查房室上速護(hù)理?xiàng)铒w

1、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的護(hù)理 心內(nèi)一科 楊飛,12月護(hù)理查房,,室上速的診斷及治療,3,,射頻消融術(shù)的護(hù)理,7,CONTENTS,目 錄,,4,健康教育出院指導(dǎo),8,室上速的護(hù)理,基本信息：患者張杰，男，40歲，于2014年11月12日以 “突發(fā)心悸1小時(shí)”入院。病歷特點(diǎn)：1小時(shí)前患者于進(jìn)食時(shí)突然出現(xiàn)心悸、氣短，伴惡心、全身無力、出汗，無胸痛，放射痛及一過性意識(shí)不清，自數(shù)心率發(fā)

2、現(xiàn)心率快，約150次/分，遂被家屬急送至急診科，查心電圖提示室上性心動(dòng)過速，測(cè)血壓80/50 mmHg，遂給予“多巴胺”升壓治療，患者心悸持續(xù)約1小時(shí)后自行消失。急診科遂以“室上速、心源性休克”收住我科住院治療，自發(fā)病以來無咳嗽，無發(fā)熱及一過性意識(shí)不清，無痰中帶血，無腹痛、腹瀉，無明顯體重下降，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，夜間休息可，飲食、大小便正常。,,,既往史：否認(rèn)“高血壓”，“糖尿病”，“氣管炎”等病史；有吸煙、飲酒史20余年；日常生活

3、完全自理。體格檢查：T 36.1℃，P 74次/分，R 21次/分，BP 90/60mmHg。神志清、精神一般，步入病房，自動(dòng)體位，查體合作；口唇輕微發(fā)紺，頸靜脈無充盈。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕鳴音及喘鳴音。心尖搏動(dòng)位于第5肋間隙鎖骨中線處，心界無擴(kuò)大，心率74次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下無水腫。,輔助檢查：心電圖(11月12日 14:29急診科)室上速 心電圖(11月

4、12日 14:44急診科)竇性心律初步診斷：心律失常-陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。,,,診療計(jì)劃：1.急診已查血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)、心肌酶、肌鈣蛋白，完善肝功、血脂、血糖、四病、甲功五項(xiàng)等檢查，進(jìn)一步行心臟彩超、肝膽胰脾（雙腎）超聲、胸部正位片等檢查。2.待患者病情穩(wěn)定后，若家屬及患者同意考慮行心內(nèi)電生理檢查。,,,治療計(jì)劃：1.暫給予阿司匹林抗血小板聚集，極化液穩(wěn)定心肌細(xì)胞電活動(dòng)，升壓、擴(kuò)容等對(duì)癥支持治療，待相關(guān)檢查回報(bào)后進(jìn)一

5、步調(diào)整治療方案。2.普通飲食，半臥床休息，監(jiān)測(cè)血壓。3.Ⅰ級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，告病重。4.飲食護(hù)理：清淡、易消化飲食，避免飽食。,,,11月14日 柴小奇主任醫(yī)師查看病人后指示：該患者診斷明確，經(jīng)患者及家屬同意，擬定于明日行心內(nèi)電生理檢查+射頻消融術(shù)，積極術(shù)前準(zhǔn)備。 11月15日 行心內(nèi)電生理檢查+射頻消融術(shù)（手術(shù)過程詳見手術(shù)記錄單），術(shù)中證實(shí)為：房室結(jié)雙徑路伴AVNRT，行射頻消融術(shù)成功，術(shù)中患者未訴特殊不適，術(shù)后

6、安返病房，囑絕對(duì)臥床休息，右下肢制動(dòng)，觀察病情變化。,,,11月16日 術(shù)后第一天，患者精神可，食納夜休可，未訴特殊不適。吳先軍副主任醫(yī)師查看病人后指示：囑下床活動(dòng)，觀察病情變化。已執(zhí)行。 11月17日 患者術(shù)后第二天，生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率75次，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。吳先軍副主任醫(yī)師查房后示：患者射頻消融術(shù)無特殊不適，可安排今日出院，囑出院后：注意休息，不適隨診。,,,房性與房

7、室交界區(qū)性心動(dòng)過速有時(shí)難以區(qū)別，統(tǒng)稱為室上性心動(dòng)過速。如心動(dòng)過速突然發(fā)作、突然停止，則稱為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT），簡(jiǎn)稱室上速。 在所有室上速中，房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）與房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）約占90%以上，其中AVNRT最常見。,病因：最常見為預(yù)激綜合征以及房室結(jié)雙通道，其它病因包括冠心病、原發(fā)性心肌病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、洋地黃中毒等。誘因：包括運(yùn)動(dòng)、過度疲勞、情緒激動(dòng)、妊娠飲酒或吸煙過多等。

