危重癥患者護(hù)理評估

1、,,危重癥患者護(hù)理評估,重癥醫(yī)學(xué)科,主要內(nèi)容,,主要內(nèi)容,,,,系統(tǒng)評估,,,,What——什么是護(hù)理評估？,護(hù)士通過自己的感官和借助機械、物理手段或借助工具和傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)檢查方法，心理測定等技術(shù)對患者進(jìn)行細(xì)致觀察與交流以及系統(tǒng)檢查，找出機體正?；虍惓Ｕ飨?，以及心理、社會、家庭、文化、環(huán)境、精神等整體狀況的一種護(hù)理評估方法。,裘愛萍. 522例護(hù)理評估質(zhì)量分析與探討[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實踐，2001,14（8）；805.,護(hù)理評估—,

2、,,,系統(tǒng)評估,,,,Why——為什么要強調(diào)護(hù)士對危重患者進(jìn)行護(hù)理評估？,是護(hù)理程序里面的第一步，也是最關(guān)鍵的一步危重患者病情復(fù)雜，變化快，并發(fā)癥多，評估能準(zhǔn)確地幫助護(hù)士支掌握患者的病情，并加強其往后的護(hù)理決策及行動，預(yù)防并發(fā)癥。一個全面及精確的健康評估能夠提供一個有力的專業(yè)判斷，及確?；颊叩淖o(hù)理質(zhì)量。,,,系統(tǒng)評估,,,,Who執(zhí)行者——護(hù)士,護(hù)士要有護(hù)理專業(yè)知識和經(jīng)驗的準(zhǔn)備要掌握常見病的癥狀和體征要掌握科學(xué)的觀察方法：視、聽

3、、感覺、觸、輔助檢查等要掌握科學(xué)的評估方法：危重癥評分系統(tǒng),,,系統(tǒng)評估,,,,How——怎么進(jìn)行評估？,危重病人的護(hù)理評估,,生理檢查,,,視、觸、扣、聽,檢查方式,重點評估——應(yīng)用于患者處于危急狀況（ABCD）從頭到腳趾式——應(yīng)用于危重病區(qū)（如ICU、CCU、A&E）一種快速及重點式的評估系統(tǒng)式——傳統(tǒng)按身體每個系統(tǒng)逐一檢查特殊情況式1）心跳驟?！驹u估（ABCD）→進(jìn)一步評估（ABCD）2）外傷患者——A→

4、B→……I→J,,,系統(tǒng)評估,,,,When——什么時候進(jìn)行護(hù)理評估？,時時評估,主要內(nèi)容,護(hù)理體查,是指護(hù)士應(yīng)用望、觸、叩、聽、嗅等體格檢查技術(shù)對病人的生命體征及各個系統(tǒng)進(jìn)行的檢查。,區(qū)別：護(hù)士通過查體的目的,是為確定護(hù)理診斷，制定護(hù)理計劃提供依據(jù)，因此有別于醫(yī)生所做的體格檢查。,護(hù)理體查,是指護(hù)士應(yīng)用望、觸、叩、聽、嗅等體格檢查技術(shù)對病人的生命體征及各個系統(tǒng)進(jìn)行的檢查。,區(qū)別：護(hù)士通過查體的目的,是為確定護(hù)理診斷，制定護(hù)理計劃提供依

5、據(jù)，因此有別于醫(yī)生所做的體格檢查。,護(hù)理體查的準(zhǔn)備,物品準(zhǔn)備——體溫計、血壓計、手電筒、壓舌板、聽診器、叩診錘以及記錄用紙、筆等。 環(huán)境準(zhǔn)備——環(huán)境應(yīng)安靜、溫度適宜、光線充足，必要時使用屏風(fēng)遮擋。 病人準(zhǔn)備——做好解釋 護(hù)士操作前——了解患者的一般資料/診斷/簡要病史。。。。。。,如何進(jìn)一步了解患者？,為評估和判斷提供依據(jù),掌握病情，分析護(hù)理重點問題,找到患者目前存在的細(xì)節(jié)問題，提供個性化護(hù)理,生理檢查方式——由頭到腳,,頭

6、部 頸部 胸部 腹部 會陰 手部 腳部 背部,√,生理檢查方式——由頭到腳,頭面部,神志—清醒 嗜睡、昏睡、昏迷,檢查清晰程度RAMSAY、RASS評分GCS評分檢查瞳孔大小對稱對光反應(yīng)（包括直接對光反射和間接對光反射）。,生理檢查方式——由頭到腳,頭面部 眼,眼瞼：有無浮腫；結(jié)膜：有無充血、蒼白、出血點；鞏膜：有無黃染；眼球：有無突出、下陷；,眼球運動檢查 集合反射(調(diào)節(jié)反射，輻凄反射

