bc華法林管理指南

1、華法林抗凝治療的專(zhuān)家共識(shí)2013,中華內(nèi)科雜志，2013，52（1）：76-82,2013ASTH指南：華法林逆轉(zhuǎn),BC指南涵蓋的范圍,＞19歲，長(zhǎng)期使用華法林華法林的初始方案INR的最佳范圍華法林劑量的調(diào)整華法林藥物藥理作用不做討論This guideline is part of the BCGuidelines.ca – Stroke and Atrial Fibrillation series.,關(guān)鍵推薦Key Rec

2、ommendations,華法林治療須有具體的目標(biāo)INR，不足或超過(guò)均增加風(fēng)險(xiǎn)考慮使用標(biāo)準(zhǔn)劑量圖或計(jì)算機(jī)輔助決策系統(tǒng)使INR最大限度地維持穩(wěn)定把持飲食中正常的維生素K攝入，無(wú)需避免食用富含維生素K的食物患者及其照看者的教育非常必要，這可以增加服藥的依從性和穩(wěn)定性,初始治療,考慮絕對(duì)禁忌癥和相對(duì)禁忌癥Establish the baseline INR in every case and will guide further th

3、erapy要考慮藥物的相互作用，需要監(jiān)測(cè)過(guò)度抗凝的跡象,禁忌癥,出血風(fēng)險(xiǎn),初始劑量,一般5mg/d(國(guó)內(nèi)1-3mg)年齡＞70、基線INR＞1、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)受損（＜45kg）、心衰、服用已知的增強(qiáng)華法林效果的藥物，初始＜5mg/d以1mg作為增減劑量，固定服藥及檢測(cè)INR的時(shí)間（晚上服藥、早上檢測(cè)）基因檢測(cè),INR目標(biāo)及監(jiān)測(cè)頻率,2.5（2.0-3.0）適用于大部分情況3.0（2.5-3.5）適用于二尖瓣機(jī)械瓣置換、在主動(dòng)

4、脈的位置非雙葉瓣（Non-bileaflet valve in aortic position (establish desired range with a specialist)）,劑量調(diào)整,☆華法林逆轉(zhuǎn)-維生素K1,維生素K1是華法林抗凝作用的有效解毒劑，但尚無(wú)數(shù)據(jù)顯示其降低致死性出血率口服和靜脈途徑均可給藥，逆轉(zhuǎn)華法林引起的INR過(guò)高，但與口服途徑相比，靜脈途徑起效更快（6-8小時(shí)起效），但在24h后作用相當(dāng)。皮下給藥不起效

5、，肌肉給藥可導(dǎo)致血腫或出血（均不推薦）口服1-2mg或靜推5-10mg/50cc NS 30min，超過(guò)5-10mg口服反而逆轉(zhuǎn)效果差,☆華法林逆轉(zhuǎn)-凝血酶原復(fù)合物（PCC）,含凝血因子2/9/9/10快速獲得+快速起效（15-30min），無(wú)血型要求，不良反應(yīng)少維持時(shí)間6h，必須聯(lián)合IV vitamin K指征：活動(dòng)性、嚴(yán)重出血 and/or 6小時(shí)內(nèi)手術(shù)注意：含有肝素，應(yīng)慎用于肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥患者,☆華法林逆轉(zhuǎn)-冰

6、凍血漿,不作為常規(guī)，緊急情況下、PCC無(wú)法獲得時(shí)使用作用維持時(shí)間4小時(shí)輸血相關(guān)并發(fā)癥,ASTH指南推薦,,出血患者的治療管理,INR>1.5，有生命危險(xiǎn)的出血（重要器官/生命威脅）停止華法林治療維生素K1 5mg~10mg IV (2C)Prothrombinex-VF 50.0IU/kg IV (GPP)新鮮冰凍血漿150–300mL (GPP)INR>2.0，有臨床意義的出血（無(wú)生命威脅）停止華法林治療

7、維生素K1 5mg~10mg IV (2C)Prothrombinex-VF 35-50.0IU/kg IV ，依INR調(diào)整(GPP)如果Prothrombinex-VF不可用，新鮮冰凍血漿15mL/kg (GPP)任何INR，少量出血第二天復(fù)查INR，調(diào)整華法林劑量在目標(biāo)治療范圍維持INR（2C）如果出血風(fēng)險(xiǎn)高或INR>4.5，考慮予維生素K1，1.0-2.0mg，口服或0.5-1.0mg IV（GPP）,高INR、無(wú)

8、出血患者的治療,INR高達(dá)10，沒(méi)有出血或沒(méi)有大出血風(fēng)險(xiǎn)，Vit K1不常規(guī)使用（不降低出血風(fēng)險(xiǎn)）大出血風(fēng)險(xiǎn)：過(guò)去4周大出血，過(guò)去2周內(nèi)手術(shù)，PLT<50*109/ L，已知的肝臟疾病或合并有抗血小板治療,,超過(guò)治療范圍但I(xiàn)NR<4.5 ，無(wú)出血華法林劑量增量調(diào)整時(shí)，降低或取消增加的劑量；當(dāng)前劑量減量如果超過(guò)治療劑量<10% ，不用減量。（2C ）INR:4.5-10 ，無(wú)出血停止華法林治療，考慮 升高原因及