8、發(fā)病機(jī)制：大部分室上速由折返機(jī)制引起。,1.發(fā)病和終止常突然，其誘因多為情緒激動(dòng)、體位突然改變、猛然用力、勞累或飽餐，有時(shí)無誘因。2.多有心悸，胸悶，頭頸部發(fā)脹，乏力。有的可出現(xiàn)出汗、多尿，嘔吐，四肢發(fā)麻等，有時(shí)伴恐懼感。 休克、抽搐發(fā)作（阿斯綜合征），以及心絞痛、急性心力衰竭。３.極少數(shù)可有快而規(guī)則的心律，心率多有160-220次／分，第一心音強(qiáng)度不變，脈細(xì)而快速。,,,,1.發(fā)作時(shí)心率160-220次／分，心律規(guī)則，持續(xù)數(shù)

9、秒至數(shù)天，不受體位、運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)的影響。2.心電圖顯示心率160-220次／分，Ｒ－Ｒ間期規(guī)則或基本規(guī)則；QRS波群形態(tài)和正常竇性心律的QRS波群相同，QRS時(shí)間＜0.1秒，可有ST段壓低和Ｔ波倒置；Ｐ波形態(tài)不同于竇性Ｐ波，或位于QRS波之后，或與Ｔ波重疊，不易辨認(rèn)。3.臨床電生理檢查可確定心動(dòng)過速時(shí)折返運(yùn)動(dòng)的部位。,心電圖特征： 1.P’波不能明視；2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160～220次/分，心律絕對(duì)規(guī)

10、則。,1.發(fā)作時(shí)的治療：刺激迷走神經(jīng)使發(fā)作終止，包括壓迫頸動(dòng)脈竇（有腦血管病者禁用），壓迫眼球（青光眼、深或高度近視患者禁用），吸氣后屏住氣，用力作呼氣運(yùn)動(dòng)，刺激咽喉引起惡心或嘔吐。藥物療法：常靜脈用維拉帕米（異搏定）、心律平(普羅帕酮)、胺碘酮、三磷酸腺甘（ATP）、洋地黃類藥物等，但預(yù)激綜合征旁路前傳心室的（QRS增寬)患者應(yīng)慎用或禁用洋地黃。同步直流電復(fù)律：適應(yīng)于上述方法治療無效時(shí)，但洋地黃過量或低血鉀者應(yīng)慎重使用。食道或

11、右房超速調(diào)搏終止心動(dòng)過速。2.射頻消融治療：是目前最有效、最徹底的治療方法，可根治室上速。,1.偶然發(fā)作、癥狀不重且無器質(zhì)性心臟病患者可不必服藥治療;2.無器質(zhì)性以及眼病患者發(fā)作時(shí)可先用刺激迷走神經(jīng)的方法使發(fā)作終止，無效后才使用藥物治療; 3.發(fā)作時(shí)癥狀較重者首先胺碘酮或心律平靜脈注射，也可采用直流電復(fù)律和食道或右房超速調(diào)搏終止發(fā)作，非預(yù)激綜合征而伴心功能不全者首選西地蘭靜脈注射;4.發(fā)作頻繁患者，宜作射頻消融治療。,射

12、頻消融術(shù)后輔助藥物的應(yīng)用 射頻消融術(shù)后輔助藥物的應(yīng)用，主要是胺碘酮，要遵照醫(yī)生的醫(yī)囑服用，才能達(dá)到期望的療效。還有抗凝治療，一般需要1-3個(gè)月的抗凝，具體要視患者的心律、年齡和全身情況而定。 后心律失常則較常見，如房顫復(fù)發(fā)，消融未成功，房性早搏，室性早搏等。,1.立即建立靜脈通路，給予靜推胺碘酮，推藥時(shí)應(yīng)有醫(yī)生在旁守候，連接心電監(jiān)護(hù)，觀察心電圖情況，密切觀察患者的意識(shí)，呼吸，心率、心律、血壓等。2.伴有心源性休

13、克的患者立即給予靜點(diǎn)升壓藥。,,一、潛在并發(fā)癥：猝死 （1）評(píng)估引起心律失常的原因，遵醫(yī)囑治療，協(xié)助糾 正誘因； （2）心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率、心電圖、生命 體征變化，發(fā)現(xiàn)異常情況立即通知醫(yī)生； （3）保持靜脈通路通暢，備好抗心律失常藥物及其他 搶救藥品、除顫儀、臨時(shí)起搏器等，一旦發(fā)生猝死立 即配合搶救。,二、活動(dòng)無耐力 與心動(dòng)過速導(dǎo)致心悸有關(guān) (1)密切觀察患者情況，若出現(xiàn)心慌，氣短等癥狀

