寬qrs的診斷及意義

1、,寬QRS心動(dòng)過(guò)速的向量圖診斷與鑒別,,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速（wide QRS complex tachycardia，WCT）系指以QRS波時(shí)限≥120 ms、心室率＞100次/min為基本特點(diǎn)的一類快速性心律失常[1-3]。其類型、電生理機(jī)制與心電圖（ECG）表現(xiàn)各不相同，主要包括室性心動(dòng)過(guò)速(VT)、室上性心動(dòng)過(guò)速(SVT)伴固定或功能性束支阻滯(BBB)及逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速（AAVRT）等[1-4]。由于快速的WCT，尤其

2、是VT易合并血流動(dòng)力學(xué)障礙甚至引發(fā)猝死，因此正確識(shí)別和區(qū)分各類WCT是心電圖醫(yī)師與臨床醫(yī)師面臨的一大挑戰(zhàn)。本文著重討論VT的心電向量圖（VCG）診斷與鑒別診斷。,VT的診斷與鑒別診斷方法很多，較盛行的有Brugada四步法及補(bǔ)充的 Brugada 三步法、改良Brugada四步法和Steurer三步法等[2]。盡管上述鑒別方法適用于多數(shù)WCT鑒別，但幾乎沒(méi)有一種能夠做到百分之百準(zhǔn)確。電生理檢查雖然有很好的鑒別意義，但受條件限制，很多中小

3、醫(yī)院、甚至市級(jí)醫(yī)院都沒(méi)有開(kāi)展。于是，臨床亟需一種無(wú)創(chuàng)和便捷的WCT診斷與鑒別診斷方法，VCG可能是一種較好的選擇之一。 為了讓大家對(duì)WCT了解得更好，這里復(fù)習(xí)一下左、右束支阻滯的向量圖特征。,1 、 右束支阻滯時(shí)左、右心室是怎樣除極的？ CRBBB時(shí)激動(dòng)通過(guò)右束支時(shí)受阻，室上性下傳的激動(dòng)只能經(jīng)左束支下傳，并以正常傳導(dǎo)速度（P-R間期正常）與傳導(dǎo)路徑使左束支支配的左心室心肌(包括室間隔心肌

4、）先除極，然后經(jīng)室間隔心肌間橫向傳導(dǎo)到右束支支配的右心室心肌除極。因此，室間隔與左室壁的除極順序與正常沒(méi)有明顯差別，心室除極最初0.03-0.04秒除極是正常的。其除極順序可分以下幾個(gè)步驟： ①室上性激動(dòng)首先經(jīng)間隔支從室間隔左室面中下部1/3交界處內(nèi)膜下心肌開(kāi)始除極，該處除極產(chǎn)生的向量稱室間隔向量或心室除極最初0.01-0.02秒的向量，即——向量1。該除極向量的方向是自左向右向前偏下方，在橫面15ms向量一般指

5、向右前方。投影在橫面各個(gè)導(dǎo)聯(lián)軸，表現(xiàn)為V1導(dǎo)聯(lián)r波升支，V5V6導(dǎo)聯(lián)的 q波。,圖1 向量1-室間隔除極向量示意圖 。正常人初15ms向量一般指 向右前，15ms后指向左前。,,②室間隔除極后激動(dòng)向心尖與心尖兩側(cè)相鄰的左右心室部分心肌傳導(dǎo)，使心尖附近心肌除極。約在0.02-0.03秒這個(gè)時(shí)段心尖與左右心室近心尖部分心肌除極產(chǎn)生室間隔除極向量指向左前偏下-向量2，該向量投影在橫面各個(gè)導(dǎo)聯(lián)軸，產(chǎn)生V1導(dǎo)聯(lián)R波的降支，V5導(dǎo)

6、聯(lián)R波的升支。QRS環(huán)初0.02-0.03秒的走向與淚點(diǎn)密度與正常QRS相似。,圖2-向量2 心尖部除極向量。心尖部及心尖相鄰的左右室心肌除極所產(chǎn)生的綜合向量，亦稱0.02s- 0.03s向量。,③左室游離壁除極向量-向量3。約0.04s開(kāi)始主要為左心室游離壁除極，其除極產(chǎn)生的最大向量的方向指向左后偏下，投影在橫面各個(gè)導(dǎo)聯(lián)軸，表現(xiàn)為V1導(dǎo)聯(lián)S波的最低點(diǎn)，V5導(dǎo)聯(lián)的R波波峰。隨著左室面除極心肌減少，形成 V1導(dǎo)聯(lián)S波升支的大部分 及

7、V5導(dǎo)聯(lián)的R降支 。,圖3-向量3左室游離壁除極向量，亦稱0.04s向量。最大向量的方向指向左后偏下 。,④終末緩慢除極向量-向量4。在左心室除極的同時(shí)，室間隔、心尖除極后激動(dòng)經(jīng)心肌間傳導(dǎo)并逐漸擴(kuò)散至整個(gè)右心室除極。右心室主要部分心肌除極一般在40-60ms以后，經(jīng)心肌間橫向傳導(dǎo)除極沒(méi)有經(jīng)束支、分支傳導(dǎo)快，故右心室除極速度相對(duì)緩慢。由于右心室在左心室的右前方，此時(shí)左心室除極已經(jīng)結(jié)束，無(wú)向量對(duì)抗，故右心室除極產(chǎn)生的終末向量明顯靠右前，

