吞咽的電刺激治療

1、吞咽障礙的電刺激治療,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科汪潔,2,與吞咽有關(guān)的肌肉解剖,,3,,Uvula：懸雍垂； Palatoglossal arch：舌腭弓；Soft palate：軟腭；palatopharyngeal arch：咽腭弓；Posterior wall of oral part of pharynx：口咽部后壁；palatine tonsil in tonsillar fossa：扁桃體窩內(nèi)的腭扁桃體；Do

2、rsal surface of tongue：舌背面,4,與吞咽有關(guān)的主要肌肉,吞咽是最復(fù)雜的軀體反射之一，有100多塊肌肉參與.每天平均進(jìn)行吞咽600余次。與吞咽有關(guān)的面部肌肉：頰?。╞uccinator，面神經(jīng)支配）此肌緊貼口腔側(cè)壁，可以外拉口，使唇、頰緊貼牙齒，幫助咀嚼和吸吮，與口輪匝?。╫rbicularis）共同作用，能作吹口哨的動(dòng)作。,5,咀嚼肌,咬肌(masseter，三叉神經(jīng)) 收縮時(shí)上提下頜骨，參與咀嚼。顳肌(

3、temporalis，三叉神經(jīng))使下頜上提，后部纖維使下頜骨向后。翼內(nèi)肌(三叉神經(jīng)) 收縮時(shí)上提下頜骨，并使其向前運(yùn)動(dòng)。 翼外肌(lateral pterygoid，三叉神經(jīng)) 收縮時(shí)拉下頜關(guān)節(jié)盤(pán)，作張口運(yùn)動(dòng)。一側(cè)作用時(shí)，使下頜移向?qū)?cè)。,,,翼外肌,6,舌骨上肌群,二腹肌（digastric，前腹：三叉神經(jīng)，后腹：面神經(jīng)）有 前后二腹。作用降下頜骨，上提舌骨。下頜舌骨?。╩ylo

4、hyoid，三叉神經(jīng)）作用上提舌骨。莖突舌骨?。╯tylohyoid，面神經(jīng)）作用上提舌骨。頦舌骨?。╣eniohyoid，第1頸神經(jīng)前支）作用上提舌骨。 吞咽時(shí)，下頜骨固定，舌骨上肌群收縮，上提舌骨，使舌升高，推擠食團(tuán)入咽，并關(guān)閉咽峽。,7,,舌骨上肌群二腹肌digastric頦舌骨肌mylohyoid 舌骨下肌群肩胛舌骨肌 (omohyroid)胸骨舌骨肌,,,,8,舌骨下肌群,甲狀舌骨肌吞咽時(shí)上提甲

5、狀軟骨 2.甲狀舌骨肌,,,,9,與吞咽有關(guān)的軟骨,epiglottis：會(huì)厭； thyroid cartilage：甲狀軟骨；hyoid bone：舌骨；cricoid cartilage：環(huán)狀軟骨；1st tracheal cartilage：第一氣管軟骨；arytenoid cartilage：杓狀軟骨,10,,會(huì)厭軟骨貼附于甲狀軟骨上半部，用以支持會(huì)厭。會(huì)厭通常直立以方便空氣進(jìn)入喉，吞咽時(shí)，喉

6、受肌肉收縮而提升，會(huì)厭即受舌根部擠壓而往下蓋，于是會(huì)厭便遮住部分通往喉的開(kāi)口，這樣可以防止食物和液體進(jìn)入呼吸道。,11,環(huán)咽肌與咽縮肌,上咽縮?。焊街陲B骨及下頜骨的突起處，彎曲圍繞在咽最上面部分 中咽縮?。浩鹗加谏喙峭黄鹛?，以扇狀圍繞咽的中間部分。 下咽縮?。浩鹗加诤聿寇浌牵h(huán)繞咽部空腔的最下面部分。 下咽縮肌的最下面有部分肌纖維經(jīng)常保持在收縮狀態(tài)，因此可避免呼吸時(shí)空氣進(jìn)入食道,12,環(huán)咽肌與咽縮肌,13,梨狀隱窩pyrif

