胸部檢查心臟體檢

1、歡迎進入本課程學習,胸部體格檢查（下）Physical Examination of the Chest,診 斷 學 第 五 章,制作單位：診 斷 學 教 研 室,,本篇內容,心臟檢查 血管檢查 循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主 要癥狀和體征 胸部體檢小結,,,,,心臟的視診Inspection,正常心前區(qū)心前區(qū)隆起與凹陷心尖搏動心前區(qū)異常搏動,正常心尖搏

2、動心尖搏動的移位強度與范圍的改變負性心尖搏動,Inspection,視 診 方 法胸廓的切線位平視,胸部正位觀察,1、正常心前區(qū)(Normal Precordium),左右對稱,2、心前區(qū)隆起與凹陷,心前區(qū)隆起---肋骨、胸骨發(fā)育完成前，右心室肥厚擠壓所至。先天性、后天性心前區(qū)飽滿---心包積液、主動脈擴張心前區(qū)凹陷---胸廓的骨性改變,先天性：法魯氏四聯(lián)征 、肺動脈瓣狹窄。后天性：風濕性心臟病,大量心包積

3、液擠壓心前區(qū)使之飽滿,佝僂病性胸廓,3、心尖搏動(Apical impulse),定義 位置正常心尖搏動 范圍,,左鎖骨中線5肋間內0.5~1cm,2.0~2.5cm,心尖搏動改變 ——心尖搏動位置改變,移位,生理性,病理性,,,體位改變胖瘦小兒妊娠,心 臟 原

4、因：右心室擴大 左心室擴大 雙心室擴大心臟外原因：肺或胸腔變 腹部病變,——心尖搏動強度范圍改變,生理性減弱 病理性 生理性增強 病理性,,,,,肥胖、肋間狹窄乳房遮蓋,各種心肌病變，積液、積氣；肺

5、氣腫,胸壁薄、運動,,發(fā)熱、甲亢左心室肥大,,--負性心尖搏動 ( Inward impulse ）,概念：心臟收縮時，心尖搏動內陷。意義：心包與周圍組織的粘連，如 粘連性心包炎；重度右心室肥厚(right ventricular hypertrophy)。,4、心前區(qū)異常搏動Abnormal Impulse,胸骨左緣３－４肋間右心室肥大(right ventricular hyper

6、trophy)劍突下搏動right ventricular hypertrophy 、肺氣腫(emphysema)腹主動脈瘤—鑒別右心室肥厚心底部胸骨左緣２肋間—肺動脈高壓、肺動脈擴張.胸骨右緣２肋間—升主動脈擴張、升主動脈瘤.,心臟的觸診Palpation,補充驗證視診所見檢查心尖搏動、震顫、心包摩擦感可以確定心臟處于收縮期 (systolic period)或舒張期 (diastolic period)用右手全手

7、掌、小魚際肌及示、中、環(huán)指指腹進行觸診,1、心尖搏動及其他搏動（ Apex and Other Impulse）,正常情況位置同上，可觸及或不可觸及異常情況抬舉性搏動：見于左心室肥大 (left ventricular pertrophy)是左心室肥大的可靠體征其他搏動同前心臟搏動與腹主動脈搏動的鑒別,2、震 顫（ Thrill ）,定義 觸診時感到的一種細微顫動 為器質性心臟病的體征之一產生機制 血流經(jīng)

8、過狹窄或關閉不全的瓣膜口、異常通道流到寬廣 部位而產生湍流，由此引起血管壁、心壁、瓣膜震動傳 到胸壁所致。 一般與病變程度呈正比關系（過分嚴重時減弱） 影響因素 聲音頻率：有震顫一定有雜音，有雜音不一定有震顫。 心臟與胸壁的距離,心前區(qū)震顫的意義,3、心包摩擦感,定義 心包臟壁兩層摩擦產生的震動，傳到胸壁。機理 心包炎時，纖維素滲出，臟、壁二層粗糙，摩擦而產生震動。 意義 各種心包炎(peric

