病理生理學(xué)腎功能衰竭

1、第十五章 腎功能衰竭 Renal Failure 急性腎功能衰竭腎功能衰竭 尿毒癥 慢性腎功能衰竭,,,,,Review of normal renal function,Excretion filtration, resorption an

2、d secretion, to maintain the balance in water, electrolytes, acid and alkali Endocrine renin, prostaglandins, erythropoietin, 1,25 (OH)2VitD3Inactivation PTH, pepsin,The fundamental unit for ren

3、al filtration and resorption,第一節(jié) 腎功能衰竭的基本發(fā)病環(huán)節(jié),（一）腎小球有效濾過壓降低（二）腎小球濾過面積減少（三）腎小球濾過膜通透性的改變,三、腎小管功能障礙,（一）近曲小管功能障礙（二）髓袢功能障礙（三）遠曲小管和集合管功能障礙,一、腎血流量減少,二、腎小球濾過功能障礙,肝臟、腎臟

4、 （血中） （腎中）各種應(yīng)激原 交感神經(jīng)興奮性 血管緊張素原血Na+ GFR 致密斑鈉負(fù)荷 血容量 血壓 牽張感受器受刺激 血管緊張素Ⅰ（腎血液灌流量 ） （入球小動脈）

5、 血管緊張素Ⅱ

6、 （酶A） （腎上腺皮質(zhì)） 血管緊張素Ⅲ,,,,,,,球旁器,,腎素,,,,（轉(zhuǎn)換酶）,,,,收縮血管,,醛固酮,,鈉、水重吸收,四、腎臟內(nèi)分泌功能障礙（一）腎素—血管緊

7、張素—醛固酮系統(tǒng),(二) 促紅細(xì)胞生成素（三）1，25-(OH)2VD3（四）前列腺素 E2\A2\F2α（五）其它 ET,NO,Kinin,第二節(jié) 急性腎功能衰竭一、急性腎功能衰竭的原因和分類,（一）腎前性急性腎功能衰竭,常見于休克的早期。有效循環(huán)血量減少和血壓降低交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng) 醛固酮和ADH分泌增多 尿量顯著減少，尿鈉含量低于20mmol（mEq）/L，尿比重較

8、高。高鉀血癥和酸堿平衡紊亂。,,腎血流量減少,鈉、水的重吸收,,,⒈急性腎小管壞死⑴腎缺血和再灌注損傷⑵腎毒物⒉腎臟本身疾患 腎小球、腎間質(zhì)、腎血管的病變,（二）腎性急性腎功能衰竭,（三）腎后急性腎功能衰竭,從腎盞到尿道口任何部位的尿路梗阻，都有可能引起腎后性急性腎功能衰竭。膀胱以上的梗阻，多由結(jié)石引起。膀胱及尿道的梗阻可由膀胱功能障礙（如脊髓癆、糖尿病假性脊髓癆等引起的慢性尿潴留）或前列腺肥大、前列腺癌等引起。,,,,,二

9、、急性腎功能衰竭的發(fā)病機制(一)腎小球因素⒈腎血流量減少⑴腎血液灌注量和灌注壓降低⑵腎血管收縮⑶腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹⑷腎血管內(nèi)凝血⒉腎小球病變,(二)腎小管因素⒈腎小管阻塞⒉原尿回流(三）管-球反饋作用(四）腎小管上皮細(xì)胞損傷機制⒈細(xì)胞能量耗竭⑴Na+-K+泵活性降低⑵細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)喪失,⑶蛋白質(zhì)合成障礙，脂肪形成減少，細(xì) 胞內(nèi)的一系列生化代謝過程減慢或停 止。 ⑷細(xì)胞腫

10、脹，線粒體內(nèi)嵴腫脹和內(nèi)質(zhì)網(wǎng) 擴張，加劇了氧化磷酸化障礙和蛋白 質(zhì)合成障礙。 ⑸細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，造成各種損傷。⒉細(xì)胞內(nèi)鈣蓄積⒊自由基損傷作用⒋磷脂酶活性增強,三、急性腎功能衰竭時的代謝變化(一)少尿期⒈尿量和尿質(zhì)的改變⑴少尿或無尿⑵低比重尿⑶尿鈉高⑷血尿、蛋白尿、管型尿,⒉水中毒⒊高血鉀⒋代謝性酸中毒⒌氮質(zhì)血癥,(二)多尿期,尿量逐漸增多至每日1200ml以上時，即進入多尿期，說明病情趨向

