吞咽功能的生理病理及相應(yīng)的治療

1、腦卒中后吞咽困難,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,,,會厭,,會厭谷,正常吞咽,口準(zhǔn)備階段,食管階段,咽階段,口自主階段,,吞咽生理過程,,AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段,唇、頰,口周圍肌環(huán)形?。谳喸鸭埧凇㈤]口、上下唇貼牙弓輻射狀?。a肌口角向外，緊貼牙弓,唇功能障礙的表現(xiàn),口角漏出流涎構(gòu)音障礙,唇閉合減弱,唇被動活動上唇向下拉下唇向上拉口角向外側(cè)、上、下牽拉唇主動活動噘嘴、微

2、笑、縮唇、吹哨、吹泡泡等各種動作唇感覺刺激冷刺激觸覺刺激－快速拍打指尖叩擊、冰塊擊打唇周,縮唇訓(xùn)練,頰功能障礙,口腔前庭食物滯留影響咀嚼從而影響食團(tuán)（bolus）形成,面頰無力,被動活動以口角為中心，輻射狀向中心牽拉從外周向中心輕柔按摩感覺刺激輕柔拍打冰塊拍打冰塊刺激、按摩患側(cè)皮膚 代償性方法頭歪向健側(cè)用手?jǐn)D壓,舌,舌內(nèi)肌、舌外肌咀嚼形成食團(tuán)形成凹槽－包裹食物向后推進(jìn)舌根繼續(xù)向下推進(jìn)進(jìn)入咽部,,,,,

3、食團(tuán)形成障礙食團(tuán)推進(jìn)障礙分次吞咽仰頭吞咽吞咽啟動不能吞咽延遲口內(nèi)食物殘留會厭谷滯留提前誤吸構(gòu)音障礙唾液難以控制,舌肌功能障礙,舌功能障礙,食團(tuán)形成不能口期吞咽啟動困難,,舌肌無力,,舌肌無力,舌肌無力，不能將鋇劑送入咽部啟動吞咽，口內(nèi)滯留,,仰頭吞咽,舌無力,被動運(yùn)動用手牽拉舌做上下左右運(yùn)動用冰勺子柄上挑舌尖向左右兩側(cè)撥舌根下壓舌體下壓主動運(yùn)動上、下、左、右各個方向運(yùn)動各個方向抗阻運(yùn)動G、k、h

4、代償性方法頭后仰食物放在舌根部,軟腭,腭咽連接舌腭連接發(fā)音,軟腭,,,,,,軟腭功能障礙,鼻音鼻返流舌腭連接損害——提前誤吸,,提前誤吸,鋇劑在啟動吞咽之前提前進(jìn)入咽部，直接流入氣道內(nèi)產(chǎn)生誤吸。,,軟腭無力,咽促通法G、k、h患者頭前伸，使頜下肌群伸展2～3秒，然后在頜下施加阻力，囑患者邊低頭邊發(fā)輔音“g, k, ch”的發(fā)音訓(xùn)練 屏氣-發(fā)聲運(yùn)動（pushing-exercise）這一方法是使患者固定胸廓，聲門緊閉

5、之后突然聲門大開，呼氣發(fā)聲，該方法能訓(xùn)練聲門的閉鎖功能，強(qiáng)化軟腭肌力，也能去除殘留在咽部的食物。固定胸廓的方法較多，如雙手支撐在椅背上或桌面上做推壓動作等。,咽肌,咽縮肌咽上縮肌咽中縮肌咽下縮?。ㄌ嵫首饔茫┭侍峒∏o突咽肌咽鼓管咽肌腭咽肌上提咽和喉，舌根后壓，會厭封閉喉口,,,,咽提肌,咽肌無力,咽部食物滯留咽上縮肌——會厭谷、上咽部咽中縮肌——中咽部咽下縮肌——下咽部、梨狀窩喉上提無力咽部食物滯留誤吸,咽蠕動

6、減弱,重復(fù)吞咽點(diǎn)頭吞咽交互吞咽轉(zhuǎn)頭吞咽糊狀食物咽促通法吞咽動作之后發(fā)“Hawk”音，最后的K音加強(qiáng)，也就是改良的Valsalva動作（K音加重并持續(xù)幾秒鐘）,,,咽肌無力,右側(cè)咽肌無力，吞咽完畢后右側(cè)梨狀窩內(nèi)滯留，雙側(cè)會厭谷滯留,,喉結(jié)構(gòu)舌骨喉復(fù)合體,舌骨喉復(fù)合體（軟骨）,舌骨喉復(fù)合體,舌骨與喉結(jié)構(gòu)共同運(yùn)動是氣道關(guān)閉、食道開放的動力和保障上提、前旋、前移至舌根下受舌根保護(hù)牽拉食管上括約肌前壁向前上方，打開食管,,,

7、,,喉結(jié)構(gòu)的改變,側(cè)位會厭返折遮蓋喉口杓狀軟骨向前抵住會厭根部甲狀軟骨向上運(yùn)動接近舌骨聲帶向上運(yùn)動氣管向上運(yùn)動正位真假聲帶向中線閉合,,,,,,,會厭返折,,,,,會厭返折,喉上提肌群,舌骨上肌群咽提肌,舌骨上肌群,咽提肌,喉內(nèi)肌,喉上提肌群無力、喉關(guān)閉不能,喉不能關(guān)閉誤吸滯留發(fā)聲困難,,喉上提不足,吞咽過程中喉結(jié)構(gòu)上提幅度不足，不能完全關(guān)閉喉口,,,,喉上提無力,喉上提肌群訓(xùn)練牽張和促通舌體上部肌肉：a 伸展頭

8、頸部，施阻力于頦部持續(xù)5秒，以促進(jìn)低頭的出現(xiàn)，利于吞咽 嚴(yán)重者不能進(jìn)食部分患者糊狀食物可進(jìn)食,聲門關(guān)閉不全,喉內(nèi)收訓(xùn)練練習(xí)發(fā)元音聲母“a”，盡量發(fā)長音，重復(fù)數(shù)次，屏氣5秒后咳嗽；聲門內(nèi)收練習(xí)聲門上吞咽也叫自主氣道保護(hù)方法，是用于減少咽吞咽前、中、后誤吸的。這一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后關(guān)閉真聲帶。具體操作是在醫(yī)師指導(dǎo)下，病人吸氣，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽結(jié)束后緊接著自主咳嗽，這樣理論上可以清除咽部的滯留食物。

9、另外還有超聲門上吞咽、用力吞咽等吞咽技術(shù)。屏氣-發(fā)聲運(yùn)動（pushing-exercise）：這一方法是使患者固定胸廓，聲門緊閉之后突然聲門大開，呼氣發(fā)聲，該方法能訓(xùn)練聲門的閉鎖功能，強(qiáng)化軟腭肌力，也能去除殘留在咽部的食物。固定胸廓的方法較多，如雙手支撐在椅背上或桌面上做推壓動作等。,食管上括約肌,食管,,,,,,環(huán)咽肌打開不能,,環(huán)咽肌打開不全,環(huán)咽肌打開不全，鋇劑滯留咽部。,,食管上括約肌打開不全/不能,喉上提肌群訓(xùn)練Mende