9、arditis)觸診部位 心前區(qū)或胸骨左緣3、4肋間。收縮期、舒張期皆可觸及。前傾坐位、 呼氣末明顯。心包積液(pericardiol effusion)增多時消失。,叩診（ Percussion）,叩診方法 叩診順序 正常心濁音界,間接叩診法,左側:心搏外2~3cm 由外向內 由下向上 逐一至二肋間右側:肝上界上一肋間 由外向內 二肋間,,,,,,1、心界各部分組成,左界： 2肋間處：肺動脈段

10、 3肋間處；左心耳 4、5肋間為左心室 右界： 2肋間處：升主動脈和上腔靜脈 3肋間以下為右心房 心底部 2肋間以上為心底部 主動脈到左心室之間為心腰部 心尖部由左室構成,2、心臟濁音界的改變心臟病變,左心室擴大：心界向左下擴大，心腰部明顯凹陷，形似靴型。右心室擴大：心界向左擴大，也可向右擴大，但不向下擴大。雙心室擴大：向兩側及左下擴大，又稱“普大心”。左心房增大及肺動脈段擴張：心腰飽滿、膨隆，稱謂“梨形心”。

11、心包積液：心界雙側擴大，隨體位而變化。,也稱謂“主動脈型心”或“靴形心”。見于高心病、主動脈瓣狹窄。,見于肺心病、二尖瓣狹窄。,擴張型心肌病、全心衰。,二尖瓣狹窄,各種心包炎,心 外 因 素,氣胸(pneumothorax)及胸腔積液(pleural effusion)：患側心界叩不出；健側擴大。胸膜增厚與肺不張，心界移向患側。肺氣腫(emphysema)：心臟濁音界縮小腹腔巨大腫瘤或腹水：心臟上移成橫位，濁音界擴大。胸腔內有

12、實性病變：患側心界叩不出,返 回,返 回,返 回,心 臟 聽 診,HEART AUSCULATION,心 臟 聽 診,心臟瓣膜聽診區(qū) 聽診順序 聽診內容,,,,心尖區(qū) 肺動脈瓣區(qū) 主動脈瓣1、2區(qū) 三尖瓣區(qū),,,,心率心律心音額外心音心臟雜音心包摩檫音,1、心率、心律Heart Rate and Cardiac Rhythm,心率 心律,心動過速: 成人＞100次/分

13、 兒童＞150次/分心動過緩: 心率＜60次/分,竇性心律不齊sinus arrhythmia期前收縮premature beat心房纖顫atrial fibrillation,心 律 改 變,竇性心律不齊期前收縮心房纖顫,提前出現(xiàn)一次心跳，其后有代償間歇。頻發(fā)＞6次/分，偶發(fā)＜6次/分；二聯(lián)律；三聯(lián)律等。,三個不均一心律絕對不齊；第一心音強弱不一；脈搏短絀（pulse def

14、icit）,,,2、心 音(Cardiac Sound),心音：正常心臟在收縮、舒張時產生的聲音。心臟舒、縮產生四個心音，分別為第一（S1）、第二（S2）、第三（S3）和第四心音（S4 ）。正常成人一般聽到2個心音S1 、 S2 ，兒童青少年可聽到S3， S4 特弱而不可聞及。若聞及S4則為病理性,(一)第 一 心 音,第一心音標志著心室收縮，收縮期開始產生機理二、三尖瓣關閉，瓣葉震動*—主要原因半月瓣開放及心肌收縮產生震動

15、血流沖擊心室壁和血管壁產生震動特點低調、較響、時間長（0.1s）、性質鈍、與心尖搏動同時、心尖部最清楚。,,（二）第二心音,標志著舒張期的開始產生機理主、肺動脈瓣關閉引起的震動，因不同步而形成二個成分A2及 P2 —主要原因房室瓣開放及腱索引起的震動血流沖擊特點調高、強度低、性質鈍、時間短(0.08)、出現(xiàn)于心臟搏動之后、心底部清楚。,,S1與S2 的區(qū)別,S1強、鈍、低，S1心尖部最響S1與心臟搏動同時出現(xiàn)S2距