7、),生理檢查方式——由頭到腳,頭面部,口唇：顏色、有無皰疹、口角糜爛或歪斜；口腔粘膜：注意顏色，有無出血點、潰瘍及真菌感染。牙齒：注意有無齲齒、殘根、缺齒和義齒；牙齦注意顏色，有無腫脹、溢膿、潰瘍及出血；舌：注意舌質(zhì)和舌苔；咽和扁桃體：注意顏色、對稱性、有無充血、腫脹、分泌物及扁桃體大小。,生理檢查方式——由頭到腳,頭面部 管道,,是否固定？是否通暢？是否在位？,胃管十二指腸管空腸管氣管插管（經(jīng)口/經(jīng)鼻）各種引

8、流管。。。。。。,生理檢查方式——由頭到腳,頭面部 淺表淋巴結(jié)的檢查,,檢查順序：耳前—耳后—枕部—頜下—刻下—頸前—頸后—鎖骨上—腋窩—滑車上—腹股溝—腘窩等。,檢查方法：視診、觸診（示、中、環(huán)三指并攏，其指腹放于被檢皮膚上進(jìn)行滑動檢查。,注意：淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度、局部有無粘連,生理檢查方式——由頭到腳,頭面部 鼻竇壓痛的檢查,,生理檢查方式——由頭到腳,頭面部,,鼻,耳 耳廓皮膚/外耳道,生理檢查方式——由頭到

9、腳,頸部,,管道：,皮膚,甲狀腺檢查：,CVC,各種引流管,頸部的外形與運動，頸部血管（包括頸靜脈怒張和頸動脈搏動）,氣管的位置,視診、觸診：1.雙手觸診法：2.單手觸診法,將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移.,,生理檢查方式——由頭到腳,胸部,,胸廓外形（正常人胸廓兩側(cè)大致對稱，成人胸廓前后徑較左右徑

10、短，兩者的比例約為（1∶1.5）。,呼吸運動類型（呼吸運動通過膈和肋間肌的收縮和松弛完成。正常女性的呼吸以肋間肌運動為主，為胸式呼吸；男性和兒童的呼吸以膈肌運動為主，為腹式呼吸。實際上兩種呼吸運動不同程度同時存在。）呼吸的頻率，正常：16-18次節(jié)律：潮式、間停、抑制性、嘆氣樣等深度,生理檢查方式——由頭到腳,胸部 視診,循環(huán)系統(tǒng)（1）心前區(qū)外形，心尖搏動：正常心尖搏動，異常心尖搏動；（2）有無頸靜脈怒張，頸靜脈搏動，足背

11、靜脈搏動；（3）心外表現(xiàn)：紫紺、氣急、咳粉紅色泡沫痰、水腫等；,生理檢查方式——由頭到腳,胸部,觸診 語音震顫。檢查方法：檢查者將雙手掌的尺側(cè)緣置于兩側(cè)胸壁的對稱部位，囑患者用同等的強度重復(fù)發(fā)出“yi”的長音，自上而下，先前胸后背部比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同。注意有無增減或減弱。,叩診 用間接叩診法自上而下叩擊病人胸部，邊叩邊作左右或上下對比。,聽診 聽診內(nèi)容：正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、語音共振、胸膜摩擦音；聽診

12、順序：自上而下，從前胸到側(cè)胸再到背部，同時上下、左右對稱部位進(jìn)行對比。,生理檢查方式——由頭到腳,胸部,皮膚,導(dǎo)管,生理檢查方式——由頭到腳,胸部,心臟聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、心臟雜音及心包摩擦音。 聽診順序 從心尖區(qū)開始至肺動脈瓣區(qū)，再依次為主動脈瓣區(qū)、主動脈第二聽診區(qū)和三尖瓣區(qū)。（聽診15秒）,生理檢查方式——由頭到腳,腹部,皮膚,導(dǎo)管,視診 腹部外形、呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動波,,,聽診 腸鳴音（正常腸鳴音

13、大約4-5次/分鐘，腸鳴音達(dá)10次/ 每分鐘以上，但音調(diào)不特別高亢，稱腸鳴音活躍，（胃腸炎）如次數(shù)增多且腸鳴音響亮、高亢甚至叮當(dāng)聲或金屬音，稱腸鳴音亢進(jìn)。（機械性腸梗阻））叩診 腹部叩診音、移動性濁音、肝區(qū)叩擊痛、腎區(qū)叩擊痛。移動性濁音叩診方法：檢查者自腹正中部臍水平向?qū)ο笞髠?cè)叩診濁音時，板指固定不動，讓評估對象右側(cè)臥位，再次叩診，如為鼓音，為移動性濁音；同樣方法，叩診左側(cè)。,生理檢查方式——由頭到腳,腹部,,,腹部觸診淺部觸

