhuǎn)復(fù)藥物可選胺碘酮、西地蘭。 食道調(diào)搏電復(fù)律,特殊情況：伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全,伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者：原則上應(yīng)首選同步直流電復(fù)律。藥物可選西地蘭、腺苷。

15、未服用洋地黃者可用西地蘭0.4mg緩慢靜脈推注，無(wú)效20~30min后再給0.2~0.4mg，最大1.2mg。已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，酌情是否追加。,伴竇房結(jié)功能障礙的室上速：宜首先考慮使用食道調(diào)搏。也可與藥物共同使用。但應(yīng)注意藥物的安全性。當(dāng)藥物將室上速的頻率降下來(lái)后但未能終止，此時(shí)食道調(diào)搏效果較好。,特殊情況：伴竇房結(jié)功能障礙,,ACS時(shí)發(fā)生的最具臨床意義的是竇性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)及撲動(dòng)。竇性心動(dòng)過(guò)速 ：

16、糾正基礎(chǔ)病因，合并心力衰竭時(shí)應(yīng)當(dāng)服用ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑、Ca2+拮抗劑等藥物。心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng) ：胺碘酮。,特殊情況：伴急性冠脈綜合征,特殊情況：妊 娠,妊娠者即使沒(méi)有基礎(chǔ)心臟病，妊娠本身也能增加各種心律失常的發(fā)生，增加各種心律失常發(fā)生時(shí)的危險(xiǎn)。給予治療時(shí)還要考慮可能帶來(lái)的各種危害，包括致胎兒畸形，對(duì)母體與胎兒的各種不良影響等。藥物或?qū)Ч芟谥委熤辽僭谌焉锶齻€(gè)月后考慮，前三個(gè)月可考慮刺激迷走神經(jīng)、食道調(diào)搏。藥

17、物治療中，以腺苷、β受體阻滯劑及地高辛為一線選擇藥物。此外，氟卡胺和心律平對(duì)母體與胎兒發(fā)生各種心動(dòng)過(guò)速的治療均有效，但應(yīng)當(dāng)用于無(wú)基礎(chǔ)心臟病、無(wú)結(jié)構(gòu)性或缺血性心臟病患者。,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室上速發(fā)作，同步電復(fù)律作為首選。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室上速，ATP作為首選，電復(fù)律、食道調(diào)搏、伊布利特、普魯卡因胺、多非利特及索他洛爾等均可嘗試應(yīng)用。先天性心臟病合并房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)患者也應(yīng)接受抗凝治療，具體抗凝策略和房顫相同。,特殊情況：先天性

18、心臟病,跟成年人相比，未成年 SVT 患者在發(fā)病機(jī)制、心力衰竭及 SCD 風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、自然病史及心理影響等方面均存在很大的不同，用藥缺乏大規(guī)模的臨床實(shí)踐。急性發(fā)作期延長(zhǎng)AV間期的藥物，如地高辛、普萘洛爾、腺苷等可選用，胺碘酮、索他洛爾、心律平、氟卡胺可用于難治性室上速發(fā)作，但氟卡胺不作為一線用藥。,特殊情況：未成年人,,就發(fā)病率而言，老年患者房性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率相對(duì)較高；而且由于越來(lái)越多老年房顫患者接受射頻消融治療，隨之而來(lái)的

19、不典型心房撲動(dòng)和大折返房速的發(fā)生率也在逐漸增加針對(duì)高齡 SVT 患者，在治療方式選擇時(shí)必須充分考慮有創(chuàng)操作帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，以及其長(zhǎng)期用藥的依從性等方面因素。,特殊情況：高齡患者,伴有慢性阻塞性肺部疾患者應(yīng)避免使用影響呼吸功能的藥物，鈣拮抗劑比較安全，列為首選，維拉帕米或地爾硫卓。 食道調(diào)搏亦相對(duì)安全。,特殊情況：伴有慢性阻塞性肺部疾病,小結(jié),1、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定電復(fù)律。2、病因治療仍適合部分患者。3、刺激迷走神經(jīng)、ATP、異博定