腦卒中吞咽功能障礙的治療新進(jìn)展

1、卒中后吞咽功能障礙治療新進(jìn)展,,前　言,吞咽功能障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者進(jìn)食困難，造成誤咽、誤吸甚至威及生命，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,一、康復(fù)訓(xùn)練,可分為間接訓(xùn)練（基礎(chǔ)訓(xùn)練）和直接訓(xùn)練（攝食訓(xùn)）。 不用食物、只是針對(duì)吞咽功能障礙所進(jìn)行的間接訓(xùn)練（基礎(chǔ)訓(xùn)練），和應(yīng)用食物，通過調(diào)整進(jìn)食的體位及食物性狀，并指導(dǎo)應(yīng)用輔助吞咽動(dòng)作等改善吞咽功能的直接訓(xùn)練（攝食訓(xùn)練）。,1．間接訓(xùn)練間接訓(xùn)練從預(yù)防廢用性功能低下、改善吞咽

2、相關(guān)器官的運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)動(dòng)作入手，為經(jīng)口腔攝取營養(yǎng)做必要的功能性準(zhǔn)備。由于間接訓(xùn)練不使用食物，安全性好，因此適用于從輕度到重度的各類吞咽困難患者。間接訓(xùn)練一般先于直接訓(xùn)練進(jìn)行，直接訓(xùn)練開始后仍可并用間接訓(xùn)練。常用的間接訓(xùn)練方法有：,⑴口唇閉鎖練習(xí)：口唇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善食物或水從口中漏出。讓患者面對(duì)鏡子獨(dú)立進(jìn)行緊閉口唇的練習(xí)。對(duì)無法主動(dòng)閉鎖口唇的患者，可予以輔助。當(dāng)患者可以主動(dòng)閉攏口唇后，可讓患者口內(nèi)銜以系線的大紐扣，治療師牽拉系線，患者緊閉

3、口唇進(jìn)行對(duì)抗，盡量不使紐扣脫出。其他練習(xí)包括口唇突出與旁拉、嘴角上翹（作微笑狀）、抗阻鼓腮等。,⑵下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：可促進(jìn)咀嚼功能，做盡量張口，然后松弛及下頜向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)練習(xí)。對(duì)張口困難患者，可對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行冷刺激或輕柔按摩，使咬肌放松；通過主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)讓患者體會(huì)開合下頜的感覺。為強(qiáng)化咬肌肌力，可讓患者做以臼齒咬緊壓舌板的練習(xí)。,⑶舌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：可以促進(jìn)對(duì)食丸的控制及向咽部輸送的能力?？勺尰颊呦蚯凹皟蓚?cè)盡力伸舌，伸舌不充分時(shí)，可用紗布裹住舌

4、尖輕輕牽拉，然后讓患者用力縮舌，促進(jìn)舌的前后運(yùn)動(dòng)；通過以舌尖舔吮口唇周圍，練習(xí)舌的靈活性；用壓舌板抵抗舌根部，練習(xí)舌根抬高等。,⑷冷刺激（ice-massage）：冷刺激能有效地強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練，可使之易于誘發(fā)且吞咽有力。將冰凍棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動(dòng)作。如出現(xiàn)嘔吐反射即應(yīng)終止刺激；如患者流涎過多，可對(duì)患側(cè)頸部唾液腺行冷刺激，3次/日，10分鐘/次，至皮膚稍發(fā)紅。,⑸構(gòu)音訓(xùn)練：吞咽困難患者

5、常伴有構(gòu)音障礙，通過構(gòu)音訓(xùn)練可以改善吞咽有關(guān)器官的功能。⑹聲帶內(nèi)收訓(xùn)練：通過聲帶內(nèi)收訓(xùn)練，改善聲帶閉鎖功能，有助于預(yù)防食物進(jìn)入氣管。,⑺咳嗽訓(xùn)練：吞咽困難患者由于肌力和體力下降、聲帶麻痹，咳嗽會(huì)變得無力。強(qiáng)化咳嗽有利于排出吸入或誤咽的食物，促進(jìn)喉部閉鎖。⑻促進(jìn)吞咽反射訓(xùn)練：用手指上下摩擦甲狀軟骨至下頜下方的皮膚，可引起下頜的上下運(yùn)動(dòng)和舌部的前后運(yùn)動(dòng)，繼而引發(fā)吞咽。此方法可用于口中含有食物卻不能產(chǎn)生吞咽運(yùn)動(dòng)的患者。,2．直接訓(xùn)練直