14、診手法，腹壁緊張度、壓痛與反跳痛淺部觸診手法 ①兩腿屈起稍分開，放松腹肌。 ②從左下腹開始，逆時針方向進(jìn)行觸診。,生理檢查方式——由頭到腳,腹部,,,皮膚導(dǎo)管,生理檢查方式——由頭到腳,背部,四肢 神經(jīng)系統(tǒng)/運動功能內(nèi)容,皮膚導(dǎo)管,,,生理檢查方式——由頭到腳,四肢 運動功能/神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)容,運動功能檢查：有無運動失調(diào)、平衡功能。 1） 隨意運動與肌力：有無偏癱、截癱、運動 障礙面癱等。 障

15、礙、面癱等 肌力：0-5級 0 級：完全癱瘓 Ⅰ級：僅見肌肉收縮，無肢體運動 Ⅱ級：肢體可平行移動，但不能抬起 Ⅲ級：肢體能抬離平面，但不能拮抗阻力 Ⅳ級：能拮抗阻力運動，但肌力有不同程度的減弱 Ⅴ級：正常肌力 2）肌張力 ： 是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。 3）不隨意運動：震顫、舞蹈樣運動、手足徐動 4）共濟(jì)

16、失調(diào)：指鼻試驗、指指試驗等,,,生理檢查方式——由頭到腳,四肢 運動功能/神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)容,神經(jīng)反射檢查：淺反射、深反射、病理反射及腦膜刺激癥1）淺反射：刺激皮膚或粘膜引起反應(yīng)稱為淺反射。 角膜反射：檢查時囑被檢查者向內(nèi)上方注視，檢查者用細(xì)棉簽由角膜外緣輕觸病人的角膜。 腹壁反射：檢查時囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。,,,,,生理檢查方式——由頭到腳,四肢 運動功能/神

17、經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)容,,,2）深反射肱二頭肌反射：檢查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后用叩診錘叩擊拇指。正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前壁快速屈。膝腱反射：坐位檢查時，小腿完全松弛，自然下 垂。臥位時，檢查者用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈，然后用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。,,,生理檢查方式——由頭到腳,四肢 運動功能/神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)容,,,膝腱反射：坐位檢查時，小腿完全松弛

18、，自然下 垂。臥位時，檢查者用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈，然后用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。,2）深反射肱二頭肌反射：檢查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后用叩診錘叩擊拇指。正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前壁快速屈。,2）病理反射 巴彬斯基征：囑評估對象仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直。檢查者手持評估者踝部，用棉簽桿由后向前劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。

19、正常為足跖屈曲，即陰性。陽性反應(yīng)為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開。 奧本海姆征：檢查者用拇指及示指沿評估對象脛骨前緣用力由上向下滑壓。陽性反應(yīng)同巴彬斯基征。,生理檢查方式——由頭到腳,四肢 運動功能/神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)容,,生理檢查方式——由頭到腳,四肢 運動功能/神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)容,3）腦膜刺激征 頸項強直 囑評估對象仰臥，以手托扶被檢查者枕部作被動屈頸動作以測試頸肌抵抗力。 克匿格氏征 囑評估對象仰臥，先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成

20、直角，膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)，再用手抬高患者小腿，正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135℃以上。陽性表現(xiàn)為伸膝受限并伴有疼痛與屈肌痙攣。,布魯金斯基征 囑評估對象仰臥，下肢自然伸直，檢查者一手托患者枕部，一手置于評估對象胸前，然后使其頭部前屈。陽性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲。,臨床中，怎么評估？？,個案分享,患者，陳XX，男，60歲轉(zhuǎn)入診斷：1 重癥肺炎 Ⅰ型呼衰 2 肺癌 右側(cè)胸腔積液 3

21、 急性肺栓塞溶栓后 目前患者神志清醒，持續(xù)呼吸機輔助呼吸生命體征平穩(wěn)相關(guān)化驗檢查結(jié)果,如何進(jìn)一步了解患者？,為評估和判斷提供依據(jù),掌握病情，分析護(hù)理重點問題,找到患者目前存在的細(xì)節(jié)問題，提供個性化護(hù)理,檢查前，先作基本觀察,先觀察患者的一般情況：如ABCD：呼吸形態(tài)：PSV模式氧合狀態(tài)：SpO2 100％心血管狀態(tài): HR 86次/分，竇性心律 BP 110/75mmHg, CVP 10mmHg,閱讀病歷—,化驗報告