7、orm sinus,咽下縮肌往前連接到甲狀軟骨的兩側(cè)，這些纖維與兩側(cè)的甲狀軟骨之間形成間隙，這些間隙即梨狀隱窩。,14,會(huì)厭谷vallecula與梨狀隱窩,15,吞咽的神經(jīng)支配,,16,吞咽的神經(jīng)支配,三叉神經(jīng)(CN V)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配咀嚼 – 顳肌、咀嚼肌、翼內(nèi)肌和翼外肌舌喉– 下頜舌骨肌,、二腹肌前腹使軟顎繃緊 – 腭帆張肌感覺(jué)神經(jīng)支配食團(tuán)處理 – 來(lái)源于口、頰和舌前2/3肌膜（不包括味覺(jué)）的感覺(jué),17,吞咽的神經(jīng)支

8、配,面神經(jīng) (CN VII)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配唇閉合: 口輪匝肌、顴肌頰部張力升高: 頰肌舌喉 – 二腹肌后腹、莖突舌骨肌感覺(jué)和自主神經(jīng)支配味覺(jué) – 來(lái)源于舌前2/3的味覺(jué)　分泌唾液 – 通往下頜下腺及舌下腺的副交感神經(jīng)纖維,zygomatic branch：顴支；buccal branch：頰支；cervical branch：頸支；marginal mandibular branch下頜緣支,18,吞咽的神經(jīng)支配,舌咽

9、神經(jīng) (CN. IX)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配咽部收縮 – 上咽縮肌舌喉 – 莖突咽肌感覺(jué)及自主神經(jīng)支配味覺(jué)及感覺(jué) – 來(lái)自舌后1/3（包括味覺(jué)） 、軟顎、咽門(mén)和咽上部的感覺(jué)?！》置谕僖?– 通往腮腺的副交感神經(jīng)纖維,19,,迷走神經(jīng) (CN. X)　　　　　吞咽的神經(jīng)支配運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配腭咽閉合 –腭帆提肌舌底部回縮 – 腭舌肌咽部擠壓 – 咽縮肌氣道閉合 – 所有喉內(nèi)肌UES閉合及開(kāi)放 – 環(huán)咽肌食道能動(dòng)性 – 食道肌肉

10、系統(tǒng)，包括食道近側(cè)1/3的橫紋肌及食道遠(yuǎn)側(cè)2/3的平滑肌注意: 迷走神經(jīng)是影響頸部下結(jié)構(gòu)的唯一顱神經(jīng)。感覺(jué)神經(jīng)支配感覺(jué) – 來(lái)自軟顎、咽后部及下部和所有喉部的感覺(jué)信息,20,吞咽的神經(jīng)支配,副神經(jīng) (CN. XI)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配咽部縮短 –腭咽肌　　　　　舌下神經(jīng)(CN. XII)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配舌運(yùn)動(dòng) – 所有舌外附肌群和內(nèi)附肌群,21,吞咽困難的檢查與評(píng)價(jià),,22,,吞咽困難的檢查與評(píng)價(jià)一、X線錄像吞鋇檢查 X

11、線錄像吞鋇檢查是全面檢查吞咽功能的有效方法，尤其是咽、食管期。常規(guī)X線錄像吞鋇檢查要求病人口含10ml鋇劑大口吞下，作正、側(cè)位ｘ線投照錄像。改進(jìn)的錄像吞鋇檢查每個(gè)病人要進(jìn)行至少三種質(zhì)地的食物吞咽檢查。通常是讓病人咽下液體鋇、鋇糊和包以鋇糊需咀嚼的小餅干，而且用量少，約1／3勺。,23,X線錄像吞鋇檢查所見(jiàn),滯留(Pooling) 吞咽前，內(nèi)容物積聚在會(huì)厭谷或梨狀隱窩時(shí)的狀況 殘留(Residuals)吞咽完成后內(nèi)容物仍留在會(huì)厭谷

12、或梨狀隱窩的狀況溢出(spillage)在會(huì)厭谷或梨狀窩的內(nèi)容物積聚超過(guò)其容積，流出來(lái)的狀況 時(shí)序及協(xié)調(diào)性 (timing & coordination)吞咽過(guò)程中，口、咽、食道三者之間的相互關(guān)系及吞咽時(shí)間, 嚴(yán)重者出現(xiàn)返流誤吸、滲透(aspiration , Penetration)滲透: 食物或液體進(jìn)入喉前庭。誤吸: 食物或液體通過(guò)喉前庭進(jìn)入氣道 、肺,24,X線錄像吞鋇檢查所見(jiàn),環(huán)咽肌功能障礙 (CP dys

