丘腦底核深部電刺激治療帕金森病

1、<p>　　丘腦底核深部電刺激治療帕金森病</p><p>　　作者：程振國(guó)，高國(guó)棟，王學(xué)廉，李維新 </p><p>　　【關(guān)鍵詞】 帕金森病 </p><p>　　【Abstract】 AIM: To explore the principle, the operative method and the effects for the treatm

2、ent of Parkinson’s disease (PD) by deep brain stimulation of subthalamic nucleus (STNDBS). METHODS: Thirty patients with PD were selected for STNDBS. Surgery was performed under local anaesthesia using CosmanRobertsWell

3、s (CRW) model frame. Implants were placed into STN CTbased stereotaxy by microelectrode guidance and intraoperative test stimulation. All patients were followed and evaluated for 6-12 mon</p><p>　　【Keywords】

4、 Parkinson’s disease; deep brain stimulation; the subthalamic nucleus; stereotaxy </p><p>　　【摘要】 目的: 探討腦深部電刺激（deep brain stimulaiton，DBS）丘腦底核(the subthalamic nucleus, STN)對(duì)帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）的治療

5、機(jī)制、方法和療效. 方法: PD患者30例，應(yīng)用CT和微電極導(dǎo)向立體定向技術(shù)將刺激電極植入丘腦底核，術(shù)前1 wk及術(shù)后1 mo采用UPDRS和Webster評(píng)分，隨訪6~12 mo. 結(jié)果: 腦深部電刺激治療患者30例，術(shù)后肢體僵直、震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩等癥狀較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，UPDRS運(yùn)動(dòng)功能及日常生活評(píng)分和Webster評(píng)分較術(shù)前均有降低(P&lt;0.05)，口服藥物劑量明顯減少(P&lt;0.05). 結(jié)論: 腦深部電刺

6、激可使帕金森病患者癥狀全面改善，同時(shí)可通過(guò)調(diào)節(jié)刺激參數(shù)達(dá)到長(zhǎng)期治療效果，減少藥物用量，是安全有效的治療方法. </p><p>　　【關(guān)鍵詞】 帕金森??；腦深部電刺激； 丘腦底核；立體定向 </p><p><b>　　0引言 </b></p><p>　　帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的慢性退行性疾

7、病，以震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩和肌強(qiáng)直為主要表現(xiàn). 早期藥物治療PD有效，但隨著疾病的進(jìn)展，藥物療效將逐漸減退，并且出現(xiàn)不良反應(yīng)，此時(shí)通常需要外科治療. 蒼白球或丘腦毀損術(shù)雖然早期效果尚可，但隨著病情進(jìn)展遠(yuǎn)期療效下降. 近年來(lái)隨著立體定向、神經(jīng)影像、微電極等技術(shù)在臨床的應(yīng)用，出現(xiàn)了腦深部電刺激技術(shù)，它彌補(bǔ)了藥物和毀損術(shù)治療的不足與局限性. 我們采用腦深部電刺激治療的PD患者30例分析，結(jié)果報(bào)道如下. </p><p>&l

8、t;b>　　1對(duì)象和方法 </b></p><p><b>　　1.1對(duì)象 </b></p><p>　　200212/200312我們收治原發(fā)性帕金森病30(男18，女12)例,年齡為51~73（62.9±7.3）歲；病程3~11（平均7.4±2.5）a. 診斷均符合全國(guó)第一屆錐體外系疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1984年10月全國(guó)錐體外系

9、疾病討論會(huì)）. 其中：震顫型5例，強(qiáng)直型7例，混合型18例. 按照HY（Hoehn &amp; Yahr）分級(jí)法分為5級(jí)：I級(jí)1例，II級(jí)10例，III級(jí)16例，IV級(jí)2例，V級(jí)1例. 所有患者均經(jīng)過(guò)內(nèi)科正規(guī)藥物治療，藥效逐漸減退，經(jīng)適當(dāng)調(diào)整藥量，癥狀控制仍不理想且出現(xiàn)異動(dòng)等副作用. </p><p><b>　　1.2方法 </b></p><p>　　患者