16、離S1比下一個周期的S1距離短,S1,S2,,S1,S2,,,,,舒張期,收縮期,收縮期,正常S1、S2聽診口訣,第一心音低而長，心尖部位最響亮，一二之間間隔短，心尖搏動同時相；第二心音高而亮，心底部位最響亮，二一之間間隔長，心尖搏動反時相,(三)、第 三 心 音,出現(xiàn)于舒張早期，第二心音之后機理舒張早期，心室快速充盈，血流沖擊心室壁、腱索引起的振動。特點 調低、強度弱、性質鈍、時間短（0.04s），心尖部及內上方

17、清楚（呼氣末）意義少、兒可聞及，成人聽不見。,圖 例,S1,S2,S1,S2,,,S3,,(四)、第四心音,出現(xiàn)于舒張晚期（收縮期前），位于第一心音前。機理：心房收縮使房室瓣緊張而振動。特點低調、很弱，在 S1之前，心尖部及內上方清楚。意義：正常人聽不見此音,圖 例,S1,S2,S1,S2,,,S4,,3、心音的改變及意義（一）第一心音強度改變,增強 二尖瓣狹窄(二尖瓣狹窄)：二尖瓣葉位置低，振動幅度大；心室收縮時

18、間短，關閉速度快。 甲狀腺機能亢進癥 完全性房室傳導阻滯時的“大炮音”(cannon sound) 短P-R間期 減弱 二尖瓣關閉不全 P-R延長 心肌損害強弱不等　心房顫動和完全性房室傳導組滯,,,（二）第二心音強度改變,第二心音的二個成分為A2、P2增強A2增強：見于高血壓病、主動脈硬化。P2增強：見于肺動脈壓升高，如肺心病、 二尖瓣狹窄、室間隔缺損。減弱A2減弱：見于主動脈內壓降低，如二尖瓣狹窄.

19、P2減弱: 見于肺動脈壓減低，如肺動脈瓣狹窄。,,,（三）心 音 分 裂(splitting of heart sound),概念二尖瓣與三尖瓣、主動脈瓣與肺動脈瓣的關閉不同步。因此，S1 有二個成分，即M 、 T成分；S2亦然，即A、P成分。因兩個成分距離很近，故聽診為一個音。但某些情況下，兩個成分距離增加就將一個心音聽為兩個成分，稱為心音分裂。包括S1、S2分裂。,,,,,,,,,,M,T,A,P,(１) 第一心音

20、分裂,當左右心室收縮明顯不同步時出現(xiàn)（電、機械活動），三尖瓣關閉明顯遲于二尖瓣。 完全性右束支傳導阻滯（電活動延遲） 二尖瓣狹窄、右心衰竭（機械活動延遲）,,,,,,,,,,M,T,,(２) 第二心音分裂,第二心音中A、P成分距離增加，它分為四種類型： 生理性分裂 通常分裂 固定性分裂 反常分裂（逆分裂）,１）生 理 性 分 裂 (physiologic splitting),正常人于吸氣末聞及的S2分裂原因

21、：吸氣末，回心血量增加，右心射血時間延長。,,２）通常分裂（general splitting),最常見的類型A、P分裂但次序未變見于：右室射血時間延長，左室射血時間縮短,二尖瓣狹窄肺動脈瓣狹窄,mitral insufficiency室間隔缺損,,３）固定分裂（fixed splitting）,第二心音分裂不受呼吸的影響，分裂時距固定。見于房間隔缺損,,４）逆分裂（reversed splitting),主動

22、脈瓣關閉遲與肺動脈瓣，即P成分在前， A成分在后。 吸氣消失，呼氣變寬 見于:主動脈射血受阻：主動脈瓣狹窄 ,重度高血壓完全性左束支傳導阻滯,,,,,,,,,,A,P,A,P,,4、額外心音(extra cardiac sound),指在原有心音以外新出現(xiàn)的病理性心音?；蜓灾?，正常心臟不出現(xiàn)的雜音，而在病理狀態(tài)下新出現(xiàn)的心音。可出現(xiàn)于收縮期、舒張期?？沙霈F(xiàn)一個音，與原S1、 S2構成三音律

