藥源性食管損傷

1、藥源性食管損傷medication-induced esophageal injury,林道明 教授,·,藥源性食管損傷(medication-induced esophageal injury,MIEI)是指某些藥物在常規(guī)劑量吞服時(shí),作用于食管黏膜而引起的食管損傷.,,1970 年,Juncosa[1]首先報(bào)道了一例口服潑尼松引起食管潰瘍的老年患者.纖維內(nèi)鏡廣泛應(yīng)用于臨床之后,人們才逐漸認(rèn)識(shí)MIEI。,流行病學(xué),,,19

2、78 年，Carlborg 等[3] 對(duì)瑞典某醫(yī)療機(jī)構(gòu)700 000 人進(jìn)行了4 年的觀察研究，共發(fā)現(xiàn)患者109 例，發(fā)病率為每年3.9/100 000。,,迄今發(fā)現(xiàn)，本病在5～89 歲之間均可發(fā)病，男女比例為1∶1.5溴化依米波寧（emepronium bromide）MIEI可能與之相關(guān)。,病因和發(fā)病機(jī)制,,,可引起食管損傷的藥物有70 余種[4]抗生素類有強(qiáng)力霉素、四環(huán)素、土霉素、青霉素、利福平等[5]解熱鎮(zhèn)痛藥有阿司匹林

3、、吲哚美辛、布洛芬等,,制酸劑蘭索拉唑（lansoprazole）[9]抗骨質(zhì)疏松藥物阿侖膦酸鈉（alendronate sodium，商品名曼克星）[10]陽(yáng)離子交換樹(shù)酯聚磺苯乙烯鈉[11]膜酶制劑Pantozyme [12]等,,其他還有避孕藥[6]、氯化鉀[7]、奎寧、硫酸亞鐵、溴化依米波寧、心得舒，鎮(zhèn)靜藥氟哌啶醇[8],,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，腐蝕性藥物粘附于食管，與食管黏膜過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的直接接觸是導(dǎo)致?lián)p傷的根本原因[13]藥物的酸

4、性或堿性刺激導(dǎo)致食管黏膜的損傷,,1、藥物可能通過(guò)局部高滲性和抗膽堿作用，誘發(fā)病理性胃食管反流而發(fā)病,,2、藥物直接損傷食管黏膜氯化鉀可引起黏膜干燥，血管破壞，以致食管損傷。強(qiáng)力霉素、心得舒和解熱鎮(zhèn)痛藥可被食管黏膜吸收而引起毒性反應(yīng)[15]。環(huán)氧合酶-2 抑制劑理論上不會(huì)刺激食管黏膜，但它們可以影響上皮細(xì)胞的再生和增殖。,病理生理,,,口服藥粘附于食管較為常見(jiàn)1、 ：正常人平臥位時(shí)，藥物在食管內(nèi)存留時(shí)間超過(guò)5 分鐘者占一半以上[

5、16]。2、干咽膠囊時(shí)，藥物在食管內(nèi)常能粘附2 小時(shí)以上，難以清理。3、睡前服藥也不利于食管排空。,,4、緩釋藥物引起食管損傷的可能性更大，不適于食管機(jī)械性梗阻（如食管癌，食管消化性狹窄等） 的患者[17]。5、藥物的大小、形狀、表面成份也影響在食管壁的粘附。,,心臟外科手術(shù)后的患者易致食管損傷，而且往往出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。1、藥物局部存留[19]2、刺激及腐蝕性藥物，如氯化鉀、奎寧等,,老年人MIEI較青年人發(fā)病率為高[20]，