8、在橫面右前形成明顯的類似指狀終末附加環(huán)。,圖4-向量4 右心室除極向量。約0.04秒左心室除極結(jié)束后轉(zhuǎn)到右心室除極，形成右前傳導(dǎo)延緩的終末附加環(huán)。,目前已經(jīng)明確：很多束支阻滯并不是完全傳導(dǎo)中斷，只是傳導(dǎo)速度比對(duì)側(cè)束支慢0.04秒稍長(zhǎng)一點(diǎn)，所以在電生理檢查中部分束支阻滯者仍然可以發(fā)現(xiàn)阻滯側(cè)心室除極還有像正常除極那樣由心內(nèi)膜向外膜除極的向量。也就是說(shuō)阻滯側(cè)部分心肌仍可能是經(jīng)束支、分支傳導(dǎo)至浦氏纖維使其除極，使終末傳導(dǎo)延緩部分QRS環(huán)局

9、部淚點(diǎn)變得相對(duì)稍稀疏。,圖5-典型右束支阻滯向量圖。,2 、 完全性左束支阻滯時(shí)左、右心室除極順序 CLBBB 時(shí)激動(dòng)通過(guò)左束支時(shí)傳導(dǎo)受阻，室上性下傳的激動(dòng)只能經(jīng)右束支下傳，以正常傳導(dǎo)速度與傳導(dǎo)路徑使右束支支配的心肌由內(nèi)向外首先除極，然后經(jīng)室間隔心肌間橫向傳導(dǎo)到左束支支配的心肌除極。,由于右心室在左心室的右前方， 室間隔是由右上斜向左下方，間隔面斜向左后，加上室間隔肌肉又比右室壁厚，這樣右室、室間隔與心尖部除極

10、時(shí)，其除極綜合向量自然偏向左下方，稍偏前或稍偏后，偏前V1、V2導(dǎo)聯(lián)有小r波（I型或II型），呈rS型，偏后V1、V2導(dǎo)聯(lián)，甚至V3均無(wú)r波（III型），呈QS型。 隨后激動(dòng)越過(guò)室間隔，緩慢地自右向左、自心尖向心底部使整個(gè)室間隔左室面及左室游離壁除極，其除極向量更是指向左向后。因而整個(gè)橫面QRS環(huán)前力減小，以致消失，環(huán)體90%以上在左后象限，多呈狹長(zhǎng)的8字形。,圖6-做束支阻滯時(shí)心室激動(dòng)順序示意圖——摘自邸丕凡

11、等“臨床心電向量學(xué)”的圖。,CLBBB 的QRS環(huán)特征是淚點(diǎn)運(yùn)行到最大向量附近開(kāi)始變緩慢，一直持續(xù)到終末，這與構(gòu)成QRS環(huán)中后半部分的除極部位——左心室心肌（包括左側(cè)心尖部）除極全靠心肌間傳導(dǎo)有關(guān)。但部分CLBBB的VCG，除QRS環(huán)主體環(huán)在橫面第四象限為主及淚點(diǎn)比正常稍密外，離心支與回心支淚點(diǎn)密度差別不大，如下面圖-7這幅圖。究其原因，可能與左束支的傳導(dǎo)并沒(méi)有完全中斷有關(guān)，這樣的向量圖在室速VCG鑒別上比較難困難，一般需要結(jié)合既往心電

12、圖來(lái)診斷。,圖7-II型左束支阻滯向量圖。初始向量指向左前， QRS環(huán)僅額面離心支淚點(diǎn)相對(duì)密集。,圖8-III型左束支阻滯向量圖。初始向量指向左后，整個(gè) QRS環(huán)淚點(diǎn)都相對(duì)密集，以最大向量附近及回心支較明顯。,3、 WCT的QRS環(huán)特征 作者根據(jù)趙峰《立體心電圖對(duì)各種心肌病特異性診斷原理》中有關(guān)四類WCT的VCG特征[4]，通過(guò)實(shí)例圖進(jìn)行研究后初步認(rèn)為：

13、VT的QRS環(huán)的離心支與回心支淚點(diǎn)較正常VCG的淚點(diǎn)稍密集一些，并以初始部分與最大向量附近淚點(diǎn)相對(duì)密集為主要特征。具體改變有下面三種情況：①離心支淚點(diǎn)較回心支相對(duì)密集，但明顯密集部分＜30 ms。 ②最大向量附近淚點(diǎn)相對(duì)密集；（3）部分離心支與回心支淚點(diǎn)密集程度相仿。,下面列出幾類WCT的QRS環(huán)特征如下。1.1 VT的QRS環(huán)特征 VT激動(dòng)起源于左心室，則左心室先除極，右心室后除極，ECG呈類似右束支阻滯圖形；激動(dòng)

14、起源于右心室，則右心室先除極，左心室后除極，其ECG呈類左束支阻滯圖形。不管先起源于那一側(cè)心室，激動(dòng)開(kāi)始階段一般是經(jīng)心肌間橫向擴(kuò)布，所以離心支除極速度較慢、淚點(diǎn)較密集；一旦激動(dòng)入侵該側(cè)或?qū)?cè)束支或分支，就可以經(jīng)束支或分支迅速傳導(dǎo)到對(duì)側(cè)束支或分支，使對(duì)側(cè)還沒(méi)有除極的心肌以正常速度除極。,這樣一來(lái)，對(duì)側(cè)心肌的除極速度與正常心室相比沒(méi)有顯著差別，只是除極開(kāi)始時(shí)間相對(duì)較晚而已，故其回心支淚點(diǎn)自然不會(huì)像束支阻滯那樣密集。 這種

