射頻治療室上速

1、射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVJRT）,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（1）,AVJRT的臨床特點(diǎn)：除房顫外，最常見(jiàn)的室上速。陣發(fā)性室上速：國(guó)外>50％，國(guó)內(nèi)：30％突發(fā)突止（開(kāi)閉“開(kāi)關(guān)”)首發(fā)年齡：30多歲，女性多見(jiàn)。發(fā)作頻度、持續(xù)時(shí)間逐年加重，療效減弱。發(fā)病心率：100～270次/分（220～600ms）極少合并器質(zhì)性心臟病。預(yù)后良好。,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（

2、2）,AVNRT（房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速）的機(jī)制：1956年Moe，房室結(jié)內(nèi)縱向分離，兔心證實(shí)α徑路（慢徑路，傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期短）、β徑路（快徑路，傳導(dǎo)快，不應(yīng)期長(zhǎng)），兩徑路形成折返環(huán) 心動(dòng)過(guò)速。竇律時(shí)，經(jīng)快徑路 心室，典型AVJRT，快徑路 心房，慢徑路 心室。非典型AVJRT，快徑路 心室，慢徑路 心房。,,,,,,,,,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（3）,房室結(jié)交界區(qū)的結(jié)

3、構(gòu)：房室結(jié)致密體，長(zhǎng)5～7mm，寬2～5mm,Koch氏三角頂部，有自律性。表移行細(xì)胞區(qū)，房室結(jié)前上部，快徑路。后移行細(xì)胞區(qū)，位于冠狀竇口，慢徑路。深層移行細(xì)胞區(qū)，連接房室結(jié)與左房。希氏束近端移行細(xì)胞區(qū)的鄰近心房肌。,,,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（4）,AVJRT折返環(huán)的組成：右房下部的部分心房肌，位于間隔前上部的快徑路，位于冠狀竇口附近的慢徑路，房室結(jié)致密體。折返環(huán)路有共同下通道：

4、在房室結(jié)下部或希氏束近端處。有無(wú)共同上通道？應(yīng)該不存在。,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（5）,AVJRT的分類(lèi)：（患者可存在多種AVJRT）典型AVJRT（慢－快型，90％）：ECG：II、III和avF的假q或s波，V1的假 r 波 或無(wú)明確逆?zhèn)鱌波。ICG：HBE處的EAA HBE處V、A波重疊，VA≤60ms V－H－A－V 順序，H－A＜A－H， 各CS電圖的V

5、、A波重疊。,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（6）,AVJRT的分類(lèi)（續(xù)）：非典型AVJRT（10％）ECG：II、III和aVF的假s波，V1的假 r 波， 或有明確的逆?zhèn)鱌波。ICG：CS口處的EAA，VA（＞60ms）≤AV H－A≤A－H，V－A－H－V 順序。 各CS電圖的V、A分開(kāi)。,慢－慢型,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（7）,AVJRT的分類(lèi)（續(xù)）

6、：非典型AVJRT（10％）ECG：逆?zhèn)鱌波明確，RP＞PR，無(wú)假r或s 波ICG：CS口處EAA，VA＞AV， H－A＞A－H，V－A－H－V 順序， 各CS電圖的V、A分開(kāi)。,,快－慢型,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（8）,AVJRT的射頻消融過(guò)程：術(shù)前：對(duì)比竇律與SVT的ECG，V1假r波（95％對(duì)）電極導(dǎo)管放置：His和CS導(dǎo)管極重要（診斷、消融、并發(fā)癥）His導(dǎo)管輕

7、柔 機(jī)械壓迫或損傷快、慢徑。RVA導(dǎo)管的弧度，最高點(diǎn)＝ His束部位AVJRT患者的CS口徑大于AVRT，是特點(diǎn)。,,,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（9）,消融前電生理檢查：目的：誘發(fā)條件、雙徑現(xiàn)象、前傳文氏點(diǎn)。步驟：心室程序和分級(jí)刺激， 心房程序和分級(jí)刺激。AVJRT的誘發(fā)：關(guān)系到消融后的復(fù)發(fā)率。誘發(fā)的重復(fù)性好，成功的可靠性高，復(fù)發(fā)率低盡可能建立多個(gè)誘發(fā)條件。,射頻消融治療房室