13、function) 環(huán)咽肌不能及時(shí)松弛或發(fā)生肌肉痙攣 表現(xiàn)形式:松弛/開(kāi)放缺乏松弛/開(kāi)放時(shí)間不當(dāng)松弛/開(kāi)放不完全,25,鋇餐檢查閱片內(nèi)容,準(zhǔn)備期咀嚼、舌肌運(yùn)動(dòng)口腔期內(nèi)容物運(yùn)送、控制等咽腔期 時(shí)序性 Timing 協(xié)調(diào)性 Coordination 肌肉收縮力 Strength 喉移動(dòng) Laryngeal excursion 會(huì)厭反折 Epiglottic inversion 異常表現(xiàn)

14、 滯留, 殘留, 返流, 溢出, 滲透, 誤吸等,26,誤吸的發(fā)生率,國(guó)外改良吞鋇研究顯示：41例患者中17例有誤吸。其中3例（17。6%）有嗆咳性誤吸，其余14例（82。4%）表現(xiàn)為無(wú)癥狀性誤吸?？人?這一誤吸的保護(hù)性反射，在誤吸的大部分患者中并沒(méi)有觀察到。這比其他文獻(xiàn)報(bào)道的30-50%的無(wú)癥狀性誤吸的發(fā)病率要高很多。,27,,M=下頜 V=會(huì)厭谷H=舌骨E=會(huì)厭P=鋇液滲

15、入喉腔Lv=被鋇液覆蓋的喉Tr=氣管A=氣管內(nèi)誤咽的鋇液,28,,表 － 口面運(yùn)動(dòng)功能的檢查 動(dòng)作 左 右 動(dòng)作 左 右唇 閉唇 舌 伸舌 給阻力閉唇 給阻力伸舌 唇角上抬 舌尖上抬

16、 給阻力唇角上抬 給阻力舌尖上抬 噘嘴 舌根抬高 給阻力噘嘴 給阻力舌根抬高 下頜 上抬 伸舌雙側(cè)運(yùn)動(dòng) 給阻力上抬 給阻力舌雙側(cè)運(yùn)動(dòng) 張嘴

17、 軟腭 發(fā)聲時(shí)抬高 給阻力張嘴───────────────────────────── 評(píng)分：０＝正常； １＝輕度； ２＝中度； ３＝重度,29,氣道保護(hù)的三道防線,在喉內(nèi)部粘膜層內(nèi)有兩水平皺襞自外側(cè)壁向內(nèi)延伸，上方的稱(chēng)為假聲帶(false vocal folds)，因?yàn)樗粫?huì)發(fā)出聲音。此皺襞內(nèi)的肌肉用于吞咽時(shí)關(guān)閉喉。 下方的皺襞是真聲帶(true vocal fo

18、lds)，內(nèi)含彈性纖維負(fù)責(zé)聲帶振動(dòng)發(fā)聲.迷走神經(jīng)激活咽腔的關(guān)閉. 它是經(jīng)三步實(shí)現(xiàn)的:1.真聲帶的內(nèi)收2.假聲帶的內(nèi)收3.勺會(huì)厭襞的內(nèi)收經(jīng)這些活動(dòng), 會(huì)厭完全地向 下拉,蓋住喉入口, 防止誤吸.,,30,咽期吞咽障礙,喉結(jié)構(gòu)聲音嘶啞發(fā)聲不能聲帶關(guān)閉不能會(huì)厭返折差喉結(jié)構(gòu)上提不能或不充分或延遲無(wú)效吞咽喉上提不能、減慢、幅度降低－吞咽啟動(dòng)不能用力吞咽吞咽延遲,31,咽期吞咽障礙,年輕人當(dāng)食團(tuán)的前緣位于前咽弓時(shí)就

19、會(huì)觸發(fā)吞咽；老年人只有當(dāng)食團(tuán)的前緣在下頜下緣越過(guò)舌基部（lower edge of the mandible crosses the tongue base）時(shí)才能觸發(fā)吞咽。如果食團(tuán)到達(dá)該點(diǎn)時(shí)不能觸發(fā)吞咽，稱(chēng)作吞咽反射延遲。吞咽反射延遲增加了誤咽的危險(xiǎn)。這種患者的最大困難是進(jìn)食稀薄的流質(zhì)。通過(guò)X線吞鋇檢查可以測(cè)定吞咽反射延遲的時(shí)間。,32,咽期吞咽障礙,一旦食團(tuán)到達(dá)舌基部的水平，舌基部就會(huì)向后運(yùn)動(dòng)，而咽壁會(huì)向前運(yùn)動(dòng)，這就產(chǎn)生了一個(gè)壓力