9、患者相關(guān)特殊原因，維生素 沒(méi)必要（ 2C）如果出血風(fēng)險(xiǎn)高，考慮維生素K1 1.0-2.0mg口服或0.5-1.0mg IV （GPP ）24小時(shí)之內(nèi)復(fù)查INR一旦接近治療范圍，恢復(fù)減少劑量的華法林,,INR>10，無(wú)出血停止華法林治療，維生素K1 3.0-5.0口服或 IV （ 2C）12-24小時(shí)復(fù)查,每天監(jiān)測(cè)INR 直至下一周（GPP ）一旦INR 接近治療范圍，恢復(fù)減少劑量的華法林如果出血風(fēng)險(xiǎn)高：考慮PCC

10、 15-30IU/Kg （GPP ）在12-24 復(fù)查INR 。每天監(jiān)測(cè)INR 直至下一周（GPP ）一旦INR 接近治療范圍，恢復(fù)減少劑量的華法林,圍術(shù)期華法林管理,基于栓塞和出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,栓塞危險(xiǎn)分層,,,高出血風(fēng)險(xiǎn)：心臟手術(shù)/骨科手術(shù)/神經(jīng)外科手術(shù)/腫瘤相關(guān)手術(shù)/整形外科手術(shù)/泌尿外科手術(shù)/某些小手術(shù)如結(jié)腸息肉,圍術(shù)期華法林治療建議,低栓塞風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前,術(shù)前停用華法林4-5天（1C）術(shù)前一天復(fù)查INR：如果INR2-3，手術(shù)

11、當(dāng)日 維生素K1 3mg IV手術(shù)當(dāng)日：如果INR1.5，推遲手術(shù)或如果緊急手術(shù)，使用PCC 15-30IU/Kg;或者如果PCC不可用，使用FFP 10-15mL/kg（GPP）術(shù)前有穩(wěn)定血栓予以低分子肝素（GPP）對(duì)于低出血風(fēng)險(xiǎn)操作（如白內(nèi)障，牙齒或皮膚）,繼續(xù)華法林,低栓塞風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后,手術(shù)當(dāng)天夜間恢復(fù)先前劑量的華法林（2C）根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)治療血栓,高栓塞風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前,Option 1術(shù)前停用華法林4-5天（1C）一旦INR

12、1.5，推遲手術(shù)或如果緊急手術(shù)，使用PCC 15-30IU/Kg;或者如果PCC不可用，使用FFP 10-15mL/kg（GPP）Option 3緊急手術(shù)，術(shù)前檢查INR并使用PCC（2C）對(duì)于低出血風(fēng)險(xiǎn)操作（如白內(nèi)障，牙齒或皮膚），繼續(xù)華法林（2C）,高栓塞風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后,手術(shù)當(dāng)天夜間恢復(fù)先前劑量的華法林（2C）評(píng)估血栓出血風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后12-24h開(kāi)始LMWH或UFH如果使用低分子肝素，初始劑量為預(yù)防性劑量;如果使用普通肝素輸液

13、，避免靜推，目的是延長(zhǎng)APTT1.5倍如果術(shù)后沒(méi)有出血，48-72h后開(kāi)始治療劑量的LMWH（2C）INR到達(dá)目標(biāo)值48小時(shí)后停止如果手術(shù)有高出血風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮使用預(yù)防劑量LMWH或UFH，當(dāng) INR到達(dá)目標(biāo)值48小時(shí)后停止,,國(guó)內(nèi)外指南差異,華法林初始劑量低（1-3mg），目標(biāo)INR基本相同維生素K1的用法及劑量不同，國(guó)內(nèi)推薦肌注，皮下及靜推也可采用，國(guó)外推薦口服及靜推且劑量偏小，明確不推薦皮下注射國(guó)外指南術(shù)后使用肝素或低分

14、子肝素抗凝的時(shí)間更早（可以延遲至72小時(shí) vs 12-24小時(shí)）其余圍術(shù)期管理兩者基本相同，但國(guó)外指南對(duì)于大出血或急診手術(shù)時(shí)INR的緊急逆轉(zhuǎn)的推薦更加細(xì)化、更具操作性,小結(jié),華法林治療需要制定明確的INR目標(biāo)當(dāng)INR超過(guò)治療目標(biāo)時(shí)需根據(jù)具體情況采取不同的方案維生素K1、凝血酶原復(fù)合物、冰凍血漿均可逆轉(zhuǎn)華法林的抗凝作用緊急逆轉(zhuǎn)華法林的抗凝作用首選PCC，但無(wú)論使用PCC還是FP均需聯(lián)合維生素1術(shù)前4-5天停用華法林，如果手術(shù)中充