產(chǎn)科前置胎盤

1、前置胎盤 Placenta Previa,教學(xué)內(nèi)容,,正常位置的胎盤,應(yīng)附著在哪？,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,,子宮,胎兒,前置胎盤,宮頸,,,,,臍帶,,,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,,妊娠子宮,非孕子宮,,什么是子宮下段呢？,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,主頁,,妊娠28周前

2、，胎盤幾乎占據(jù)宮壁面積的一半。,妊娠28周后子宮下段逐漸形成，原呈前置狀態(tài)的胎盤可被動向上遷移而成正常位置的胎盤。,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,,前置胎盤可致妊娠晚期大量出血而危及母兒生命;是妊娠期的嚴重并發(fā)癥之一;分娩時前置胎盤的發(fā)生率：國內(nèi)報道為 0.24%～1.57%， 國外報道為0.5%～0.9%。,

3、,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,病因尚不清楚。高齡孕婦（>35歲）、經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦、 吸煙或吸毒婦女為高危人群。其原因可能為：,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,多次刮宮多次分娩產(chǎn)褥感染子宮瘢痕等,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,正常胎盤

4、 副胎盤 雙胎胎盤,胎盤面積較大有可能延伸至子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,受精卵到達宮腔時，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段，繼續(xù)下移，著床于子宮下段而形成前置胎盤。,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,,跟據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，分為3種類型,部分性,邊緣性

5、,完全性,complete,partial,marginal,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,,跟據(jù)疾病的兇險程度，分為2種類型兇險性和非兇險性兇險性前置胎盤(pernicious placenta previa)指前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，發(fā)生胎盤植入的危險約為50%。,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,【臨床表現(xiàn)】 1

6、. 無痛性陰道流血 2. 貧血、休克 3. 胎位異常,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,1. 無痛性陰道流血,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,有 關(guān),,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,1. 無痛性陰道流血,★ 部分性及邊緣性前置胎盤患者胎膜破裂后，若胎先露部很 快下降，壓迫胎

7、盤可使出血減少或停止?！?對于不出血者B超能協(xié)助診斷。,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,1. 無痛性陰道流血,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,2.貧血、休克 其程度與陰道流血量及流血持續(xù)時間呈正比。3.胎位異常 常見胎頭高浮，約 1/3 患者出現(xiàn)胎位異常，其中 以臀先露為多見。,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床

8、表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,1. 病史 2. 體征 （1）腹部體征 （2）宮頸局部變 3. 輔助檢查,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,1. 病史,有無多次刮宮或多次分娩史;妊娠晚期或臨產(chǎn)后突發(fā)無痛性陰道流血;每次出血量以及出血的總量。,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,貧血貌，嚴重時出

9、現(xiàn)面色蒼白，四肢發(fā)冷，脈搏 細弱，血壓下降等休克表現(xiàn)。 （1）腹部體征 （2）宮頸局部變化,2. 體征,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,子宮大小與停經(jīng)月份相符；可有胎頭高浮、臀先露或胎頭跨恥征陽性；子宮無壓痛，可捫及宮縮，間歇期能放松；出血多時可出現(xiàn)胎心異常，甚至胎心消失；胎盤附著子宮前壁時可在恥骨聯(lián)合上方聞及胎盤血流雜音。,2. 體征 (1) 腹部體征

10、：,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,一般不作陰道指檢禁止肛查,2. 體征 (2) 宮頸局部變化：,需明確診斷者， 則在備血、液、輸血或可立即手術(shù)的條下進行陰道窺診。,陰道檢查時，應(yīng)注意確定胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,3. 輔助檢查,,,,,,,,,,,,,,,,,,（1）,（2）,（3）,B型超

11、聲檢查,磁共振檢查（MRI）,產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,可清楚顯示子宮壁、宮頸、及胎盤的關(guān)系；超聲診斷前置胎盤還要考慮孕齡；為目前診斷前置胎盤最有效的方法，準確率在95%以上； 后壁胎盤容易漏診，經(jīng)陰道彩色多普勒檢查可減少漏診。,(1) B型超聲檢查：,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,（2）磁共振檢查（MR