15、情況下，最大向量附近及回心支淚點(diǎn)的稀疏程度與先除極一側(cè)的激動(dòng)入侵束支或分支時(shí)間的早晚有關(guān)：入侵越早，對(duì)側(cè)心肌除極速度越快，QRS環(huán)中部及回心支的淚點(diǎn)密集程度越小，與正常人越相似。特別起搏點(diǎn)離束支或分支近，激動(dòng)入侵就越早，離心支與回心支的淚點(diǎn)差別就不大。,個(gè)別患者室早激動(dòng)起源側(cè)束支或分支有逆?zhèn)髡系K（功能性或固定性阻滯），激動(dòng)只能經(jīng)室間隔心肌間傳導(dǎo)至對(duì)側(cè)，從而QRS環(huán)離心支直至QRS最大向量稍后一段淚點(diǎn)也表現(xiàn)出密集。但除極至室間隔后激動(dòng)侵入

16、對(duì)側(cè)束支或分支，隨后除極速度加快，使回心支淚點(diǎn)相對(duì)稀疏，得以與束支阻滯或差傳鑒別。還有個(gè)別患者伴有對(duì)側(cè)束支或分支功能性或固定性阻滯，則整個(gè)QRS環(huán)淚點(diǎn)都可以表現(xiàn)出相對(duì)密集。 總的來(lái)說(shuō)，室性搏動(dòng)的QRS環(huán)總時(shí)間延長(zhǎng)，并表現(xiàn)為QRS環(huán)的初、中期（離心支）淚點(diǎn)相對(duì)密集， 而中、晚期（回心支）淚點(diǎn)疏，間距大[4] 。,1.2 SVT伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)或束支阻滯的QRS環(huán)特征 SVT包括房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)

17、速（AVNRT）、順傳型房室折返性心動(dòng)過(guò)速（OAVRT)及竇速、房速、交界速、房撲等伴有固定或功能性束支阻滯。其VCG特征與左、右束支阻滯（RBBB）及多支阻滯的QRS環(huán)相似[4]。室上性激動(dòng)從健側(cè)正常下傳，該側(cè)心肌除極速度是正常的，其QRS環(huán)離心支前30~40ms與正常人的QRS環(huán)離心支基本一致，淚點(diǎn)相對(duì)稀疏；但激動(dòng)在阻滯側(cè)心肌除極擴(kuò)布緩慢，使中晚期（回心支）淚點(diǎn)密集，間距小[4]，尤其在近終末部分淚點(diǎn)明顯密集，終末傳到延緩持續(xù)時(shí)限＞

18、30 ms，一般在30～60 ms，QRS環(huán)總時(shí)間>100ms。,1.3 逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速的VCG特征 由于AAVRT心室激動(dòng)完全經(jīng)旁道前傳，心室除極初始階段是經(jīng)心肌間傳導(dǎo)，因此其QRS環(huán)初始向量部分與一般預(yù)激綜合征相似，表現(xiàn)為QRS環(huán)初始部分（預(yù)激向量）淚點(diǎn)明顯密集，多呈S形迂曲，持續(xù)時(shí)限＞30 ms，一般在30～70 ms之間。一旦激動(dòng)侵入先除極一側(cè)束支或分支，使該側(cè)其它心肌正常除極，并

19、經(jīng)該側(cè)束支或分支逆?zhèn)鳎杆賯髦羵鲗?dǎo)功能正常的對(duì)側(cè)束支或分支，使對(duì)側(cè)心肌正常除極，從而其QRS環(huán)離心支后面部分及回心支淚點(diǎn)自然相對(duì)稀疏，與VT或正常人的QRS環(huán)回心支淚點(diǎn)相。,下面結(jié)合具體病例加以分析與闡述。 4 、 常見(jiàn)VT的VCG診斷4.1 起源于右心室VT的VCG診斷 起源于右心室的VT，右心室先除極，左心室后除極，其ECG上呈類似左束支阻滯（LBBB）圖形[1]。后面用2幅圖加以講解。,,圖9  

20、 LBBB型VT（右心室流出道源）的ECG,圖9是47歲女性患者短陣VT發(fā)作時(shí)的ECG。其中，前兩個(gè)QRS波是竇性下傳的窄QRS波，第三個(gè)提前的寬QRS波前無(wú)P波，其后由連續(xù)8個(gè)寬QRS波組成的一陣WCT，間隔一個(gè)竇性下傳的窄QRS波后又出現(xiàn)一陣WCT，WCT頻率約206次/min。胸導(dǎo)聯(lián)QRS波呈類左束支阻滯圖形，aVR與aVL導(dǎo)聯(lián)QRS呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈R型，符合起源于右心室流出道VT的ECG特征。WC

21、T中隱約可見(jiàn)房室分離的P波，V3、V4導(dǎo)聯(lián)RS時(shí)限約90 ms。根據(jù)Brugada四步法[2]判斷，有房室分離及呈左束支阻滯圖形者，其胸導(dǎo)聯(lián)RS時(shí)限＞70 ms，符合短陣VT的ECG診斷。,圖10 左束支型VT（右心室流出道源）的VCG,圖10是圖9的VCG，其QRS環(huán)特征：最大向量指向左后下，橫面QRS環(huán)在左后面積達(dá)到90.1%，環(huán)體狹長(zhǎng)呈8字型，QRS環(huán)中部附近淚點(diǎn)密集與CLBBB特征[1,6.7]相似。但回心支淚點(diǎn)比離心