6、接訓(xùn)練的適應(yīng)證是：患者意識(shí)狀態(tài)清醒、全身狀態(tài)穩(wěn)定、能產(chǎn)生吞咽反射、少量吸入或誤咽能通過隨意咳嗽咳出。⑴體位：由于口腔期及咽期同時(shí)存在功能障礙的患者較多，因此開始訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)選擇既有代償作用且又安全的體位。開始可先嘗試30o仰臥、頸部前傾的體位。該體位可利用重力使食物易于攝入和吞咽；頸部前傾可使頸前肌群放松，有利于吞咽。偏癱患者應(yīng)將患側(cè)肩背部墊高，護(hù)理者于健側(cè)喂食。,⑵食物的選擇：一般容易吞咽的食物具有下述特征： ①柔軟、密度及性

7、狀均一；②有適當(dāng)?shù)酿ば?、不易松散；③易于咀嚼，通過咽及食道時(shí)容易變形；④不易在粘膜上滯留等。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況及飲食習(xí)慣進(jìn)行選擇，兼顧食物的色、香、味等。,⑶一口量：即最適于患者吞咽的每次喂食量。一口量過多，食物易從口中漏出或引起咽部滯留，增加誤咽的危險(xiǎn)；一口量過少，則難以觸發(fā)吞咽反射。應(yīng)從小量（1 - 4 ml）開始，逐步增加，掌握合適的一口量。⑷調(diào)整進(jìn)食速度：指導(dǎo)患者以較常人緩慢的速度進(jìn)行攝食、咀嚼和吞咽。一般每餐進(jìn)食的時(shí)間控

8、制在45分鐘左右為宜。,⑸咽部滯留食物的去除法：可訓(xùn)練患者通過以下方法去除滯留在咽部的食物殘?jiān)?。①空吞咽：每次吞咽食物后，再反?fù)做幾次空吞咽，使食丸全部咽下，然后再進(jìn)食；②交互吞咽：讓患者交替吞咽固體食物和流食，或每次吞咽后飲少許水（1 – 2ml），這樣既有利于激發(fā)吞咽反射，又能達(dá)到去除咽部滯留食物的目的；③點(diǎn)頭樣吞咽：頸部后仰時(shí)會(huì)厭谷變窄，可擠出滯留食物，隨后低頭并做吞咽動(dòng)作，反復(fù)數(shù)次，可清除并咽下滯留的食物。④側(cè)方吞咽：梨狀隱窩是

9、另一處吞咽后容易滯留食物的部位，通過頦部指向左、右側(cè)的點(diǎn)頭樣吞咽動(dòng)作，可去除并咽下滯留于兩側(cè)梨狀隱窩的食物。,二、其他治療,1．物理因子治療⑴電刺激治療:如Vocastim-Master吞咽言語診治儀，通過頸部電極，輸出低頻電流，對(duì)喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等與吞咽、言語功能相關(guān)的神經(jīng)進(jìn)行刺激，強(qiáng)化吞咽肌群和構(gòu)音肌群的運(yùn)動(dòng)功能。當(dāng)患者主動(dòng)吞咽時(shí)，還可接受同步電刺激，幫助完成吞咽活動(dòng)。⑵肌電生物反饋治療：可增強(qiáng)與吞咽相關(guān)肌肉的肌力，

