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1、華法林的臨床應(yīng)用要點(diǎn),邢臺市第九醫(yī)院 心內(nèi)二區(qū),血栓栓塞性疾病的長期抗凝治療一直是臨床中的重要問題。盡管房顫抗凝已經(jīng)進(jìn)入了新型口服抗凝藥(NOAC)治療時代,臨床中仍有很多長期抗凝的患者需要使用華法林。在相當(dāng)長的一段時間內(nèi),如何用好華法林仍然是需要我們關(guān)注的問題。,一、華法林的抗凝強(qiáng)度和用藥劑量,1.抗凝強(qiáng)度華法林最佳的抗凝強(qiáng)度為INR 2.0~3.0,此時出血和血栓栓塞的危險均最低。不建議低強(qiáng)度INR<2.0的抗凝治
2、療。除特殊說明,華法林的強(qiáng)度均為INR目標(biāo)范圍2.0~3.0。2.初始劑量隨華法林劑量不同大約口服2~7天后出現(xiàn)抗凝作用。ACCP9建議,對于較為健康的門診患者,華法林初始劑量10mg,2天后根據(jù)INR調(diào)整劑量,主要來源于VTE的治療研究。中國人心房顫動的抗栓研究中華法林的維持劑量大約在3mg。,?為了減少過度抗凝的情況,通常不建議給予負(fù)荷劑量。治療不緊急(如慢性心房顫動)而在門診用藥時,由于院外監(jiān)測不方便,為保證安全性,也不建
3、議給負(fù)荷劑量。?建議中國人的初始劑量為2~3mg(國內(nèi)華法林主要的劑型為1mg、2.5mg和3mg),可在2~4周達(dá)到目標(biāo)范圍。?某些患者如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險患者,初始劑量可適當(dāng)降低。?如果需要快速抗凝,例如VTE急性期治療,給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應(yīng)用5天以上,即在給予肝素的第1天或第2天即給予華法林,并調(diào)整劑量,當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍并持續(xù)2天以上時,停用普通肝素或低分子肝素。?華
4、法林抵抗的患者需要高出平均劑量5~20倍才能達(dá)到抗凝療效,原因較復(fù)雜,應(yīng)個體化處理。,3.劑量調(diào)整,?治療過程中劑量調(diào)整應(yīng)謹(jǐn)慎,頻繁調(diào)整劑量會使INR波動。?如果INR連續(xù)測得結(jié)果位于目標(biāo)范圍之外再開始調(diào)整劑量,一次升高或降低可以不急于改變劑量而尋找原。?華法林劑量調(diào)整幅度較小時,可以采用計算每周劑量,比調(diào)整每日劑量更為精確。?INR如超過目標(biāo)范圍,可升高或降低原劑量的5%~20%,調(diào)整劑量后注意加強(qiáng)監(jiān)測。?如INR一直
5、穩(wěn)定,偶爾波動且幅度不超過INR目標(biāo)范圍上下0.5,可不必調(diào)整劑量,酌情復(fù)查INR,可數(shù)天或1~2周。,二、華法林的治療監(jiān)測,華法林的劑量-效應(yīng)關(guān)系在不同個體有很大差異,因此必須密切監(jiān)測防止過量或劑量不足。治療監(jiān)測的頻率應(yīng)該根據(jù)患者的出血風(fēng)險和醫(yī)療條件。?住院患者口服華法林2~3天后開始每日或隔日監(jiān)測INR,直到INR達(dá)到治療目標(biāo)并維持至少2天。此后,根據(jù)INR結(jié)果的穩(wěn)定性數(shù)天支1周監(jiān)測1次,根據(jù)情況可延長,出院后可每4周監(jiān)測1次。
6、?門診患者劑量穩(wěn)定前應(yīng)數(shù)天至每周監(jiān)測一次,當(dāng)INR穩(wěn)定后,可以每4周監(jiān)測一次。如果需調(diào)整劑量,應(yīng)重復(fù)前面所述的監(jiān)測頻率直到劑量再次穩(wěn)定。?由于老年患者華法林清除減少,合并其他疾病或合并用藥較多,應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。?服用華法林INR穩(wěn)定的患者最長可以3個月監(jiān)測一次INR。,三、INR異?;虺鲅獣r,應(yīng)該如何處理?,INR升高超過治療范圍,根據(jù)升高程度及患者出血危險采取不同的方法(表1)。服用華法林出現(xiàn)輕微出血而INR在目標(biāo)范圍內(nèi)時,不
7、必立即停藥或減量,應(yīng)尋找原因并加強(qiáng)監(jiān)測。患者若出現(xiàn)與華法林相關(guān)的嚴(yán)重出血,首先應(yīng)該立即停藥,輸凝血酶原復(fù)合物迅速逆轉(zhuǎn)抗凝,還需要靜脈注射維生素K1 5~10mg。,INR異常升高或出血時的處理,注:維生素K1可以靜脈、皮下或口服,靜脈內(nèi)注射維生素K1可能會發(fā)生過敏反應(yīng),而口服維生素K1的起效較慢。當(dāng)需要緊急逆轉(zhuǎn)抗凝作用時,也可以靜脈內(nèi)緩慢注射維生素K1。當(dāng)應(yīng)用大劑量維生素K1后繼續(xù)進(jìn)行華法林治療時,可以給予肝素直到維生素K1的作用消失,