14、，立即刺激迷走神經(jīng)已終止發(fā)作，并給予心電監(jiān)護(hù)。 (2)體位與休息：避免左側(cè)臥位，做好心理護(hù)理， 保證情緒穩(wěn)定，保證充分休息。 (3)活動(dòng)：避免過度勞累等。,三、焦慮 與缺乏疾病和手術(shù)的相關(guān)知識(shí)有關(guān) (1)術(shù)前向患者及其家屬講解射頻消融治療的目 的、方法及注意事項(xiàng)，消除患者及家屬思想顧 慮、緊張情緒。 (2)做好入院宣教，減少其陌生與不適感,是將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動(dòng)脈血管

15、送入心臟內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管將射頻電流導(dǎo)人心臟組織，使局部組織溫度升高，產(chǎn)生局部凝固性壞死，從而達(dá)到阻斷異常傳導(dǎo)束，根治心動(dòng)過速的目的，即為射頻電流導(dǎo)管消融術(shù)。 經(jīng)心導(dǎo)管向心臟導(dǎo)人的射頻電流，損傷范圍僅在1-3mm，故不會(huì)對(duì)人體夠成傷害。 射頻消融是目前根治陣發(fā)性心動(dòng)過速最有效的方法。,,陣發(fā)性室上速（該病傳統(tǒng)的治療方法是采用藥物，但不能根治，效果欠佳，長(zhǎng)期用藥可能有副作用，而且隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)作的頻率亦會(huì)逐漸增加）預(yù)激綜

16、合征特發(fā)性室速陣發(fā)性房速房撲房顫等快速性心律失常,1.心理護(hù)理：術(shù)前向病人及家屬講解射頻消融的基本知識(shí), 手術(shù)目的及大致過程,交待術(shù)中的配合和術(shù)后的注意事項(xiàng)，消除其思想顧慮；2.完善檢查：完善常規(guī)檢查,心臟彩超 、肝功能、凝血四項(xiàng)、血常規(guī)、輸血前四病、心電圖等；3.頸胸部及會(huì)陰部備皮；4.左手留置針；5.利多皮試；6.練習(xí)床上大小便；7.發(fā)放手術(shù)衣。,1.病人回房后，接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心率，心律，血壓及生命體征的變化

17、并做好記錄。 2.臥床休息，術(shù)肢制動(dòng)（穿刺動(dòng)脈制動(dòng)24h，靜脈6h），保持術(shù)肢伸直，但足背關(guān)節(jié)可做伸屈活動(dòng) ；若是穿刺的股動(dòng)脈，給予鹽袋加壓傷口6h，觀察有無出血與血腫，如有異常立即通知醫(yī)生。3.嚴(yán)密觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚顏色、溫度和感覺、傷口有無滲血等情況以及保持穿刺部位的清潔干燥。4.術(shù)后當(dāng)天進(jìn)清淡易消化的食物，少食多餐，多食新鮮蔬菜水果，補(bǔ)充維生素和無機(jī)鹽，保持大便通暢 。,5.觀察術(shù)后并發(fā)癥，

18、如心律失常、空氣栓塞、出血、感染等，如患者出現(xiàn)頭暈，心悸，四肢麻木，呼吸困難，感覺異常等癥狀要告知醫(yī)生6.術(shù)后6-8h,患側(cè)不能活動(dòng)，但肢體末端可以輕微活動(dòng)；第二天患者可以下床輕微活動(dòng)，以免傷口損傷。7.囑病人適量飲水，稀釋血液，防止靜脈血栓形成。8 .心理護(hù)理，24小時(shí)內(nèi)可能會(huì)有胸部隱痛不適，告訴患者是正常反應(yīng)，不要擔(dān)心，保持情緒穩(wěn)定多休息。,1.術(shù)后一般1周后可恢復(fù)正常活動(dòng);2.1個(gè)月后復(fù)查;3.出院后如有復(fù)發(fā)，

19、應(yīng)及時(shí)就近記錄心電圖，并與手術(shù)醫(yī)生取得聯(lián)系，決定下一步治療方案;4.射頻消融術(shù)后需要抗凝治療，一般需要1-3個(gè)月的抗凝藥物，具體視患者的心律、年齡和全身情況而定;5.適當(dāng)休息，避免勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)，保持情緒穩(wěn)定，睡眠充足;6.戒煙戒酒，忌辛辣刺激性食物，不宜過飽，保持大便通暢。,1. 射頻成功者，活動(dòng)飲食等都無特殊禁忌；2.保持情緒穩(wěn)定，精神興奮或者煩躁可誘發(fā)心律失常。3.飲食宜清淡，易消化，低脂。飽食、刺激性飲料（如濃茶、咖啡