6、65 歲以上有服藥史的患者，如果出現(xiàn)吞咽困難、吞咽疼痛或非心源性胸痛，27％為MIEI飲酒能影響食管排空，延長(zhǎng)藥物與食管黏膜的接觸時(shí)間，引起食管損傷[21]。,,以前的臨床研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)食管運(yùn)動(dòng)性疾病與MIEI的關(guān)系前瞻性研究發(fā)現(xiàn)食管排空功能障礙及食管裂孔疝患者均較正常人容易發(fā)病[22]。,病理改變,,,MIEI 最常發(fā)生的部位是主動(dòng)脈弓水平左房增大時(shí)，MIEI 則常發(fā)生在左心房壓迫部位的食管。食管中段損傷占總?cè)藬?shù)的75.6％[

7、23]。MIEI需與與胃食管反流病鑒別尚無(wú)食管下段賁門交界部受損的報(bào)道。,,病理改變：空泡樣細(xì)胞炎癥反應(yīng)食管氣管瘺、縱隔炎食管狹窄,,抗生素所致的食管損傷占已報(bào)道病例的57%，但出血、狹窄等并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)較少狹窄、致命性出血、侵及胸部大血管等并發(fā)癥的發(fā)生率卻很高若形成明顯的結(jié)節(jié)，可自行消退，內(nèi)鏡及造影檢查時(shí)應(yīng)與食管腫瘤鑒別。,臨床表現(xiàn),,,MIEI 患者多無(wú)食管疾病的病史突然出現(xiàn)胸骨后疼痛（61%），夜間疼醒，并于吞

8、咽時(shí)加重，癥狀輕時(shí)可只有吞咽疼痛（50%），嚴(yán)重者可出現(xiàn)吞咽困難（40%），3～4 天后癥狀逐漸緩解,,約20%的患者發(fā)病隱匿，只出現(xiàn)無(wú)痛性的吞咽困難，常持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月其他癥狀有脫水、體重減輕、低熱、嘔血等，均較少見(jiàn)。,,有睡前干咽藥片史食管造影不如內(nèi)鏡檢查敏感，可表現(xiàn)為食管受壓或排空延遲，鋇氣雙重對(duì)比造影可見(jiàn)多發(fā)性黏膜破壞和龕影[30]。,,內(nèi)鏡檢查：是診斷MIEI 的金標(biāo)準(zhǔn)，99% 患者內(nèi)鏡下可見(jiàn)異常，表現(xiàn)為食管糜爛、潰瘍及

9、增生性管壁增厚，偶爾可見(jiàn)潰瘍周圍有藥片殘留物。活檢切片呈急性炎癥改變。,診斷與鑒別診斷,,,診斷根據(jù)病史及常規(guī)查體即可確診食管造影檢查：臨床癥狀不典型或疑有狹窄等并發(fā)癥時(shí)內(nèi)鏡檢查:有明顯的吞咽困難及出血或保守治療無(wú)效者,,鑒別診斷MIEI 需與冠心病、食管癌、重度胃食管反流病、食管異物、感染性食管炎及免疫功能缺陷性疾病鑒別。,治療,多數(shù)患者無(wú)需特殊治療，3 -數(shù)周內(nèi)痊愈對(duì)于左心房擴(kuò)大和心臟外科手術(shù)后的患者，一經(jīng)診斷為MIE

10、I，應(yīng)立即停藥或改用水劑；嚴(yán)重者，可用制酸劑、H2 受體拮抗劑和黏膜保護(hù)劑；,,疼痛明顯時(shí)，可服止痛藥；不能進(jìn)食者，需給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)，2～3 天后，逐漸進(jìn)食出血者，需輸血、止血乃至手術(shù)，因?yàn)椴∽兂３Ｇ旨按笱?，故一般不?jīng)內(nèi)鏡止血；食管出現(xiàn)狹窄時(shí)，需行擴(kuò)張術(shù)，擴(kuò)張失敗則需手術(shù)治療。,預(yù)防,,,1. 盡量避免服用腐蝕性藥物2. 養(yǎng)成良好的服藥習(xí)慣3. 改進(jìn)藥物劑型,參考文獻(xiàn),［1］ Juncosa L. Latrogenic p

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