22、 CXR胸片,血常規(guī)：WBC11.7×109/L↑，RBC2.7×1012/L↓， 血紅蛋白：93g/L↓凝血四項：PT18.8秒↑，APTT50.6秒↑，D二聚體6052ng/ml↑雙下肢B超結(jié)果示：左下肢深靜脈血栓,,,肺部感染肺栓塞肺栓塞進(jìn)行抗凝治療,原因,生理檢查方式——由頭到腳,,頭部 頸部 胸部 腹部 會陰 手部 腳部 背部,√,頭部—意識,檢查清晰程度叫喚名

23、字,,神志清醒，遵指令運動,頭部——管道,檢查鼻胃管、NETT置管深度固定及位置確認(rèn)吸痰氣囊充盈度鼻腔粘膜若有鼻飼，檢查有無胃潴留,,問題：痰多，暗紅色血絲痰，ⅲ度粘稠思考：體液負(fù)平衡？濕化不足？,,頭部——皮膚,檢查眼耳口鼻的清潔檢查頭后枕部皮膚檢查固定裝置：膠布、綁繩,,,一側(cè)耳廓有壓紅,,生理檢查方式——由頭到腳,,頭部頸部胸部腹部會陰手部腳部背部,√,頸 部,檢查有無腫脹或瘀傷檢查氣管有否移位

24、是否停留深靜脈導(dǎo)管：√置管深度，確保固定好√穿刺口情況√敷貼情況,生理檢查方式——由頭到腳,,頭部頸部胸部腹部會陰手部腳部背部,√,胸 部,觸：檢查胸部有否觸覺性震動聽：肺音、心音看：胸廓外形、起伏,,,皮膚心電電極貼有無導(dǎo)管？,生理檢查方式——由頭到腳,,頭部頸部胸部腹部會陰手部腳部背部,√,腹 部,先聽診再觸診聽：腸鳴音觸：腹脹、腹痛、包塊,,腸鳴音活躍，15次/分,,思考：患者大便6

25、次，黃色糊狀 考慮腹瀉？問題：消化不良？腸道水腫？ 腸炎？如何處理口服藥物醫(yī)囑？,生理檢查方式——由頭到腳,,頭部頸部胸部腹部會陰手部腳部背部,√,會 陰,檢查尿道口有無滲液、有無漏尿尿管型號檢查衛(wèi)生情況（有無大便，尿片干潔否）皮膚情況，陰囊有無水腫,,肛周皮膚發(fā)紅：腹瀉有關(guān),生理檢查方式——由頭到腳,,頭部頸部胸部腹部會陰手部腳部背部,√,手 部,看皮膚：顏色、狀態(tài)（有無破損、水腫

26、）,,,感受：溫度檢測：毛細(xì)血管充盈時間,生理檢查方式——由頭到腳,,頭部頸部胸部腹部會陰手部腳部背部,√,腳 部,檢查皮膚：溫度、灌注檢查有無傷口、水腫檢查雙腿是否有DVT檢查短留置針檢查足下垂活動度,生理檢查方式——由頭到腳,,頭部頸部胸部腹部會陰手部腳部背部,√,背 部,檢查：有無傷口、水腫，有無壓瘡或壓紅,儀器物品的評估,參數(shù)設(shè)置（報警、頻率）五常法管理床單位物品,,問題：心率報警關(guān)閉

27、導(dǎo)線凌亂,即刻處理的問題,綁繩位置更換，保護(hù)皮膚報告醫(yī)生腹瀉和腸鳴音情況，確認(rèn)是否繼續(xù)給予胃腸營養(yǎng)液及促胃動力藥物肛周涂擦保護(hù)劑調(diào)整儀器報警及測量參數(shù)設(shè)置冰敷降溫,護(hù)理持續(xù)處理的重點問題,呼吸系統(tǒng)：加強氣道濕化及霧化，VAP預(yù)防消化系統(tǒng)：觀察腹瀉情況，胃腸道消化情況其他：預(yù)防出血、皮膚護(hù)理,T39.3℃,冰敷后降溫效果不明顯，按醫(yī)囑給予管飼美林后T37.5℃,患者出汗多,精神疲倦,BP?,CVP?,尿量?,患者會不會出現(xiàn)容

28、量不足的情況?,,遵醫(yī)囑給予萬汶擴(kuò)容治療,容量不足,90/59mmHg,5mmHg,30ml,第一件事,臍周注射法安明的部位有出血，左頸深靜脈導(dǎo)管穿刺口處滲血,Call Dr.,按醫(yī)囑給予抽血即復(fù)凝血四項等,,病歷醫(yī)囑（特殊藥物）檢驗結(jié)果？即復(fù)血常規(guī): HB 73g/L↓凝血四項: PT 25.5秒↑，APTT 59秒↑,四肢皮膚黏膜？,泌尿系統(tǒng)：尿液顏色？,消化系統(tǒng)：胃管回抽？腹部聽診（腸鳴音亢進(jìn)）,呼吸系統(tǒng)：氣道分泌物