22、支稀疏又與CLBBB的QRS環(huán)的中期部分及終末部分運(yùn)行緩慢且呈畸形[6-8]不同，可以排除SVT伴有固定或功能性CLBBB。故本VCG的QRS環(huán)考慮是VT的特征性改變，或者說(shuō)這就是典型的LBBB型VT的VCG特征性改變。,圖11  典型左束支阻滯伴顯著電軸左偏型VT的ECG與VCG ：表現(xiàn)為離心支淚點(diǎn)比回心支相對(duì)密集及QRS環(huán)中部淚點(diǎn)密集 的特征 。,圖12   典型左束支阻滯伴顯著電軸左偏型V

23、T的ECG－2 轉(zhuǎn)復(fù)圖。,圖11是一例30歲男性右房右室增大伴房撲患者出現(xiàn)WCT時(shí)的ECG與VCG。ECG呈典型左束支伴電軸左偏（LAFB）WCT，心室率145次/min，額面QRS電軸－58°，P波不清，R-R基本整齊，QRS波時(shí)限120 ms，呈RS型的V5、V6導(dǎo)聯(lián)RS時(shí)間達(dá)到110 ms，按Brugada四步法判斷符合VT。但轉(zhuǎn)復(fù)圖（見(jiàn)圖12）與F波下傳伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)極為類似，故運(yùn)用VCG協(xié)助診斷。,該VCG三個(gè)面的Q

24、RS環(huán)均顯示離心支淚點(diǎn)比回心支稍密集，但初始向量部分淚點(diǎn)較密集的時(shí)限＜20ms，可以排除室上速伴預(yù)激綜合征或逆?zhèn)餍虯VRT。其次，各面QRS環(huán)最大向量附近淚點(diǎn)顯著密集呈扭曲樣，而終末部分淚點(diǎn)無(wú)明顯密集，又與CLBBB的QRS環(huán)自環(huán)體中部開(kāi)始（一般在40ms以后）延續(xù)整個(gè)回心支運(yùn)行明顯緩慢不同[7]，可以排除CLBBB及SVT伴固定或功能性LBBB，故符合VT的VCG特征。,圖12是圖11患者收入病房后復(fù)查的ECG，由該圖可見(jiàn)，提前出現(xiàn)的

25、寬QRS波形態(tài)畸形，與WCT的QRS波形態(tài)一致，F(xiàn)波與QRS波呈2:1 ~4:1關(guān)系，符合長(zhǎng)短周期規(guī)律，F(xiàn)-R不恒定，寬QRS波配對(duì)恒定，需要考慮室性早搏。這幅圖為了排除F波下傳伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)，VCG檢查有著非常重要的意義。,4.2 起源于左心室VT的VCG診斷 起源于左心室的VT在ECG上呈類似右束支阻滯（RBBB）圖形[1]。起源于左后分支的VT，其QRS波呈RBBB+LAFB型[1] 。起源于左前分支

26、的VT，其QRS波呈RBBB+LPFB型[1]?？傊鹪从谀硞€(gè)分支的VT，該分支支配的心室肌先除極，其VCG表現(xiàn)為另一個(gè)分支阻滯與RBBB圖形。下面通過(guò)圖13和圖15加以進(jìn)一步分析。,圖13  分支型短陣VT（RBBB+LPFB型）ECG,圖13是一例48歲女性可疑冠心病患者ECG。圖中反復(fù)出現(xiàn)短陣寬大畸形的QRS-T波群，多數(shù)連發(fā)2～4個(gè)；其在V1導(dǎo)聯(lián)呈R型，V6導(dǎo)聯(lián)呈R/S＜1，S波明顯增寬，額面電軸約+130

27、°，R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置；S波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型，T波正向，符合起源于左前分支的VT的ECG特征。用Brugada四步法[2,3]衡量也符合VT的ECG特征。,圖14   分支型短陣VT（RBBB+LPFB型）的VCG,圖14是圖13患者的VCG，其三個(gè)面的QRS環(huán)額面與橫面QRS環(huán)中部淚點(diǎn)相對(duì)密集，但離心支與回心支淚點(diǎn)密度差別不大，特別是額面與右側(cè)面；且初始向量部分淚點(diǎn)密集時(shí)限＜2

28、0 ms，可以排除SVT伴預(yù)激綜合征或AAVRT； 終末向量傳導(dǎo)延緩時(shí)限＜30 ms， 也可以排除SVT伴固定或功能性束支阻滯。故符合VT的VCG特征。,橫面QRS環(huán)與一般RBBB時(shí)橫面QRS環(huán)相似，在右后跨右前有一個(gè)類似的附加環(huán)，這是形成ECG的V1導(dǎo)聯(lián)呈升支切跡的R波及Ⅰ、V5導(dǎo)聯(lián)明顯增寬的S波的原因。所不同的是，這個(gè)在右前的類右束支阻滯樣附加環(huán)并沒(méi)明顯的終末傳導(dǎo)延緩，淚點(diǎn)疏密程度與離心支的淚點(diǎn)疏密程度基本相似。這就是RBBB型VT