10、于術(shù)前1 wk停服藥物按照帕金森病聯(lián)合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale, UPDRS)和Webster進(jìn)行評(píng)分. 術(shù)前局麻下安裝CRW型定向儀（Radionics, Inc. MA）的配套框架，進(jìn)行2~3 mm的CT薄層掃描，圖像經(jīng)三維處理后根據(jù)手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)計(jì)算丘腦底核的空間坐標(biāo)以及電極植入的角度、方向和入顱點(diǎn). 我們?cè)O(shè)定的靶點(diǎn)位置是前連合和后連合連線（ACPC）中點(diǎn)后2 mm

11、，平面下2~4 mm，中線旁開(kāi)12~13 mm. 術(shù)中應(yīng)用FHC公司生產(chǎn)的微電極對(duì)靶點(diǎn)進(jìn)行電生理校正，方法采用直徑為1~2 μm高阻抗微電極行術(shù)中電生理記錄，阻抗為150~400 kΩ，濾波為100~2000 Hz，微電極由定向儀配套的微推進(jìn)器推進(jìn)，所得電信號(hào)經(jīng)過(guò)放大2萬(wàn)倍，再通過(guò)美國(guó)Grass公司Poly View軟件進(jìn)行采集分析后顯示波形并經(jīng)過(guò)揚(yáng)聲器以聲音形式發(fā)出，根據(jù)靶點(diǎn)周圍不同神經(jīng)元電信號(hào)進(jìn)行功能定位（Fig 1），手術(shù)中活動(dòng)對(duì)

12、側(cè)肢體可以記錄到運(yùn)動(dòng)覺(jué)神經(jīng)元電信號(hào)可以鑒別震顫細(xì)胞（Fig 2）. 植入電極采用慢性DBS系統(tǒng)（Model 3387</p><p>　　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析. 計(jì)量資料以x±s表示，手術(shù)前后有關(guān)指標(biāo)的比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，P&lt;0.05表示差異顯著. </p><p><b>　　2結(jié)果 </b></p>

13、;<p>　　2.1臨床效果手術(shù)后觀察肢體僵直、震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢(shì)平衡障礙等癥狀明顯改善，尤其“關(guān)”狀態(tài)的改善好于“開(kāi)”狀態(tài)，雙側(cè)STN電極植入對(duì)中線癥狀改善明顯（Fig 3）. 由于藥物引起的劑末現(xiàn)象、異動(dòng)癥及開(kāi)關(guān)現(xiàn)象等副作用也明顯改善（Fig 4）. 術(shù)前1 wk和術(shù)后1 mo在“開(kāi)”及“關(guān)”狀態(tài)下的UPDRS運(yùn)動(dòng)能力和日常生活能力評(píng)分對(duì)比，“開(kāi)”狀態(tài)下的運(yùn)動(dòng)能力改善率（44.9±10.1）%；日常生活能力

14、改善率（43.0±16.4）%. “關(guān)”狀態(tài)下的運(yùn)動(dòng)能力改善率（47.6±8.4）%；日常生活能力改善率（61.1±13.8）%，結(jié)果顯示術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)能力及日常生活能力較術(shù)前均有明顯改善；采用Webster功能障礙記分法“開(kāi)”狀態(tài)改善率（54.5±13.6）%，"關(guān)"狀態(tài)改善率（66.7±11.9）%，結(jié)果顯示術(shù)后患者較術(shù)前明顯改善（Tab 1）. 患者服用左旋多巴等

15、藥物劑量由術(shù)前（791±244）mg/d減少為術(shù)后（477±252）mg/d（P&lt;0.05）. 術(shù)后隨訪患者長(zhǎng)期刺激STN對(duì)癥狀的改善是全面和持久的. 隨訪6~12 mo觀察治療效果穩(wěn)定.表1帕金森病患者腦深部電刺激后UP</p><p>　　2.2術(shù)后并發(fā)癥本組30例患者未發(fā)生顱內(nèi)出血、電極折斷等嚴(yán)重并發(fā)癥. 術(shù)后肢體乏力2例，輕度吞咽障礙1例，以上患者經(jīng)過(guò)治療后均恢復(fù)正常.