10、促進(jìn)吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性，達(dá)到改善吞咽功能的目的。,2．針灸治療常用穴位有風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉、人迎、合谷、內(nèi)關(guān)、金津、玉液等。3．替代進(jìn)食 ⑴鼻飼法：經(jīng)鼻插入胃管攝食，方法簡單，但會(huì)使口腔、咽喉部分泌物增加，并妨礙吞咽活動(dòng)，不宜長時(shí)間使用。,⑵間歇性口腔-食管插管攝食：僅攝食時(shí)插管，痛苦小，且可避免留置插管對(duì)患者造成的不良心理影響。便于保持鼻腔、口腔和咽部的衛(wèi)生。因?yàn)槭澄锝?jīng)食管攝入，符合生理規(guī)律，有促進(jìn)改善吞咽功能的效果。4

11、．手術(shù)治療經(jīng)康復(fù)治療3個(gè)月以上，吞咽功能無改善的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)耳鼻喉科或外科進(jìn)行會(huì)診，必要時(shí)可采取相應(yīng)的手術(shù)治療。,三、吞咽障礙的治療方法,攝食直接訓(xùn)練措施即進(jìn)食時(shí)采取的措施，包括進(jìn)食體位和姿勢、食物的形態(tài)、食團(tuán)入口位置、食物性狀、一口量、進(jìn)食速度、吞咽輔助手法及進(jìn)食時(shí)提醒、進(jìn)食環(huán)境等，并注意進(jìn)食前后清潔口腔、排痰。,（一）體位及姿勢,對(duì)于許多不同類型吞咽障礙患者，使用改變進(jìn)食的姿勢可改善或消除吞口因誤吸癥狀。改變進(jìn)食的姿勢其原理是在吞咽

12、食團(tuán)時(shí)，讓患者的頭部或身體改變某種姿態(tài)即可解除吞咽障礙的癥狀。,1.頭頸部旋轉(zhuǎn) 頭頸部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)可以關(guān)閉該側(cè)梨狀窩，食團(tuán)移向健側(cè)，并且有利于關(guān)閉該側(cè)氣道。頭部前傾并向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，是關(guān)閉氣道最有效的方法。適用于單側(cè)咽部麻痹（單側(cè)咽部有殘留）患者。,2．側(cè)方吞咽 頭部向健側(cè)側(cè)傾，使食團(tuán)由于重力的作用移向健側(cè)，同時(shí)，該側(cè)梨狀窩變窄，擠出殘留物，對(duì)側(cè)梨狀窩變淺，咽部產(chǎn)生高效的蠕動(dòng)式運(yùn)動(dòng)，可去除殘留物。頭部向患側(cè)側(cè)傾，可使患側(cè)梨狀窩變窄，擠出殘留物

13、。適用于一側(cè)舌肌和咽肌麻痹（同側(cè)口腔和咽部有殘留）患者。,3．低頭吞咽 采取頸部盡量前屈姿勢吞咽，可將前咽壁向后推擠，對(duì)延遲啟動(dòng)咽部期吞咽、舌根部后縮不足、呼吸道人口閉合不足患者是一個(gè)較好的選擇。在這種姿勢下吞咽的作用是：①使會(huì)厭谷的空間擴(kuò)大，并讓會(huì)厭向后移位，這樣避免食物溢漏人喉前庭，更有利于保護(hù)氣道；②收窄氣管人口；③咽后壁后移，使食物盡量離開氣管人口處。適用于咽部期吞咽啟動(dòng)遲緩（食團(tuán)已過下頜，咽部吞咽尚未啟動(dòng)）患者。（陳長安，真性

14、球麻痹患者，明顯吞咽障礙）,4．從仰頭到點(diǎn)頭吞咽 頸部后屈時(shí)會(huì)厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，接著，頸部盡量前屈，形狀似點(diǎn)頭，同時(shí)作空吞咽動(dòng)作，可改善舌運(yùn)動(dòng)能力不足以及會(huì)厭谷殘留。適用于舌根部后推運(yùn)動(dòng)不足（會(huì)厭谷殘留）患者。,5．頭部后仰 頭部后仰時(shí)，由于重力的作用，食物易通過口腔至舌根部。適用于食團(tuán)口內(nèi)運(yùn)送慢（舌的后推力差）者。訓(xùn)練時(shí)，指導(dǎo)患者將食物咀嚼并混合成食團(tuán)后，頭部即刻后仰并吞咽。頭頸部的前傾和后仰能解決食團(tuán)在口腔內(nèi)的保留及運(yùn)