20、梯度，推動(dòng)食團(tuán)向下。如果舌后部運(yùn)動(dòng)不充分，在會(huì)厭谷留有殘?jiān)?。?dāng)吞咽完成后，會(huì)誤咽殘?jiān)?。?dāng)喉抬高輕度受損，某些殘?jiān)鼤?huì)在吞咽后保留在喉的上部。在這種情況下，患者有誤咽的危險(xiǎn)。喉抬高中度受損，使得會(huì)厭基部和勺狀軟骨（arytenoid cartiliges）之間的關(guān)系不充分，可能造成氣道開(kāi)放。,33,喉上抬差，吞咽啟動(dòng)困難鋇劑滯留并穿透，誤吸,34,咽期吞咽障礙,環(huán)咽肌失弛緩即環(huán)咽括約肌不能適當(dāng)松弛，食團(tuán)在輸送過(guò)程中停滯。病人主訴吞

21、咽時(shí)食物堵塞，并能指出頸上部堵塞的部位5%的腦卒中患者的吞咽困難是因環(huán)咽肌不能松弛造成。當(dāng)環(huán)咽肌不能松弛，食物就會(huì)堆積在咽部，產(chǎn)生誤吸。這時(shí)食物會(huì)在梨狀隱窩堆積，嚴(yán)重者殘?jiān)鼤?huì)遍布咽下部，造成吞咽后誤吸。,35,咽期吞咽障礙,環(huán)咽肌功能障礙的體征及癥狀：感覺(jué)喉嚨中有塊狀物，感覺(jué)食物粘著于食道內(nèi)無(wú)法打飽嗝嗆咳，吞咽困難口、鼻返流喉部上抬降低常有返流病史咽喉感覺(jué)減退或喪失、音質(zhì)沙啞嘔吐反射減退或消失可伴有構(gòu)音障礙梨狀窩

22、和/或會(huì)厭谷積聚和食物殘留滲透、誤吸在C6-7水平可見(jiàn)鋇柱狹窄MBS 前后位投影（AP）經(jīng)常可見(jiàn)不對(duì)稱(chēng)現(xiàn)象,36,環(huán)咽肌打開(kāi)不能,37,嗆咳的原因,吞咽前咳嗽: 提示舌咽控制差,患者仍在咀嚼時(shí)，食團(tuán)會(huì)滑落咽,或吞咽反射始發(fā)延遲，食物過(guò)早流入咽喉部。吞咽中咳嗽: 吞咽時(shí)聲帶不能閉合或喉沒(méi)有上抬可出現(xiàn)吞咽中誤吸。只有5%的吞咽障礙患者存在氣道閉合障礙。吞咽后咳嗽:吞咽后誤吸有幾種不同的情況：1. 口腔留有殘?jiān)?，睡覺(jué)時(shí)食物落入氣道

23、;2. 食物卡在咽部，正常情況，我們可以意識(shí)到食物在那里，再次吞咽。而腦卒中患者有感覺(jué)障礙，會(huì)使食物落入喉;3. 由于喉上抬減退，食物保留在喉的頂端觀察喉上抬: 可用手指觸摸喉結(jié)，感覺(jué)吞咽時(shí)喉結(jié)的上下跳動(dòng)。舌骨上抬減退可造成咽期吞咽障礙，增加了會(huì)厭谷殘?jiān)?，增加了誤咽的危險(xiǎn),38,電刺激在吞咽障礙的應(yīng)用,39,肌纖維的類(lèi)型,肌纖維分成兩大類(lèi)， I 型和II型。這些肌纖維具有以下截然不同的特性：

24、 I型 II型 收縮速度 慢 快耐力 高 低疲勞 慢 快做功 低 高尺寸 小 大 功能 靜態(tài)體位 動(dòng)態(tài)爆發(fā),40,肌纖維的類(lèi)型,所有肌肉均含兩種類(lèi)型肌纖維。根據(jù)特定肌肉的功能，一種類(lèi)型的肌纖維所含比例

25、高于另一種。一般認(rèn)為高速、動(dòng)態(tài)和相對(duì)有力的吞咽動(dòng)作是由II 型肌纖維促成的 。一些在吞咽過(guò)程中活躍的肌肉含有較高比例的II型肌纖維 (腭帆提肌、咽縮肌的下方纖維、環(huán)咽肌)。,41,肌纖維的類(lèi)型,廢用性萎縮指肌肉無(wú)活動(dòng)或減少活動(dòng)一段時(shí)間后出現(xiàn)明顯的肌腹橫截面積減少，II型肌纖維受影響較大。廢用性萎縮出現(xiàn)得非?？欤琁I型肌纖維每天損失多達(dá) 10%。,42,肌纖維的類(lèi)型,吞咽肌肉系統(tǒng)也有同樣變化，只是所受影響相對(duì)更大，因?yàn)镮I型肌纖維總體比例