16、另有4例患者出現(xiàn)與電極植入相關(guān)的頭暈、肢體麻木、半身投擲癥等暫時(shí)性副作用，經(jīng)過(guò)調(diào)節(jié)刺激參數(shù)后恢復(fù)正常. 本組無(wú)構(gòu)音障礙、偏癱、感覺(jué)缺失等永久并發(fā)癥發(fā)生. </p><p><b>　　3討論 </b></p><p>　　目前認(rèn)為，基底節(jié)丘腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)環(huán)路在運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，參與該環(huán)路的基底節(jié)結(jié)構(gòu)包括殼核、蒼白球內(nèi)側(cè)部（GPi）、蒼白球外側(cè)部（GPe）、STN、黑

17、質(zhì)網(wǎng)狀部（SNr）及黑質(zhì)致密部（SNc）等. PD患者SNc多巴胺能神經(jīng)元喪失，使GPi，SNr傳出沖動(dòng)增加，導(dǎo)致丘腦皮層通路過(guò)度抑制，從而引起PD一系列表現(xiàn). 在間接通路中STN至GPi，SNr興奮性通路活動(dòng)增加可能是GPi，SNr傳出沖動(dòng)增加的主要原因. STN至GPi，SNr通路活動(dòng)增加將導(dǎo)致GPi，SNr傳出沖動(dòng)增加，因此調(diào)節(jié)STN興奮性可糾正基底節(jié)傳出沖動(dòng)增加所致的丘腦皮層通路過(guò)度抑制，從而改善PD臨床癥狀. 這也是STN手術(shù)

18、治療PD的解剖生理依據(jù)［1］. </p><p>　　1993年STNDBS治療PD開(kāi)始應(yīng)用于臨床，結(jié)果證明其對(duì)PD的所有癥狀都有明顯療效，本資料顯示深部電刺激對(duì)于PD癥狀的改善優(yōu)于毀損手術(shù). 毀損手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為2%~25%，且易產(chǎn)生視野缺損、偏癱、構(gòu)音障礙等永久性并發(fā)癥，而深部電刺激并發(fā)癥發(fā)生率為1%~8%［2］，本組3例患者術(shù)后出現(xiàn)和刺激器無(wú)關(guān)的輕度并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)治療后恢復(fù)正常，無(wú)永久性并發(fā)癥發(fā)生. STN

19、DBS治療，手術(shù)成功的關(guān)鍵首先是術(shù)中靶點(diǎn)的位置是否準(zhǔn)確. 術(shù)前可以根據(jù)解剖關(guān)系經(jīng)CT掃描定出STN位置. 但是由于STN大小、形狀、方向多變，且存在個(gè)體及生理差異，依靠CT掃描定位的靶點(diǎn)準(zhǔn)確性往往有一定偏差，根據(jù)電生理刺激可以對(duì)靶點(diǎn)進(jìn)行驗(yàn)證和糾正，因而術(shù)中根據(jù)電極軌道的刺激記錄結(jié)果進(jìn)行功能定位來(lái)確定靶點(diǎn)就比較重要［3-5］. 手術(shù)依據(jù)穿刺道經(jīng)過(guò)的部位不同通過(guò)微電極可以記錄到不同的電信號(hào)，到達(dá)STN后特征性電生理表現(xiàn)：局部細(xì)胞密集，背景放

20、電強(qiáng)，單細(xì)胞放電頻率約為20~30 Hz，但是難以識(shí)別，典型表現(xiàn)為多細(xì)胞放電，放電頻率較高. 術(shù)中記錄到的高頻、高幅伴有間歇性、爆發(fā)式細(xì)胞放電或者電極刺激時(shí)引起的僵直和運(yùn)動(dòng)障礙是電極安放位置的重要依</p><p><b>　　【參考文獻(xiàn)】 </b></p><p>　?。?］ Henderson JM, Dunnett SB. Targeting the subth

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