23、 (triple rhythm)；也可以出現(xiàn)二個音，與原S1、 S2構成四音律(quadruple rhythm)。,額外心音,病理性第三心音,第四心音,開瓣音,心包叩擊音,其他,奔馬律,,,,,,,收縮期,舒張期,,,喀喇音,,（一）舒張期額外心音,1)、奔馬律 (gallop rhythm)：S1、 S2與額外心音（常見病理性的S3或S4）所構成的三音律、或四音律，在心率>100次/分時，極似跑馬蹄聲，故

24、名。它是心肌嚴重受損的體征。分為舒張早期、舒張晚期奔馬律。,S1,,S2,S1,S2,,S3,奔馬律,,,,,,,S4,,,,,奔馬律,舒張早期奔馬律(protodiastolic gallop),又稱為第三心音奔馬律，或室性奔馬律，它是由S1 、S2 、病理性S3構成。產生機制 心室容量負荷過重，心肌的順應性降 低。當血液快速充盈時，引起室壁震動 而產生。與生理性S3形成機制相似。,聽診特點 調低、強度弱、S2

25、之后出現(xiàn)，心尖部最 響，呼氣末清楚。臨床意義 心臟容量負荷過重，心室功能低下，心肌損 害嚴重。經(jīng)過治療心功能好轉時，奔馬律可 以消失。見于心肌梗塞、心肌病、心肌炎、 高心病等。左、右心室皆可產生，以左室性奔馬律為多。,,奔馬律與生理性S3的區(qū)別,奔馬律見于器質性心臟?。欢鳶3見于青 少年。 奔馬律一般心率大于100次/分；S3<100 次/分。 奔馬律不受體位影

26、響。 S3距離S2近，調低；奔馬律的三個音間隔距離大致相等。,舒張晚期奔馬律(late diastolic gallop),稱為收縮期前奔馬律，第四心音奔馬律或房性 奔馬律。由S4、S1、S2構成，發(fā)生于舒張晚期 （收縮期前）。形成機制 心房收縮音。舒張末期心室內壓高（壓力負荷 重），順應性 差，心房必須用力收縮而形成。聽診特點 調低、強度弱、S1近，心尖部及內上方最響，呼氣 末清楚。臨床意義

27、 反映了心室壓力負荷過重，心室順應性差，常見于能夠引起心室肥厚的疾病。如高血壓性心臟病、肥厚性心肌病、主動脈辦關閉不全。也見于心肌損害性疾病，如冠心病、心肌病。,,重疊性奔馬律(summation gallop),當?shù)谌囊舯捡R律和第四心音奔馬律同時存在時，形成四音律，稱為“火車頭”奔馬律。當心率快到一定值時，S3、S4重疊在一起，稱為重疊性奔馬律。見于心力衰竭伴心動過速時。,,,,,,,,S1,S2,S3,S4,,,S1,S2,

28、,2)、開瓣音(opening snap),又稱為二尖瓣開放拍擊音。產生機制 舒張早期，血流從左房進入左室，彈性良好的二尖瓣因瓣膜 周圍粘連， 開放突然中止，瓣葉形成張帆樣改變而出現(xiàn)的震動，即拍擊音。聽診特點高調、歷時短，清脆，心尖及內側清楚，呼氣末增強。臨床意義見于二尖瓣狹窄。它提示二尖瓣葉彈性、活動良好。若瓣葉彈性差或合并二尖瓣關閉不全，此音消失。是二尖瓣分離術適應癥的重要參考條件

29、．,,3)、心包叩擊音(pericardial knock),在縮窄性心包炎時，S2后出現(xiàn)的一個短促附加心音。 形成機理心包增厚、粘連限制舒張。在快速充盈期，心室舒張突然停止，心室壁震動產生。 聽診特點整個心前區(qū)皆可聞及。 臨床意義縮窄性心包炎，心包增厚、粘連。,（二）收縮期額外心音,又稱為收縮期喀喇音，它有收縮早期和收縮中晚期之分。,,S1,,,S1,,,,雜音,S2,,,,雜音,S2,1)、收縮早期喀喇音（噴射音）e