29、較典型的VCG特征。,眾所周知，起源于左心室的VT，其QRS形態(tài)呈RBBB型，但其VCG橫面QRS環(huán)在右前的附加環(huán)為什么不像CRBBB時(shí)“終末部分淚點(diǎn)明顯密集，持續(xù)時(shí)間＞30 ms”的VCG特征呢？作者認(rèn)為：CRBBB時(shí)右心室的除極完全是經(jīng)心肌間傳導(dǎo)，所以傳導(dǎo)緩慢，在VCG上表現(xiàn)為右前有明顯傳導(dǎo)延緩的終末附加環(huán)，終末傳導(dǎo)延緩時(shí)限＞30 ms， 而室性早搏或VT時(shí), 右束支的傳導(dǎo)功能一般是正常的，左室的起搏點(diǎn)的激動(dòng)使左心室除極的同時(shí)，一旦

30、激動(dòng)入侵該側(cè)束支或分支就會(huì)迅速逆?zhèn)鞯接沂业氖c分支，使右心室除極迅速進(jìn)行，從而回心支淚點(diǎn)無(wú)明顯密集，不出現(xiàn)CRBBB的VCG特征。,圖15   RBBB型VT+無(wú)人區(qū)電軸的ECG與VCG,圖15為23歲男性患者原因不明的WCT發(fā)作時(shí)急診ECG。全圖看不清P波，R-R基本整齊，QRS波呈典型的CRBBB伴電軸極度右偏（無(wú)人區(qū)電軸），QRS波時(shí)限120 ms，QRS波在V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型（右兔耳形）,V6導(dǎo)聯(lián)R/S<

31、;1，按Brugada四步法及其它鑒別法均符合VT 。但胸導(dǎo)聯(lián)QRS波呈RS型者，其RS時(shí)間＜100 ms， V1導(dǎo)聯(lián)R波呈右兔耳型。是否符合VT還需VCG協(xié)助。,該VCG的三個(gè)面QRS環(huán)都有所不同。橫面與右側(cè)面QRS環(huán)離心支與回心支淚點(diǎn)稀疏程度沒(méi)有差別，中部淚點(diǎn)也沒(méi)有明顯密集，初始與終末向量傳導(dǎo)延緩、淚點(diǎn)密集部分時(shí)限均＜20 ms，符合VT的VCG特征。但額面QRS環(huán)則表現(xiàn)出50 ms之后淚點(diǎn)較50 ms之前明顯密

32、集，終末傳導(dǎo)延緩較明顯部分時(shí)限達(dá)到約40 ms，與CRBBB終末傳導(dǎo)延緩相仿。 單純從這幅圖上判斷，難以診斷VT。,為何該額面QRS環(huán)終末部分的淚點(diǎn)明顯較密集？究其原因是右側(cè)面與橫面QRS環(huán)近終末40 ms向量呈80°～85°角度由前向后運(yùn)行，也就是說(shuō)，沿著這個(gè)方向運(yùn)行的淚點(diǎn)與額面構(gòu)成接近85°角，從而投影在額面的淚點(diǎn)間距自然變得相對(duì)密集。這也是額面QRS環(huán)類似束支阻滯特征的原因。通過(guò)這份圖可以說(shuō)

33、明：VCG診斷一般需要看兩個(gè)面，只看一個(gè)面的VCG特征會(huì)造成誤診。,5 SVT伴固定或功能性束支阻滯VCG診斷 了解SVT伴固定或功能性束支阻滯VCG特征，目的就是為了與VT鑒別診斷。因?yàn)閮烧咴谔幚碓瓌t上有所差別。 需要與VT相鑒別的SVT主要有AVNRT、OAVRT伴固定或功能性束支阻滯、竇速、房速、交界速、房撲房顫等伴有固定或功能性束支阻滯的WCT以及AAVRT等。既往不少報(bào)道

34、指出，VT在WCT中約占80%~98%不等 [2-3]，因此在WCT的臨床鑒別診斷中，首先考慮VT幾乎成為定勢(shì)。而在基層醫(yī)院和綜合性醫(yī)院，VT在WCT中占比可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于這個(gè)比例。有報(bào)告稱，36例WCT中僅22例為VT，約占61% [2]。,作者在某醫(yī)院（500張床位的綜合性醫(yī)院）四年間收集了一組28例R-R整齊的WCT（R-R不規(guī)則的房顫伴預(yù)激或伴束支阻滯除外），能明確診斷SVT伴固定或功能性束支阻滯就有13例，約占46.4%；還有5例

35、未做VCG檢查無(wú)法確診，其中可能還有SVT，也就是說(shuō)，VT占WCT的比例遠(yuǎn)未達(dá)到80%水平。故在基層醫(yī)院及綜合性醫(yī)院，WCT的鑒別診斷就顯得尤為重要，也就是說(shuō)基層心電圖室開(kāi)展向量圖診斷十分必要。,5.1 SVT伴有固定或功能性束支阻滯 SVT伴固定或功能性束支阻滯及逆?zhèn)餍虯VRT 容易與VT混淆，特別是交界性心動(dòng)過(guò)速伴固定或功能性束支阻滯，并出現(xiàn)房室分離者，臨床上幾乎都是按VT報(bào)告與處理。 下面結(jié)合

36、具體病例來(lái)解釋SVT伴固定或功能性束支阻滯的VCG特征。,圖16   RBBB+LPFB型WCT的ECG與VCG,圖16是一例29歲男性患者的ECG與VCG，有反復(fù)突發(fā)性心悸就診病史。心率210次/min，P波不清，額面電軸+145°，Ⅰ、aVL呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR或R型，V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型，V6導(dǎo)聯(lián)R/S＜1，RaVR、SⅠ、SV5增寬鈍挫。QRS時(shí)限 144 ms ，R-R整