8、交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（10）,AVJRT的誘發(fā)（續(xù)）：心房分級(jí)刺激 典型或慢－慢型AVJRT誘發(fā)率 95％，與AVN的文氏前傳有關(guān)。心房程序刺激 典型或慢－慢型AVJRT95％，與A－H跳躍有關(guān)。心房刺激 快－慢型AVJRT ？％心室刺激 典型AVJRT 5～10％，原因：慢徑逆?zhèn)鱁RP＞快徑逆?zhèn)鱁RP心室刺激 快－慢型AVJRT 100％。,,,,,,射頻

9、消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（11）,增加 AVJRT誘發(fā)的方法：改變心房程序刺激的S1－S1周長(zhǎng)或增加S3。靜點(diǎn)異丙腎（作用于快徑），HR 20～30％，異丙腎作用下降時(shí)，心房刺激誘發(fā)率高。靜注阿托品（少用），原因：作用時(shí)間長(zhǎng)。患者過(guò)度換氣，心房刺激。撤出His導(dǎo)管（尤其兒童），心房刺激。靜注少量ATP（5mg），阻斷快徑前傳？2％患者術(shù)中無(wú)法誘發(fā)出AVJRT。,,,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（12）

10、,AVN雙徑現(xiàn)象的發(fā)生：取決于快、慢徑的ERP和傳導(dǎo)速度。理論上，人人都有雙徑路存在。AVJRT者，雙徑現(xiàn)象的檢出率 50～90％，無(wú)AVJRT者，雙徑現(xiàn)象為 5～10％。三徑路或多徑路發(fā)生率：20～30％。因雙徑路而誘發(fā)的SVT，一定是AVJRT？,,錯(cuò)！,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（13）,慢徑前向傳導(dǎo)的表現(xiàn)：心房程序刺激，A2－H2跳躍≥50ms，心房程序刺激，A2 兩個(gè)H2和兩個(gè)V

11、2，心房程序刺激，V2伴有經(jīng)快徑逆?zhèn)鞯腁3。心房分級(jí)刺激，1:1房室跳躍傳導(dǎo)。心房分級(jí)刺激，δA1－H1≥50ms，心房刺激，A－H≥240ms。,,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（14）,典型 AVJRT的電生理特點(diǎn)：HBE電圖，A波位于V波之前，HBE電圖，“V”波較V1的QRS波提前。CS電圖，V、A重疊。His束不應(yīng)期，心室刺激不改變心房激動(dòng)時(shí)間10％AVJRT伴2:1房室傳導(dǎo)阻滯部位：H

12、is束中下段，室早改善傳導(dǎo)。AVJRT伴2:1室房傳導(dǎo)，罕見(jiàn)。,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（15）,射頻消融治療 AVJRT的方法：消融快徑路（前位法？）由DC消融His束的方法演變而來(lái)，射頻消融治療AVJRT的最初方法。消融慢徑路下位法中位法后位法,,,,,,階梯法,,,,,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（16）,消融快徑路：目的：消融阻斷快徑的逆?zhèn)鞴δ?。靶點(diǎn)：記錄最大 His 電位

13、，順鐘向回撤， 大A小V（＞1），無(wú)或最小 His。電能：滴定法，5～10W開(kāi)始， 每5秒增加5W，最大30W。停止放電：PR延長(zhǎng)30～50％，高度AVB， 阻抗驟增。,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（17）,消融快徑路（續(xù)）：終點(diǎn)：不能誘發(fā)AVJRT， 完全性AVB， 無(wú)AVN雙徑前傳現(xiàn)象。缺點(diǎn)：完全性AVB（5～8％或0～23％）， 術(shù)后

14、 I度AVB，影響血液動(dòng)力學(xué)， 僅阻斷快徑前傳，更易發(fā)生S－F型AVJRT， 僅阻斷快徑逆?zhèn)?，新的F－S型AVJRT（5％） 消融電能偏低，復(fù)發(fā)率高（20％）。,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（18）,消融或改良慢徑路（可治療各種 AVJRT）：目的：消融全部或部分慢徑的前傳功能。操作：右前斜體位（RAO 30） 進(jìn)入右室，順鐘向回撤到CS口水平。靶點(diǎn)：階梯法（解剖＋電