30、arly systolic ejection sound,形成機制 出現(xiàn)于收縮早期 主動脈、肺動脈內壓高或擴張，心室射血時突 發(fā)震動； 其瓣膜狹窄時，心室射血引起瓣膜凸起而震動。臨床意義 見于主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關閉不全、高血 壓；肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄。,主A,肺A,2)、收縮中、晚期喀喇音mid and late systolic lick,形成機制出現(xiàn)于收縮中晚期因腱索、乳頭肌病變，二

31、尖瓣在收縮期凸入左心房，二尖瓣被拉緊，引起“張帆樣”改變，產生喀喇音?！獍昝摯埂Ｃ摯沟亩獍戤a生關閉不全，血液流入左心房，產生收縮晚期雜音?？偡Q為二尖瓣脫垂綜合征。,,5、心 臟 雜 音,心臟雜音Cardiac Murmurs的概念指心音、額外心音以外的異常聲音。它來自心壁、血管壁的震動特點：性質特殊持續(xù)時間長可以遮蓋心音對疾病診斷有重要意義,雜音形成的機制,正常血流在血管內為層流狀態(tài)，不產生雜音。產生原因血流加

32、速管徑改變 導致血流成湍流，產生雜音。血液性質,,血 流 速 度,各種液體有一個臨界速度（常數(shù)Re），超過這一速度時，液體就變?yōu)橥牧?。雷諾常數(shù)Re=RDV/γ。R—血管半徑；V—血流速度；D—密度；γ—粘度系數(shù)。,V （血流速度快） ，Re ，產生湍流。液體粘度減低，越容易形成湍流；則γ ，Re 。故貧血者易有雜音。,,,,,,通道狹窄,關閉不全,異常通道和漂浮物以及大血管瘤樣擴張,雜音聽診要點

33、,最響部位與傳導方向每一種瓣膜病都有其雜音最響部位。該部位主要與該瓣膜的損害、和血流方向有關。例如二尖瓣狹窄：二尖瓣區(qū)最響 主動脈狹窄或關閉不全：主動脈瓣區(qū)最響 室間隔缺損：胸骨左緣３、４肋間雜音一般沿著血流方向傳導。不同疾病傳導方向不一樣。例如二尖瓣關閉不全：向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導。二尖瓣狹窄：局限，不傳導。主動脈瓣關閉不全：向心尖部，或沿胸骨下傳。主動脈瓣狹窄：向頸部傳導,時 期,根據(jù)其在心動周期的時相，分

34、為收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音。前兩者又分為早、中、晚期。意義：不同時期的雜音反映不同的疾病例如 二尖瓣關閉不全：心尖部，全收縮期。 二尖瓣狹窄：心尖部，舒張中、晚期。主動脈瓣關閉不全：主動脈瓣區(qū)，舒張早期。 主動脈瓣狹窄：主動脈瓣區(qū)，收縮中期。,性 質（1）,雜音性質,,,柔和/粗糙的程度,人們共知的聲音來形容,,,雜音粗糙雜音柔和,吹風樣雷鳴樣嘆氣樣機器樣,指雜音的頻率不同而表現(xiàn)的音色音調不

35、同。,性 質（2）,不同病變有不同的雜音性質。不同性質的雜音具有不同的臨床意義。雜音性質粗糙常為器質性雜音；而性質柔和常為功能性雜音。例如： 二尖瓣關閉不全：心尖部，全收縮期，吹風樣。 二尖瓣狹窄：心尖部，舒張中、晚期，雷鳴樣（隆隆樣）。 主動脈瓣關閉不全：主動脈瓣區(qū)，舒張早期，嘆氣樣（潑水樣）。,雜音強度與形態(tài),強度：雜音的響度變化影響因素：狹窄程度；瓣膜口壓力階差；血流速度；心肌收縮力強度分級：雜音形態(tài)：用心