26、相對(duì)較高。 這就出現(xiàn)了不平衡狀態(tài)。一方面II型肌纖維由于廢用性萎縮而選擇性力量減退，而另一方面我們通過(guò)常規(guī)訓(xùn)練強(qiáng)化了I型纖維。 使吞咽情況變得復(fù)雜的是橫紋肌廢用時(shí)出現(xiàn)的功能紊亂：I型纖維占優(yōu)勢(shì)的張力肌群傾向于僵硬和緊張，而II型纖維為主的局部肌群傾向于肌力減退。吞咽系統(tǒng)的張力群是上食道括約?。║ES）,約90% 纖維是I型組成。,43,肌纖維的類(lèi)型,電刺激過(guò)程中的募集模式是相反的：II型纖維先收縮，I型纖維僅在脈寬和強(qiáng)度

27、超過(guò)一定閾值時(shí)才收縮。出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因是支配II型肌纖維的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元大于支配I型纖維的神經(jīng)元，比支配I型肌纖維的小型神經(jīng)去極化閾值低；因此對(duì)所接觸的電流反應(yīng)更快。這導(dǎo)致訓(xùn)練效應(yīng)優(yōu)先出現(xiàn)于II型纖維訓(xùn)練 。使用電刺激強(qiáng)化II型肌纖維的募集而同時(shí)利用主動(dòng)訓(xùn)練整合整個(gè)肌肉的運(yùn)動(dòng)，使之協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。,44,吞咽言語(yǔ)診治儀在吞咽反射延遲的應(yīng)用,主要癥狀:口含食物,吞咽反射誘發(fā)困難或延遲治療:電極位置:負(fù)極(蘭色)-甲狀軟骨上,正極(紅色

28、)-頸后T/RT=脈沖時(shí)間:1sR=釋放時(shí)間:3,5s, 手動(dòng)釋放鍵,45,吞咽言語(yǔ)治療儀在氣道保護(hù)障礙的應(yīng)用,喉上抬對(duì)咽期吞咽時(shí)氣道保護(hù)至關(guān)重要。它有助于1.勺狀軟骨向會(huì)厭根部的并攏，促進(jìn)喉前庭的閉合2. 環(huán)咽肌的開(kāi)放，使食物或液體進(jìn)入食道。主要癥狀:可以進(jìn)固體和半流質(zhì)食物, 但喝水嗆咳，音質(zhì)粗糙多見(jiàn)腦干單側(cè)或雙側(cè)病變治療:促進(jìn)喉上抬刺激量:5mA ~12mA每天1-2次,每次20分鐘, 治療時(shí)可用手釋放鍵, 并

29、飲水注意力集中, 低頭飲水不嗆咳,46,吞咽言語(yǔ)治療儀在環(huán)咽肌失遲緩癥的應(yīng)用,主要癥狀:口腔期無(wú)明顯困難, 但不能咽任何食物,包括流質(zhì)和半流質(zhì)食物伴有舌骨和甲狀軟骨上抬困難檢查:鋇餐造影:鋇液不能進(jìn)入食道治療:刺激量10-12mA(因人而易),47,,梁某，男， 42歲 2004年3月發(fā)病吞咽不能伴聲音嘶啞，走路不穩(wěn)。7個(gè)月后四肢活動(dòng)好，右側(cè)肢體及右側(cè)軀干觸覺(jué)、痛溫覺(jué)減退。MRI：左延髓梗塞，雙額頂深、雙基底節(jié)多發(fā)腔隙性

30、腦梗塞喉鏡：左聲帶麻痹腦血管造影：右側(cè)椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端輕度狹窄，左側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)，左側(cè)后交通動(dòng)脈突起（考慮動(dòng)脈瘤）2004年10月20日行右椎動(dòng)脈支架術(shù)既往曾經(jīng)食道鋇餐及胃鏡檢查，未見(jiàn)異常病變,48,,10月29日食道擴(kuò)張術(shù)：術(shù)中導(dǎo)入食道內(nèi)，入口處進(jìn)管困難，先導(dǎo)入較細(xì)食道鏡做數(shù)次擴(kuò)張后，導(dǎo)入粗食道鏡擴(kuò)張數(shù)次。仍咽唾液困難。11月10日鋇餐：鋇劑儲(chǔ)留上咽部（食道入口上方）存于雙側(cè)梨狀窩，有嗆咳11月12日行一側(cè)環(huán)咽肌切開(kāi)術(shù)11月21