8、患者恢復(fù)對華法林治療的反應(yīng)。,當(dāng)患者發(fā)生出血并發(fā)癥,但同時又需要抗凝治療來預(yù)防栓塞(如機(jī)械性心臟瓣膜或有心房顫動及其它危險因素的患者)時,長期治療非常困難??梢钥紤]以下兩種方法:(1)找出并治療出血的原因;(2)是否可以降低抗凝強(qiáng)度。如果能夠找到可逆性的出血原因,可采取多種方法來治療導(dǎo)致出血的病因(如積極的抗?jié)冎委煟蛘咴诤线m的患者改用抗血小板藥物。,四、哪些藥物和食物可能影響華法林的作用?,食品、膳食補(bǔ)充劑與華法林的相互作用:增強(qiáng)
9、,藥品、食品、膳食補(bǔ)充劑與華法林的相互作用:抑制,五、華法林的臨床應(yīng)用,1.心臟瓣膜病心臟瓣膜病合并下列情況時應(yīng)給予華法林抗凝:?風(fēng)濕性二尖瓣病合并竇性心律的患者,如左心房大于55 mm或已經(jīng)發(fā)現(xiàn)左心房血栓的患者。?風(fēng)濕性二尖瓣病合并心房顫動的患者或發(fā)生過栓塞的患者。?原因不明的卒中合并卵圓口未閉或房間隔膜部瘤,如服用阿司匹林卒中復(fù)發(fā)的患者。?植入人工生物瓣膜的患者,二尖瓣尖瓣置換術(shù)后建議服用華法林3個月。?植入人工機(jī)械瓣
10、膜的患者,根據(jù)不同類型的人工瓣膜以及伴隨血栓栓塞的危險來進(jìn)行抗凝。主動脈瓣置換術(shù)后INR目標(biāo)為2.0~3.0,而二尖瓣置換術(shù)后建議INR目標(biāo)為2.5~3.5,植入兩個瓣膜的患者,建議INR目標(biāo)為2.5~3.5。?植入人工瓣膜發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的患者,應(yīng)該首先停用華法林,隨后評估患者是否需要進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)以及是否有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀,確認(rèn)患者病情穩(wěn)定、無禁忌癥和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥后,可以重新開始華法林治療。,2.非瓣膜病房顫,首先評估
11、血栓栓塞和出血風(fēng)險,可使用CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分。?CHA2DS2-VASc為0分,大多數(shù)情況下不需要藥物來預(yù)防卒中;CHA2DS2-VASc為1分,使用抗凝藥物是合理的,需要與醫(yī)生討論是否用藥;CHA2DS2-VASc≥2分,需抗凝治療以預(yù)防卒中??鼓幬锟蛇x擇華法林。,3.心腔內(nèi)血栓形成,前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危(左室射血分?jǐn)?shù)<40%,心尖前壁運(yùn)動異常)的患者:?未置入支架:前3個月應(yīng)
12、用華法林聯(lián)合低劑量阿司匹林75~100 mg/日。此后停用華法林,雙聯(lián)抗血小板治療至12個月。?置入裸金屬支架:推薦三聯(lián)治療(華法林,低劑量阿司匹林,氯吡格雷75 mg/日)1個月;第2~3個月,應(yīng)用華法林加一種抗血小板治療,此后停止華法林治療,繼續(xù)應(yīng)用二聯(lián)抗血小板治療12個月。?置入藥物洗脫支架:建議三聯(lián)治療(華法林+低劑量阿司匹林+氯吡格雷75 mg/日)3~6個月,此后停用華法林,繼續(xù)應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療至12個月。,4.
13、穩(wěn)定性冠心病,口服華法林的患者合并穩(wěn)定型心絞痛、頸動脈粥樣硬化性疾病或外周動脈疾病時,單獨(dú)應(yīng)用華法林進(jìn)行二級預(yù)防至少與阿司匹林等效,因此建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療。,5.急性冠脈綜合征(ACS)或冠狀動脈支架植入術(shù)后,?長期服用華法林的患者在ACS急性期,首先應(yīng)停藥,INR降到2.0以下時,再給予靜脈抗凝治療。?所有患者需首先評估出血風(fēng)險,并盡量選擇裸金屬支架。?華法林與氯吡格雷和/或阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用時應(yīng)加強(qiáng)凝血監(jiān)測,并將INR調(diào)
14、控在2.0~2.5。,備注:a.出血危險評估采用HAS-BLED≥3分為高危;b.雙聯(lián)抗血小板為阿司匹林75~100mg/d+氯吡格雷75mg/d。,6.冠狀動脈介入和器具植入術(shù)的圍術(shù)期,?長期服用華法林患者在介入操作術(shù)和起搏器植入術(shù)圍術(shù)期建議與外科手術(shù)相似:術(shù)前5天停藥,隨后根據(jù)患者血栓的風(fēng)險采取相應(yīng)的“橋接”治療。?有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院可不停用治療強(qiáng)度的華法林,而直接進(jìn)行冠脈造影或PCI。此時,選擇橈動脈途徑可進(jìn)一步減少出血,盡量不使用
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