36、音圖來記錄雜音強度的變化規(guī)律所構成的聲波形態(tài)。常見類型：,根據(jù)Levine分級法將收縮期雜音分為6級（P155)。舒張期雜音不分級。記錄法：2/6級；3/6級意義：雜音≤2/6級，常為功能性雜音；≥3/6級，為器質性雜音。,遞增型：二尖瓣狹窄遞減型：主動脈瓣關閉不全遞增遞減型：主動脈瓣狹窄一貫型：二尖瓣關閉不全,體位、呼吸、運動的影響,體位例如呼吸影響運動,某些雜音與體位有關，原因是使病變部位或血流更靠近體表；或影響了

37、回心血量。,二尖瓣狹窄 左側臥位清楚主動脈瓣關閉不全：前傾坐位清楚由臥位變?yōu)檎玖⑽粫r，雜音減弱。,呼吸影響了左右心的回心血量，從而影響雜音的強度。如深吸氣，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺動脈瓣的雜音增強；深呼氣時，二尖瓣、主動脈瓣雜音增強。,血流加速，雜音增強。,雜 音 描 述 舉 例,二尖瓣狹窄：心尖部舒張中晚期隆隆樣遞增型雜音，不傳導，左側臥位呼氣末加強。二尖瓣關閉不全：心尖部 全收縮期3/6級 吹風樣雜音，向左腋下傳導，

38、左側臥位呼氣末加強。主動脈瓣關閉不全：主動脈瓣區(qū) 舒張早期嘆氣樣雜音，向心尖部傳導，前傾坐位呼氣末增強。,雜音的臨床意義,1、雜音與心臟病的關系心臟病可以產生雜音有心臟病未必有雜音有雜音未必有心臟病,2、功能性與器質性雜音的鑒別,功能性雜音： 產生雜音處無器質性病變。器質性雜音： 產生雜音處有器質性病變。相對性雜音： 在疾病影響下，心室擴張、瓣環(huán)擴大，

39、 引起瓣膜的狹窄或關閉不全，稱為相對 性狹窄或關閉不全，因此產生的雜音為相對性 雜音。,收縮期雜音的臨床意義,舒張期雜音臨床意義,心 包 摩 擦 音Pericardial Friction Sound,心包炎癥，臟、壁二層增厚、粗糙磨擦產生。特點粗糙、搔抓樣；心前區(qū)皆可聞及前傾坐位更清楚 意義各種心包炎,,血 管 檢 查,脈搏血壓血管雜音周圍血管征,脈 搏 檢 查,脈率脈律

40、緊張度和動脈壁狀態(tài)強弱脈波,脈搏短絀Pulse deficit,脫落脈Dropped pulse,洪脈細脈,水沖脈 water hammer pulse 遲脈 pulse tardus 重搏脈 dicrotic pulse 交替脈 pulsus alternans奇脈paradoxical pulse無脈pulseless,血 壓,測量方法血壓標準：動態(tài)血壓標準(ABMP) ambular

41、y blood pressure monitoring,WHO/ISH關于高血壓的定義和分類1999,24小時平均血壓＜130/80mmHg白晝平均＜135/85mmHg夜間平均＜125/75mmHg上午高峰:8am~10am下午高峰:4pm~6pm正常晝夜節(jié)律:夜間血壓較白晝血壓下降10%,血管雜音及周圍血管怔,靜脈雜音血管雜音 動脈雜音周圍血管怔,,無害雜音肝硬化,甲亢大動

42、脈炎腎A狹窄動靜脈,槍擊音pistol shot soundDuroziez雙重雜音毛細血管搏動征capillary pulsation,循環(huán)系統(tǒng)常見疾病主要癥狀和體征,二尖瓣狹窄 二尖瓣關閉不全 主動脈瓣狹窄主動脈瓣關閉不全 心包積液,正常心律,第4心音,期前收縮,第3心音,第1心音增強,第2心音減弱,第2心音增強,第1心音減弱,第1心音分裂,第2心音生理性分裂,第2心音通常分裂,第2心音固定分裂,第2心音逆