37、齊，QRS波符合雙束支阻滯（RBBB+LPFB）的ECG特征，并有典型QRS波電交替（Ⅱ、V2～V5)。如按Brugada四步法鑒別，為呈RBBB型的WCT，V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型、V6導(dǎo)聯(lián)R/S＜1，符合分支型VT。,該ECG無(wú)房室分離，胸導(dǎo)聯(lián)的QRS波呈RS型，其RS時(shí)間＜100ms，心室率＞200次/分[1],又有明顯的 QRS電交替[4]，需要考慮SVT。也就是說(shuō)，單從這幅圖很難排除SVT伴固定或功能性束支阻滯，特求助VCG協(xié)助診斷。

38、 該VCG的QRS環(huán)初始向量指向正左稍偏后上，綜合向量指向右前下；額面與橫面QRS環(huán)40ms之前淚點(diǎn)運(yùn)行完全正常，40ms后直到終末淚點(diǎn)一直密集，也就是說(shuō)QRS環(huán)近中部開(kāi)始直至終末淚點(diǎn)顯著密集，符合CRBBB+LPFB型的VCG特征[4]，而不符合VT的VCG特征。,額面QRS環(huán)呈長(zhǎng)條狀，呈順時(shí)針向（CW）運(yùn)行。初始向量先指向左上，再轉(zhuǎn)左下，并迅速轉(zhuǎn)到右下，在右下展開(kāi)，最大向量指向約+165°，環(huán)體85.

39、7%在右下，符合LPFB的VCG特征。橫面QRS環(huán)呈先CW后CCW的“8”字形運(yùn)行，初始向量在正左偏后，約10ms處跨越X軸呈弧形經(jīng)左前快速轉(zhuǎn)向右前運(yùn)行，在右前形成逆鐘向運(yùn)行的終末附加環(huán)，最大向量指向約+170°，85.5%環(huán)體在右前，終末向量方向與T環(huán)相反，符合II型CRBBB的VCG特征。 三個(gè)面有兩個(gè)面符合右束支阻滯的QRS環(huán)特征，因而可以否定VT。,圖17  RBBB+LAFB型WCT并房室脫節(jié),圖

40、17為17歲男性患者心悸就診記錄的ECG，臨床無(wú)器質(zhì)性心臟病證據(jù)。心房率96次/min，心室率150次/min，額面電軸－63°，Ⅰ、aVL呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，SⅢ＞SⅡ，QRS波時(shí)限127 ms；V1～V6導(dǎo)聯(lián)QRS波均呈RS型，其中V1導(dǎo)聯(lián)呈雙相Rs型，R波明顯切跡，RS時(shí)間達(dá)到100 ms。V5導(dǎo)聯(lián)S波、aVR導(dǎo)聯(lián)R波呈寬鈍切跡，符合CRBBB+LAFB型圖形。V1導(dǎo)聯(lián)呈RS型，V6導(dǎo)聯(lián)R/S＜1，加上各導(dǎo)

41、聯(lián)的P波清晰可辨，呈明顯的房室分離。如果按照Brugada四步法[3]鑒別，往往下VT的診斷，故借助于VCG可明確診斷。,圖18   RBBB+LAFB型WCT并房室分離額面與橫面VCG,圖18是圖17的VCG。額面QRS環(huán)呈腎形，環(huán)體寬，明顯向上移位，呈CCW運(yùn)行；初始向量指向右下，約18 ms后已經(jīng)轉(zhuǎn)到左下，然后快速向左上轉(zhuǎn)右上運(yùn)行，終止于O點(diǎn)附近，其64 ms前淚點(diǎn)運(yùn)行基本正常，64 ms后淚點(diǎn)明顯密集，寬大的

42、主體環(huán)部分在左上，面積達(dá)43.1%。額面電軸按半面積向量大約在－60°。,橫面QRS環(huán)顯示初始向量指向右前，16ms后轉(zhuǎn)向左前指向+45°方向運(yùn)行，達(dá)到約34 ms、電壓1.175 mV后突然以很小角度反折，在離心支右前方呈CW向右前及右后方向快速運(yùn)行；64ms后淚點(diǎn)逐漸密集，在右后形成傳導(dǎo)延緩的弧形附加環(huán)，傳導(dǎo)延緩時(shí)限約42 ms。符合不典型的CRBBB的VCG特征，全圖符合RBBB+LAFB 型VCG特征[

43、5]，加之相應(yīng)的ECG又有房室分離，所以診斷為非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速伴雙支（RBBB+LAFB型）阻滯并房室分離，而非VT。,圖19   RBBB+LAFB型WCT的ECG,圖19是26歲男性患者的ECG，該患者有反復(fù)心悸發(fā)作病史。心率126次/min，額面電軸－85°。全圖看不到P波，QRS波寬大畸形，時(shí)限143 ms；R-R基本整齊，QRS波呈典型的雙支阻滯（RBBB+LAFB型）ECG特征。 