12、I）（3）產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜,注意：檢查胎兒面邊緣有無血管斷裂，有無副胎盤.,胎盤邊緣陳舊性紫黑色血塊附著處即為胎盤前置部分,胎膜破口距胎盤邊緣小于7cm則為邊緣性或部分性前置胎盤,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,對母兒的影響,對母親的影響 對胎兒的影響,28,產(chǎn)前、時、后出血,產(chǎn)褥感染,羊水栓塞,早產(chǎn),胎兒窘迫,胎死宮內(nèi),胎盤植入,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表

13、現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.期待療法,2.終止妊娠,3.緊急轉(zhuǎn)送,【治療】 原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。,★ 根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、胎兒是否存 活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型等而采取相應(yīng)的處理。,,,目的,條件,,,1.期待療法,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,,,,一般情況良好陰道流血不多,,,,

14、胎兒,胎兒存活孕周＜36周胎兒體重＜2300克,指征,1.期待療法,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,,期待的期限：36周,優(yōu)于,,,,,,主動結(jié)束妊娠,1.期待療法,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,,左側(cè)臥位，定時吸氧，保持孕婦良好情緒；避免刺激：絕對臥床休息、禁止性生活、肛查、陰道檢查、灌腸等任何刺激；適當應(yīng)用地西泮等鎮(zhèn)靜劑。,1

15、.期待療法,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,,預(yù)防感染,抑制宮縮：硫酸鎂、沙丁胺醇、利托君等,促胎肺成熟：地塞米松,糾正貧血,1.期待療法,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,,,,,少量陰道流血,完全性前置胎盤 孕36周部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤,時間,,,,,盡量延長孕周至足月后終止妊娠,無陰道流血,2. 終止妊娠,,,

16、孕37周,,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,期待至,期待至,,,時間,,,,大量陰道流血,危及孕婦生命時，不論胎齡大小均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。,,,,較多陰道流血,胎肺不成熟者，短時間促肺成熟后終止妊娠。,2. 終止妊娠,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,,方式,2. 終止妊娠,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影

17、響,處理,,指 征,2. 終止妊娠,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,,首選,完全性前置胎盤需剖宮產(chǎn)終止妊娠；部分性及邊緣性前置胎盤亦傾向剖宮產(chǎn)終止妊娠。,2. 終止妊娠,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項：,,,,術(shù)前,應(yīng)積極糾正休克、備血、輸液， 做好處理產(chǎn)后出血的準備； 做好搶救新生兒的準備。,2. 終止妊

18、娠,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,,,,術(shù)中,術(shù)中切口的選擇： 子宮切口視胎盤位置而定, 盡量避開胎盤， 不主張撕裂胎盤娩出胎兒； 避免縱切口向下延伸撕裂膀胱； 后壁前置胎盤可選擇子宮下段橫切口。,剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項：,2. 終止妊娠,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,主頁,,,,術(shù)中,術(shù)中切口的選擇 ： 盡量避開子宮下

19、段前壁充盈或怒張的血管，應(yīng) 先行血管結(jié)扎，采用子宮下段偏高縱切口或體 部切口，推開胎盤邊緣后破膜，娩出胎兒。,剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項：,2. 終止妊娠,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,主頁,剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項：,2. 終止妊娠,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,,術(shù)中,,,,術(shù)中,預(yù)防產(chǎn)后出血：手術(shù)止血： 8字縫

20、合血竇； 雙側(cè)子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎或栓塞術(shù)； 必要時行子宮全切或子宮次全切術(shù)。,剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項：,2. 終止妊娠,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,,陰道分娩,2. 終止妊娠,,,,適應(yīng)證,邊緣性前置胎盤 出血不多 頭先露 無頭盆不稱及胎位異常 宮頸口已開大、估計短時間內(nèi)分娩者。,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒

21、影響,處理,,采取有效的避孕措施；避免多次人工流產(chǎn)及刮宮損傷；預(yù)防感染；發(fā)生妊娠期出血時，應(yīng)及時就醫(yī)，及早作出診斷和處理。,【預(yù)防】,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,,,病因,概述,臨 床分 類,臨 床表 現(xiàn),診斷,鑒別診斷,母兒影響,處理,案例分析： 29歲初孕婦，妊娠32周，3周內(nèi)陰道流血兩次多于月經(jīng)量，不伴腹痛，BP100/80mmHg，P96次/分，宮高30