11、好轉(zhuǎn)。多尿的機制為：①腎小球濾過功能逐漸恢復(fù)正常。②間質(zhì)水腫消退，腎小管內(nèi)的管型被沖走，阻塞解除。③腎小管上皮功能尚不完善。④潴留在血中的尿素等代謝產(chǎn)物引起滲透性利尿。,氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和酸中毒等并不能很快改善 多尿期間,患者每天可排出大量水和電解質(zhì)，若不及時補充，則可發(fā)生脫水、低鉀血癥和低鈉血癥。對此，應(yīng)給予充分的注意。,,(三)恢復(fù)期,此期患者尿量和血中非蛋白氮含量都基本恢復(fù)正常。水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

12、及其所引起的癥狀也完全消失。但是，腎小管功能需要經(jīng)過數(shù)月才能完全恢復(fù)正常； 少數(shù)病例（多見于缺血性損害病例）由于腎小管上皮和基底膜的破壞嚴(yán)重和修復(fù)不全，可出現(xiàn)腎組織纖維化而轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I功能不全。,腎內(nèi)病變可能較輕。雖然也有GFR減少和腎小管的損害，便以腎小管濃縮功能的障礙較為明顯，因此雖有血漿非蛋白氮的增高，但尿量并不減少，尿比重（＜1.020）尿鈉含量也較低,預(yù)后較好。由于非少尿型的尿量排出較多，故一般很少出現(xiàn)高鉀血癥

13、。,非少尿型急性腎功能衰竭,四、急性腎功能衰竭的防治原則(一)預(yù)防原則⒈ 積極抗感染⒉ 應(yīng)用甘露醇或利尿劑，可減輕腎小管阻塞, 增加尿量，有助于預(yù)防急性腎功能衰竭。⒊ 針對腎小管細(xì)胞損傷機制，應(yīng)用鈣離子阻 滯劑、氧自由基清除劑、ATP-MgCL2混合液 等均有一定的預(yù)防和治療效果。,(二)治療原則⒈少尿期以維持內(nèi)環(huán)境的相對平衡為總原則控制輸液量,量出為入”,防止水中毒、肺水腫、腦水腫和心力衰竭的發(fā)生；

14、糾正高血鉀癥；糾正酸中毒；控制氮質(zhì)血癥,⒉ 多尿期 初期，因患者仍有高血鉀癥、酸中毒和氮質(zhì)血癥，故仍需按上述原則處理。以后根據(jù)情況，注意補充水、鈉、鉀和維生素等。⒊ 恢復(fù)期 加強營養(yǎng)，增強活動，以逐漸恢復(fù)勞動力。,第三節(jié) 慢性腎功能衰竭特點: 發(fā)展呈漸進性,病程遷延日久; 常以尿毒癥為結(jié)局而導(dǎo)致死亡。 一、慢性腎功能衰竭的原因1.腎臟疾患：2. 繼發(fā)性腎病3. 尿路慢性阻塞4

15、. 其它,二、慢性腎功能衰竭的分期1.腎儲備功能降低期（代償期）2.腎功能不全期3.腎功能衰竭期4.尿毒癥期,,三、慢性腎功能衰竭的發(fā)病機制 ⒈ 健存腎單位學(xué)說,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,⒉ 矯枉失衡學(xué)說,四、慢性腎功能衰竭時的功能代謝變化(一)尿的變化⒈多尿⑴原尿流速快⑵滲透性利尿⑶腎濃縮功能降低⒉夜尿⒊尿滲透壓的變化⒋尿成分變化⒌少尿(二)氮質(zhì)血癥,（三

16、）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,,⒋ 鎂代謝障礙,,⒈ 水代謝障礙,⒉ 鈉代謝障礙,⒊ 鉀代謝障礙,⒌ 鈣代謝障礙,⒍ 代謝性酸中毒,（四）腎性高血壓⒈ 鈉水潴留⒉ 腎素分泌增多⒊ 腎臟降壓物質(zhì)生成減少,,（五）腎性骨營養(yǎng)不良⒈ 高磷低鈣血癥與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 ⒉ 維生素D3活化障礙 ⒊ 酸中毒 ⒋ 鋁性骨病,,,,（六）出血傾向（七）腎性貧血⒈ 出血 ⒉ EPO生成減少⒊ 骨髓造血功能

17、抑制⒋ 紅細(xì)胞壽命縮短⒌ 鐵和葉酸的缺乏,第四節(jié) 尿 毒 癥( Uremia)一、尿毒癥時的功能代謝改變（一）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（二）消化系統(tǒng)癥狀（三）心血管系統(tǒng)癥狀（四）呼吸系統(tǒng)癥狀,（五）皮膚癥狀（六）內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀（七）免疫系統(tǒng)功能障礙（八）代謝障礙⒈糖代謝障礙⒉蛋白質(zhì)代謝障礙⒊脂代謝障礙,二、尿毒癥毒素（一）尿毒癥毒素來源1、正常代謝產(chǎn)物2、外源性毒物3、正常生理活性物質(zhì)（二）尿毒癥毒素