44、;由于V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈R型（右兔耳型），V6導(dǎo)聯(lián)R/S小于1，按Brugada四步法鑒別可以診斷VT。,圖20   RBBB+LAFB型WCT的VCG特征,圖20是圖19患者的VCG。額面QRS環(huán)呈足印狀，環(huán)體寬，明顯向上移位，呈CCW運(yùn)行。初始向量指向右下，約20 ms內(nèi)淚點(diǎn)稍密集，最大向量指向右上約－105°，從最大向量稍前處開(kāi)始，淚點(diǎn)逐漸變密集直至終末。環(huán)體88.5%在X軸之上，其中在左上象限面積也

45、達(dá)到42.7%；橫面QRS環(huán)呈先CW后CCW的“8”字形運(yùn)行，在左前約40 ms后快速經(jīng)右前轉(zhuǎn)到右后，在右后跨右前形成終末附加環(huán)，并于約60 ms開(kāi)始淚點(diǎn)顯著密集直至終末，傳導(dǎo)延緩時(shí)限約70 ms，符合CRBBB的VCG特征。右側(cè)面最大向量之后，淚點(diǎn)也顯著密集。全圖符合CRBBB+LAFB的VCG特征[5]。,圖20中，VCG三個(gè)面的QRS均顯示回心支淚點(diǎn)比離心支顯著密集，各面均從接近最大向量開(kāi)始，淚點(diǎn)逐漸變密集直至終末；傳導(dǎo)延緩時(shí)限＞

46、70 ms，不符合VT的VCG特征。 該患者的ECG平均心率126次/min，是什么室上性心律伴束支阻滯呢？在心率較慢的情況下，如果是房速、竇速，其P波應(yīng)該很清晰，所以考慮心房心室同步除極的非陣發(fā)性交界速可能性較大。,圖21   RBBB伴無(wú)人區(qū)電軸型WCT的ECG,圖21是一例27歲男性患者因心悸反復(fù)發(fā)作急診記錄的ECG。該圖P波不清，心室率210次/min；額面電軸-102°（無(wú)人區(qū)電軸

47、），QRS時(shí)限140 ms；V1呈右兔耳形R波，V6導(dǎo)聯(lián)R/S200次/min情況下有典型QRS波電交替，V1的R波呈右兔耳形，心室率是逐漸減慢后才轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。轉(zhuǎn)復(fù)后心率60次/min，除R波為主導(dǎo)聯(lián)T波雙向或倒置（心動(dòng)過(guò)速后T波異常）外，無(wú)其他異常。 從ECG來(lái)看難排除SVT，需借助VCG。,圖22  RBBB伴無(wú)人區(qū)電軸型WCT的VCG,圖22是圖21復(fù)查ECG時(shí)做的VCG，三個(gè)面QRS環(huán)均顯示回心支淚點(diǎn)比離

48、心支顯著密集，各面均從接近最大向量（約62 ms）開(kāi)始，淚點(diǎn)逐漸變密集，直至終末。終末傳導(dǎo)延緩時(shí)限＞70 ms，額面QRS環(huán)最大向量與最大面積都在Ⅲ象限，符合無(wú)人區(qū)電軸的VCG特征。橫面呈先CW后CCW的“8”字形，在右后跨右前有明顯傳導(dǎo)延緩的附加環(huán)，符合CRBBB的VCG特征。全圖考慮CRBBB+ LAFB的VCG[5]，也就說(shuō)不符合VT的VCG特征。 該患者的WCT也有明顯的電交替，轉(zhuǎn)復(fù)后的ECG無(wú)室性早搏、

49、房性早搏或預(yù)激綜合征；經(jīng)胺碘酮治療后心室率急劇降低也無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)，考慮其ECG為交界性心動(dòng)過(guò)速伴功能性束支阻滯可能性大。,5.2 逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速 AAVRT是指經(jīng)旁道前傳，房室交界區(qū)作逆?zhèn)鲝铰返腁VRT。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，QRS肯定寬大畸形，R-R整齊，且往往逆行P波不清，故也屬于WCT范疇。如看到逆行P波，一般R-P′＞1/2 R-R間期，心率140～250次/min，可被早搏及程控期前刺激誘發(fā)或終止，出現(xiàn)

50、房室阻滯心動(dòng)過(guò)速即終止[1]。常見(jiàn)兩種類型：①右側(cè)旁道的逆?zhèn)餍虯VRT與右心室源的VT那樣形成LBBB圖形的WCT；②左側(cè)旁道參與的AAVRT與左心室源的VT那樣，呈RBBB圖形的WCT。 AAVRT癥狀較重，常發(fā)生心絞痛、休克或昏厥，特別需與室性心動(dòng)過(guò)速相鑒別[1]。 下面介紹一例右側(cè)旁道的AAVRT的ECG與VCG特征。,圖23   右側(cè)旁道的逆?zhèn)餍虯VRT,圖23是一例13歲女孩反

51、復(fù)突發(fā)突止性WCT的ECG?；颊邚陌司艢q開(kāi)始，半年或幾個(gè)月發(fā)作一次WCT，逐漸發(fā)展為半個(gè)月、一個(gè)月發(fā)作一次；有時(shí)未經(jīng)處理可自然終止了，有時(shí)持續(xù)數(shù)小時(shí)，用藥后才能終止發(fā)作。 該ECG呈典型的LBBB伴顯著電軸左偏，P波不清，aVR似乎有逆行P′波，R-P′≈P-R，QRS波時(shí)限約120 ms；R-R整齊，心率196次/min；V2～V5導(dǎo)聯(lián)QRS波呈RS型，RS時(shí)間≥70 ms，其中V5導(dǎo)聯(lián)達(dá)110 ms，單憑E