15、轉(zhuǎn)，若食團(tuán)轉(zhuǎn)運(yùn)至咽部仍不能觸發(fā)吞咽時(shí)，應(yīng)教會(huì)患者隨意關(guān)閉氣道。,6．空吞咽與交互吞咽 當(dāng)咽部已有食物殘留，如繼續(xù)進(jìn)食，則殘留積累增多，容易引起誤咽。因此，每次進(jìn)食吞咽后，應(yīng)反復(fù)作幾次空吞咽，使食團(tuán)全部咽下，然后再進(jìn)食。適用于咽收縮無力（殘留物分布全咽）患者。亦可每次進(jìn)食吞咽后飲極少量的水(1～2ml)，這樣既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達(dá)到除去咽部殘留食物的目的，稱為“交互吞咽”。,（二）食物的性狀和黏稠度,根據(jù)食物的性狀，一般將食物分

16、為三類，即流質(zhì)如水、果汁等；半流質(zhì)如米湯、羹等、糊狀如米糊、芝麻糊等；半固體如軟飯、固體如餅干、堅(jiān)果等。食物的性狀應(yīng)根據(jù)吞咽障礙的程度及階段，本著先易后難的原則來選擇。容易吞咽的食物特點(diǎn)是密度均勻、黏性適當(dāng)、不易松散、通過咽和食管時(shí)易變形且很少在黏膜上殘留。臨床實(shí)踐中，應(yīng)首選糊狀食物，因?yàn)樗茌^滿意地刺激觸、壓覺和唾液分泌，使吞咽變得容易。此外，還要兼顧食物的色、香、味及溫度等。根據(jù)吞咽障礙影響吞咽器官的部位，因地制宜地選擇適當(dāng)食物，并

17、進(jìn)行合理配制，可使用食物加稠劑調(diào)節(jié)食物的性狀。,（三）食團(tuán)在口中位置,進(jìn)食時(shí)應(yīng)把食物放在口腔最能感覺食物的位置，且能最適宜促進(jìn)食物在口腔中保持及輸送。最好把食物放在健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部，這樣有利于食物的吞咽。這種做法不僅適合部分或全部舌、頰、口、面部有感覺障礙的患者，也適合所有面舌肌肉力量弱的患者。,(四）一口量及進(jìn)食速度,一口量，即最適于吞咽的每次攝食入口量。一般正常人每口量：流質(zhì)1 - 20ml，果凍5～7 ml，糊狀食物3～5ml

18、，肉團(tuán)平均為2mlo對(duì)患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練時(shí)，如果．一口量過多，食物將從口中漏出或引起咽部殘留導(dǎo)致誤吸；過少，則會(huì)因刺激強(qiáng)度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射。一般先以少量試之（流質(zhì)1～4 ml），然后酌情增加。為防止吞咽時(shí)食物誤吸人氣管，可結(jié)合聲門上吞咽法訓(xùn)練，以使在吞咽時(shí)聲帶閉合更好后再吞咽，吞咽后緊接咳嗽，可除去殘留在咽喉部的食物殘?jiān)?。為減少誤吸的危險(xiǎn)，應(yīng)調(diào)整合適的進(jìn)食速度，前一口吞咽完成后再進(jìn)食下一口，避免兩次食物重疊人口的現(xiàn)象。,另外，還要注

19、意餐具的選擇，應(yīng)采用邊緣鈍厚、匙炳較長、容量約5～l0ml的匙羹為宜，便于準(zhǔn)確放置食物及控制每匙食物量。食團(tuán)的大小和進(jìn)食速度對(duì)某些患者能否順利吞咽有一定影響。某些延遲啟動(dòng)咽部期吞咽或咽縮肌無力的患者常需2～3次吞咽才能將食團(tuán)咽下，如食團(tuán)過大、進(jìn)食速度過快，食物容易滯留于咽部并發(fā)生誤吸，因此，咽縮肌無力的患者慎用或禁用大食團(tuán)。另外，根據(jù)患者吞咽功能情況，指導(dǎo)患者改變和適應(yīng)飲食習(xí)慣，速度過快，提醒放慢，以防誤咽。,（五）吞咽輔助手法,吞咽