31、日纖維喉鏡檢查，可吞少量香蕉，食道入口處開(kāi)放。11月24日仍感吞咽不暢，不能咽口水，但夜間口水明顯減少12月初做肌電生物反饋治療：電極位于甲狀軟骨與舌骨之間20次治療后，可飲少量米湯。始終保留胃管,49,例1,男, 42歲3周前突發(fā)眩暈, 走路不穩(wěn), 吞咽不能, 喉部不適, 有異物感, 言語(yǔ)清晰, 因不能吞咽唾液, 每天清理唾液需20卷衛(wèi)生紙MRI: 延髓病變腦血管造影:左椎動(dòng)脈閉塞, 右椎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄耳鼻喉科初步診斷:環(huán)咽

32、肌失遲緩癥吞咽檢查:不能咽唾液和水,頻繁咳嗽吐出唾液,吞咽費(fèi)力, 無(wú)明顯甲狀軟骨上抬, 舌唇軟腭運(yùn)動(dòng)正常治療:吞咽治療儀-刺激量12, 20分鐘, 每天1次, 6次后,可飲水, 咽唾液,吃蛋羹, 8次后可吃包子,喝稀飯, 拔除鼻飼管,此時(shí)甲狀軟骨可上抬, 進(jìn)食開(kāi)始不費(fèi)力(建議:鼻飼管使用粗管,3周后換細(xì)管),50,,51,例２,薛某某　男　７２歲患者于２００年９月２日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈伴飲水嗆咳，右側(cè)肢體無(wú)力，無(wú)惡心嘔吐．就

33、診４０２醫(yī)院，查CT 示：雙側(cè)腦室旁＼雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腦梗死．９月１１日入北京天壇醫(yī)院治療（電刺激＼溫度刺激）．２０天后病情緩解，但仍無(wú)法吞咽，不能咽口水和任何食物．１０月８日去３０１醫(yī)院進(jìn)行針刺治療１８天，無(wú)改善．１０月２６日于我院就診．查體：伸舌略困難，雙側(cè)軟腭上抬無(wú)力，雙側(cè)咽反射減弱．唇閉合有力，舌根上抬有力，雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)正常．治療：軟腭＼腭咽弓基底部冰刺激，電刺激治療，每天２次，治療８天后，仍無(wú)甲狀軟骨上抬動(dòng)作，刺激部位改做

34、舌骨上肌群．１１月１０日可咽少量口水，１２日可咽水７＼８口，１４日可咽中藥（湯劑），１６日開(kāi)始吃蛋羹＼稀飯．,52,,53,意識(shí)障礙患者的吞咽功能的維持,因重度腦損傷造成的意識(shí)障礙患者處于對(duì)外界刺激呈低反應(yīng)狀態(tài)時(shí),為了維持吞咽反射,防止廢用性肌萎縮,可使用吞咽治療儀加強(qiáng)吞咽肌的肌力和吞咽功能的保留在使用儀器治療前, 應(yīng)檢查患者是否保留吞咽反射, 對(duì)唾液是否可以咽下, 從而決定治療時(shí)是否進(jìn)水如果患者 吞咽始發(fā)困難, 可以輔助刺激口輪

35、匝肌和頰肌加強(qiáng)閉唇, 或輔助下頜上抬, 誘發(fā)吞咽始發(fā),54,例３,男,41歲,入院前 3個(gè)月前出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性頭痛, 劇烈時(shí)伴惡心嘔吐, 無(wú)眩暈及視力減退. 入院腦血管造影示:前交通動(dòng)脈瘤. 行血管介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù), 術(shù)后次日突發(fā)意識(shí)障礙, 四肢活動(dòng)不能,很快昏迷. CT示:前縱裂蛛網(wǎng)膜下腔出血. 立即行去骨瓣血腫清除術(shù), 術(shù)后昏迷, 隨后意識(shí)逐漸恢復(fù), 為低反應(yīng)狀態(tài), 可執(zhí)行簡(jiǎn)單指令(如,伸舌, 看左右),四肢無(wú)活動(dòng), 無(wú)言語(yǔ), 鼻飼