52、CG很難與VT鑒別。由于轉(zhuǎn)復(fù)圖呈B型預(yù)激，可疑逆行P波的R- P′時(shí)間較長(zhǎng)，R- P′≈ P′-R，因此考慮AAVRT。,圖24  右側(cè)旁道的逆?zhèn)餍虯VRT的VCG,圖24是圖23的VCG，三個(gè)面的QRS環(huán)均可見(jiàn)預(yù)激向量或delta向量，表現(xiàn)為離心支前半部分淚點(diǎn)顯著密集，傳導(dǎo)延緩時(shí)限在60 ms左右，并呈S形迂曲，而回心支淚點(diǎn)較明顯稀疏，所以該VCG符合預(yù)激特征[1，7]，而不符合VT與LBBB的VCG特征。

53、0;LBBB的WCT轉(zhuǎn)復(fù)圖是B型預(yù)激，其WCT有兩種可能：①AAVRT。②OAVRT伴同側(cè)或?qū)?cè)束支阻滯。,由于VCG符合典型預(yù)激特征，轉(zhuǎn)復(fù)圖符合 B型預(yù)激，所以其WCT只能是AAVRT。因?yàn)榻?jīng)旁道下傳使心室除極，其QRS環(huán)才能出現(xiàn)預(yù)激向量，而OAVRT，激動(dòng)經(jīng)房室交界區(qū)下傳使心室除極，不管伴同側(cè)或?qū)?cè)束支阻滯，心室除極都是從沒(méi)有阻滯側(cè)心室心肌正常除極，然后再經(jīng)室間隔傳導(dǎo)使對(duì)側(cè)心室心肌除極，這樣一來(lái)離心支與一般束支阻滯的離心

54、支一樣，都不會(huì)出現(xiàn)離心支初始部分淚點(diǎn)密集＞30 ms的預(yù)激VCG特征。故該ECG符合右側(cè)旁道參與的AAVRT。,通過(guò)以上對(duì)WCT的ECG與VCG特征分析，作者對(duì)VT的各種鑒別方法提出以下幾個(gè)問(wèn)題值得大家重視： （1）不是所有房室分離、胸導(dǎo)聯(lián)QRS方向一致性（見(jiàn)附加圖2）的WCT都是VT。所謂“特異性100%[2]”并不可靠。其次，交界性心動(dòng)過(guò)速不可能形成房室分離的說(shuō)法太絕對(duì)了。既然陣發(fā)性或非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速與竇性心

55、律構(gòu)成干擾性房室分離很常見(jiàn)，為什么不會(huì)有WCT伴房室分離可能是陣發(fā)性或非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速伴差異傳導(dǎo)？值得思考與深入研究。,（2） V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈R、RS或者qR型，V6導(dǎo)聯(lián)R/S＜1也不一定就是VT，有關(guān)房性早搏形成的室內(nèi)差異傳導(dǎo)資料也常常出現(xiàn)這種情況[8]。因此，對(duì)WCT時(shí) V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈R、RS或者qR型、V6導(dǎo)聯(lián)R/S＜1的鑒別需要使用多種手段加以鑒別，切勿隨意診斷。有學(xué)者認(rèn)為Brugada四步法等

56、VT鑒別方法雖然適用于一般WCT的鑒別，但無(wú)論是Brugada四步法還是Vereckei新四步法，均不適用于束支折返性心動(dòng)過(guò)速、分支型室性心動(dòng)過(guò)速或房室旁路性心動(dòng)過(guò)速等[3] ，包括部分室內(nèi)差異傳導(dǎo)的情況[8]。此時(shí)，VCG對(duì)WCT的鑒別就起到了不可忽視的作用。,（3）無(wú)人區(qū)電軸、V1導(dǎo)聯(lián)兔耳形R波的意義也值得進(jìn)一步研究。不少健康人存在著無(wú)人區(qū)電軸。無(wú)人區(qū)電軸的WCT也不是百分之百的VT，不能一概而論。V1導(dǎo)聯(lián)QRS呈右兔耳形R波也可以

57、見(jiàn)于VT（見(jiàn)圖15）。 WCT的VCG診斷與鑒別診斷是一個(gè)全新的課題，作者僅做了初步探索，病例很少，還有待大家接著研究與進(jìn)一步完善。,參考文獻(xiàn)[1] 劉子文. 臨床心電學(xué)辭典[M]. 武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 2019：157， 263，272-274，422- 427.[2] 湯建武, 童元焱. 寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷要點(diǎn)和治療原則的探討[J].當(dāng) 代醫(yī)學(xué)

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60、滯 V6導(dǎo)聯(lián)R/S＜1的機(jī)理探 討.實(shí)用心電學(xué)雜志，2019；4（15）：269-271,附加圖1-右室起搏向量圖(河南新鄉(xiāng)梁興國(guó)主任提供)。QRS環(huán)離心支與預(yù)激相似，回心支與左束支阻滯相似,與一般VT的QRS環(huán)不一致——如何解釋？起搏向量圖≠室速向量圖？起搏脈沖對(duì)心肌或傳導(dǎo)纖維的傳導(dǎo)性有明顯抑制作用？,附加圖2-2例擴(kuò)張型心肌病患者竇性心下傳時(shí)表現(xiàn)為胸導(dǎo)聯(lián)QRS負(fù)向一致性,,謝謝大家,謝謝你的閱讀,知識(shí)就是財(cái)富