20、輔助手法( swallow maneuver)目的是增加患者口、舌、咽等結(jié)構(gòu)本身運(yùn)動(dòng)范圍，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)力度，增強(qiáng)患者對(duì)感覺和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性的自主控制。此法需要一定的技巧和多次鍛煉，應(yīng)在吞咽治療師指導(dǎo)和密切觀察下進(jìn)行。此手法不適用于有認(rèn)知或嚴(yán)重的語言障礙者。吞咽輔助手法主要有以下幾種：,1．聲門上吞咽法 適用于吞咽反射觸發(fā)遲緩及聲門關(guān)閉功能下降的患者。目的是在吞咽前及吞咽時(shí)關(guān)閉聲帶，保護(hù)氣管避免誤吸發(fā)生，由于患者表現(xiàn)為吞咽前及吞咽中咽喉肌不能充分

21、收縮，可指導(dǎo)患者練習(xí)。操作方法：深深吸一口氣后閉住氣——保持閉氣狀態(tài)，同時(shí)進(jìn)食一口食物——吞咽——呼出一口氣后，立即咳嗽——再空吞咽一次——正常呼吸。這些步驟需先讓患者吞口水做練習(xí)，如果患者可以在沒有食物的情形下，能正確遵從上述步驟練習(xí)數(shù)次，再給予食物練習(xí)則比較穩(wěn)妥。若以上方法不能立即關(guān)閉聲門，則應(yīng)反復(fù)訓(xùn)練喉肌內(nèi)收（即閉氣）。,2．超聲門上吞咽法 在正常吞咽中，是利用喉部上抬來完成杓狀軟骨向前傾至?xí)捾浌堑撞?，喉部上抬可使杓狀軟骨?/p>

22、近會(huì)厭軟骨的后側(cè)表面。因此，杓狀軟骨向前移動(dòng)的幅度可以減少一些。這是關(guān)閉呼吸道人口的正常機(jī)制。超聲門上吞咽法的目的是讓患者在吞咽前或吞咽時(shí)，將杓狀軟骨向前傾至?xí)捾浌堑撞浚⒆尲俾晭Ьo密的閉合，以使呼吸道人口主動(dòng)關(guān)閉。,操作方法：吸氣并且緊緊地閉氣，用力向下壓。當(dāng)吞咽時(shí)持續(xù)保持閉氣，并且向下壓，當(dāng)吞咽結(jié)束時(shí)立即咳嗽。超聲門上吞咽法可在吞咽法開始時(shí)，增加喉部上抬的速度，對(duì)于頸部做過全程放射治療的患者特別有幫助。超聲門上吞咽法也可當(dāng)作一種

23、運(yùn)動(dòng)，對(duì)于有正常解剖構(gòu)造的患者，可以改善舌根后縮的能力。,3．用力吞咽法 用力吞咽法是為了在咽部期吞咽時(shí)，增加舌根向后的運(yùn)動(dòng)而制訂的。用力使舌根后縮，增加舌根力量，從而使食團(tuán)內(nèi)壓增加，改善會(huì)厭清除食團(tuán)的能力，此法可幫助患者最大限度地吞咽。操作方法：當(dāng)吞咽時(shí)，用所有的肌肉用力擠壓。這樣可以讓舌頭在口中沿著硬腭向后的每一點(diǎn)以及舌根部都產(chǎn)生壓力,4．門德爾森(Mendelsohn)吞咽技術(shù) 門德爾森吞咽技術(shù)是為了增加喉部上抬的幅度與時(shí)長而設(shè)