15、位）， P區(qū)A區(qū)的后下到前上步驟。 小A大V（≤0.5），A波寬且多峰，無(wú)His束電能：20～30W，,,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（19）,消融或改良慢徑路（續(xù)）：有效放電：10秒內(nèi)有J心律（80～100bpm），停止放電：快速J心律（＞120或150bpm）， I、II或III度AVB 消融電極移位 阻抗驟增成功終點(diǎn)：雙徑消失和不能誘發(fā)AVJRT

16、 有慢徑前傳，ISP后不誘發(fā)AVJRT,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（20）,消融或改良慢徑路治療 AVJRT的概況：成功率≥95％，復(fù)發(fā)率：1～5％，III度AVB：0～3％。慢電位與消融靶點(diǎn)：CSo的A波之后，His電位之前，一種呈高尖形，另一種呈低平形。右房后下部多處能記錄“慢電位”，是真的？標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)無(wú)需找“慢電位”。,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（21）,消融慢徑成功部位的心房波特

17、點(diǎn)：A波寬≥60ms，A波多峰（碎裂）＞4個(gè)，A波晚于AHis＞25ms。消融或改良慢徑：消融全部慢徑，多部位多次RF，高電能，相對(duì)危險(xiǎn)。改良慢徑（消融后仍有慢徑，但不能誘發(fā)AVJRT）：機(jī)制：多個(gè)慢徑或消融改變慢徑的ERP。 消融阻斷快－慢徑間的心房肌，兩者的AVJRT復(fù)發(fā)率相同。,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（22）,消融慢徑與 AVN前傳 ERP的改變：理論上，慢徑ERP＝AVN前傳E

18、RP。消融慢徑，延長(zhǎng)AVN的ERP（消融成功標(biāo)志）實(shí)際上，消融慢徑后AVN的ERP不變、延長(zhǎng)、縮短。原因：消融損傷迷走N，縮短快徑的ERP。 消融慢徑，解除對(duì)快徑的電張力作用。 殘留的慢徑，其ERP更短。,,,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（23）,消融慢徑與防止 AVB：放電時(shí)心室起搏，觀察室房逆?zhèn)?。X線監(jiān)視消融電極。必需采用。放電時(shí)心房起搏，觀察房室傳導(dǎo)。馬后炮。避免心動(dòng)過(guò)速

19、時(shí)消融。最好采用。放電前，測(cè)量AHis－ARF間期。最佳預(yù)防措施。 AHis－ARF間期＜25ms，有危險(xiǎn)。 AHis－ARF間期≥25ms，安全。,無(wú)道理,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（25）,特殊 AVJRT患者的消融：AVJRT不被誘發(fā)者對(duì)比SVT與竇律的ECG確診。EPS排除旁路或者房速證實(shí)。消融時(shí)出現(xiàn)交界區(qū)心律成功。消融后雙徑現(xiàn)象消失RF時(shí)無(wú)交界區(qū)心律者，但消融成功。原因：患者竇

20、律快（120bpm）， 消融部位低（P1區(qū)），遠(yuǎn)離AVN。,,,,,隨訪,,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（26）,特殊 AVJRT患者的消融（續(xù)）：竇律PR＞0.24秒的患者延長(zhǎng)的A－H延長(zhǎng)能被ISP縮短，可以消融。因H－V延長(zhǎng)所致者，可以消融。無(wú)快徑前傳者，只能選擇性消融快徑逆?zhèn)鳌Ｐg(shù)前長(zhǎng)PR者，消融慢徑后PR可以變短原因：解除慢徑對(duì)快徑的電張力作用。大冠狀竇口者，消融電極誤入CS。,射頻消

21、融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（24）,消融慢徑所產(chǎn)生的交界區(qū)心律：機(jī)制：消融熱能傳至AVN，增加自律性，快徑傳出。被消融慢徑的自律性，逐漸減慢、消失。交界區(qū)心律應(yīng)有逆?zhèn)鰽波。成功消融慢徑的交界區(qū)心律特點(diǎn)：RF后8.8±4.4秒，頻率：109±11bpm。敏感性：98％，特異性57％。,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（27）,消融AVJRT的并發(fā)癥：完全性AVB（最嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生