24、計(jì)的，并借此可以提升舌肌和喉肌，增加環(huán)咽肌開放的時(shí)長與寬度，使食管上端開放。此手法可以改善整體吞咽的協(xié)調(diào)性。具體操作方法如下：(1)對(duì)于喉部可以上抬的患者，當(dāng)吞咽唾液時(shí)，讓患者感覺有喉向上提時(shí)，設(shè)法保持喉上抬位置數(shù)秒；或吞咽時(shí)讓患者以舌部頂住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持?jǐn)?shù)秒，同時(shí)讓患者示指置于甲狀軟骨上方，中指置于環(huán)狀軟骨上，感受喉結(jié)上抬。,(2)對(duì)于上抬無力的患者，治療師用手上推其喉部來促進(jìn)吞咽。即只要喉部開始抬高，治療師用拇指和

25、示指置于環(huán)狀軟骨下方，輕捏喉部并上推喉部，然后固定。注意要先讓患者感到喉部上抬，上抬逐漸誘發(fā)出來后，再讓患者有意識(shí)地保持上抬位置。此法可增加吞咽時(shí)喉提升的幅度并延長提升后保持不降的時(shí)間，因而也能增加環(huán)咽段開放的寬度和時(shí)間，起到治療的作用。,以上四種吞咽手法總結(jié)為：①聲門上吞咽法，在吞咽前或吞咽時(shí)，用來關(guān)閉真聲帶處的呼吸道；②超聲門上吞咽法，在吞咽前或吞咽時(shí)，用來關(guān)閉呼吸道入口；③用力吞咽法，在咽部吞咽時(shí)用來增加舌根部后送力量，可以把會(huì)厭

26、谷處的食團(tuán)清干凈；④門德爾森吞咽手法，用來增強(qiáng)喉部上抬的幅度與時(shí)長，借此增加環(huán)咽肌開放的程度與時(shí)長。門德爾森吞咽手法也能改善整體吞咽的協(xié)調(diào)性。,（六）進(jìn)食時(shí)提醒,進(jìn)食時(shí)提醒以促進(jìn)患者的吞咽，幫助患者減少吸入的危險(xiǎn)。主要有以下五種方法：1．語言示意 例如照顧者在患者邊進(jìn)食邊說“吞”提醒患者。2．手勢示意 例如照顧者指著自己的嘴唇以提醒患者在吞咽期保持嘴唇閉緊。3．身體姿勢示意(physical cues) 例如使用下巴和頭

27、的支撐器以提醒患者保持正確的身體姿勢。4．文字示意 利用文字給患者和照顧者提供不斷的提醒注意預(yù)防并發(fā)癥。5．食物的味道和溫度示意 冷覺可刺激觸發(fā)吞咽反射，而熱的液體可提醒患者慢慢吸吮液體。,（七）進(jìn)食環(huán)境,通常，進(jìn)食和吞咽是一種常規(guī)的日?；顒?dòng)，并不需要更多的思考。然而，存在吞咽問題的患者則需要加以注意以便促進(jìn)吞咽和防止誤吸。因此，吞咽困難患者在安靜環(huán)境下進(jìn)食，避免分心是非常重要的。在進(jìn)餐時(shí)講話會(huì)使患者忘記吞咽動(dòng)作，從而影響吞咽。,（

28、八）進(jìn)食前后清潔口腔、排痰,正常人每兩分鐘左右會(huì)自然產(chǎn)生吞咽一次，把口腔及咽部分泌物吞人食管處理，進(jìn)食后，口腔及咽部如有殘留物會(huì)有異物感，能反射性咳出及清除，而吞咽障礙患者口腔及咽部感覺、反射差，環(huán)咽肌功能障礙患者唾液無法進(jìn)入食管，通常容易流進(jìn)呼吸道；進(jìn)食后殘留在口腔及咽部的食物容易隨呼吸進(jìn)入呼吸道，導(dǎo)致進(jìn)食后潛在性的肺部感染。因此，進(jìn)食前后口腔與咽部的清潔對(duì)于吞咽障礙患者預(yù)防肺部感染是一項(xiàng)重要措施。,口、咽癌患者因放射線治療破壞了唾液