產科麻醉

1、產科麻醉的特點與要求,生理性變化大妊娠合并癥（心臟?。┖筒l(fā)癥（妊高癥、子癇），麻醉管理困難麻醉前用藥和麻醉藥物急診、急癥多，要力保母嬰安全,孕婦生理變化,1.循環(huán)系統(tǒng) 2.呼吸系統(tǒng) 3.血液系統(tǒng) 4.消化系統(tǒng) 5.內分泌系統(tǒng) 6.代謝的變化,循環(huán)系統(tǒng)的變化,血容量 增50%心臟 功能性雜音，早搏血流動力學 血管阻力，仰臥位低血壓綜合征,呼吸系統(tǒng),

2、呼吸道毛細血管擴張充血、皮下脂肪堆積（相對短頸、下頜被動活動受限，插管困難）腹式呼吸受限，以胸式呼吸為主過度通氣 分鐘通氣量增加50%功能殘氣量 降低10%~20%分娩鎮(zhèn)痛對母嬰皆有利,血液系統(tǒng),Hb 125 g/L 109 g/LHct 40% 33%WBC 10000~12000/uL高凝傾向 Fb

3、 2~4 g/L 5~6 g/L,,,,,,,,消化系統(tǒng),胃腸道張力降低，排空緩慢（41%有胃內殘留）胃液分泌增加食道下段括約肌松弛膽堿酯酶活性降低所有產婦均應按飽胃對待,內分泌系統(tǒng),垂體 神經垂體/腺垂體甲狀腺 40%~70%孕婦腺體增大甲狀旁腺 低鈣血癥胰腺 胰島素/抗胰島素腎上腺皮質腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）,代謝的變化,BMR

4、 15%~20%氧耗量 20%~30%糖代謝 利用率，糖耐量，糖原儲備脂肪 母體儲藏能量的主要方式血漿蛋白 稀釋性低滲，γ球蛋白轉運水電解質 Na+/K+/Mg2+/Ca2+/HCO3-/HPO32-,常用麻醉藥物,麻醉性鎮(zhèn)痛藥 嗎啡、哌替啶（杜冷?。⒎姨?、鎮(zhèn)痛新（噴他佐辛）、瑞芬太尼鎮(zhèn)靜藥 非巴比妥類：

5、安定、咪達唑侖、氯丙嗪、異丙嗪（非那根） 巴比妥類：硫噴妥鈉（戊硫巴比妥鈉）全身麻醉藥 氯胺酮、異丙酚、氧化亞氮、氟烷/恩氟烷/異氟烷/七氟烷/地氟烷肌松藥 琥珀膽堿、阿曲庫銨、維庫溴銨、羅庫溴銨局麻藥 酯類/酰胺類,哌替啶（Pethidine）,臨床較常用，肌注時胎兒體內濃度較低促進宮縮，縮短第二產程危險時間窗：胎兒娩出前1~4小時間隙呼吸抑制

6、：哌替啶的代謝產物哌替啶酸、去甲哌替啶、去甲哌替啶酸,芬太尼（Fentanyl）,起效快，半衰期短，肌注50~100μg或靜注25~50μg，鎮(zhèn)痛作用維持30~60分鐘。但有研究認為新生兒納洛酮使用率明顯升高最長用于硬膜外連續(xù)分娩鎮(zhèn)痛，低濃度的局麻藥復合小劑量芬太尼從硬膜外給藥，鎮(zhèn)痛效果良好且對母嬰無不良影響，臨床上應用很廣,瑞芬太尼（Remifentanil）,瑞芬太尼是一種作用強、時效短的μ受體激動劑非特異性酯酶代謝，持續(xù)使用無

7、蓄積效應可對產婦提供良好的鎮(zhèn)痛，同時對胎兒無明顯副作用臨床應用時間尚短，需進一步證明,曲馬多（Tramadol）,作用于μ受體，非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效價為嗎啡的1/10起效慢，持續(xù)時間長，4~6小時分娩時單次靜注100mg曲馬多，對母嬰無明顯影響,安定（Diazepam）,用于產婦分娩過程中鎮(zhèn)靜和抗焦慮易通過胎盤，可誘發(fā)核黃疸（游離膽紅素增高）胎兒血漿蛋白結合率較高，半衰期較長可導致新生兒鎮(zhèn)靜、肌張力降低、發(fā)紺以及應激功能

8、減退,咪達唑侖（Midazolam）,高度親脂性，微溶于水易通過胎盤，但比安定少抗焦慮、驚厥作用強有一定的呼吸抑制作用，對血流動力學影響輕微麻醉時只適合不適于硫噴妥鈉患者的誘導,硫噴妥鈉（Thiopental Sodium ）,產科最常用的全麻誘導藥迅速通過胎盤在妊娠婦女半衰期延長2~3倍胎兒腦內濃度低（肝臟代謝），治療劑量（<7mg/kg）不引起新生兒睡眠特別適于胎兒宮內窘迫產婦的全麻誘導（具有胎兒腦保護作用）,

9、氯胺酮（Ketamine）,有較強的鎮(zhèn)痛作用、可增強子宮肌張力和收縮力1~1.5mg/kg對新生兒無抑制作用，偶可引起肌張力增強和激動不安（2%）2mg/kg以上的氯胺酮抑制胎兒呼吸興奮心血管中樞，大劑量時直接抑制心肌收縮力禁用于有精神病史、妊高癥或先兆子宮破裂的孕婦,依托咪酯（Etomidate）,循環(huán)穩(wěn)定，對心肌抑制不明顯插管應激反應較強烈短暫肌顫，可以使用安定類藥物阻斷適用于低血壓、心功能較差的孕婦,氟烷/恩氟烷/異

10、氟烷/七氟烷/地氟烷,與濃度相關的宮縮抑制作用，易引起子宮出血七氟烷、地氟烷血流動力學較穩(wěn)定50%氧化亞氮復合低濃度強效麻醉藥（0.5%氟烷或1%以內的安氟烷、異氟烷），麻醉效果好，對宮縮影響輕，對新生兒沒有明顯影響,肌松藥,在臨床劑量下，由于各類肌松藥都具有高度水溶性和離解度，無論是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥，均不容易透過胎盤，因此，對胎兒幾乎沒有影響,局麻藥,常用布比卡因（0.5%）、利多卡因（2%）、羅哌卡因（0.75%、

11、1%）運動-感覺阻滯分離（0.125%布比卡因和0.125%羅哌卡因），適于分娩鎮(zhèn)痛,剖宮產的麻醉,麻醉前評估剖宮產麻醉注意事項麻醉方法高危妊娠產科麻醉,麻醉前評估,麻醉前病史采集和體格檢查對高危產婦，術前產科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和其他相關學科醫(yī)師之間必要的溝通麻醉前/后胎心監(jiān)測血小板計數(shù)血尿常規(guī)、出凝血時間、交叉配血預防誤吸,剖宮產麻醉注意事項,妊娠期間呼吸、循環(huán)、神經系統(tǒng)發(fā)生一系列改變，特別是心血管系統(tǒng)，使得麻醉風險加大

12、麻醉的物質和技術條件必須齊備。為應對潛在風險（如插管失敗、鎮(zhèn)痛效果不佳、低血壓、呼吸抑制、瘙癢、嘔吐等），應準備好相應的藥品和器械。,剖宮產麻醉注意事項,麻醉醫(yī)師應熟練掌握各種困難氣道的處理方法（面罩、喉罩或聲門上呼吸裝置）、氣管切開椎管內麻醉優(yōu)于全身麻醉維持子宮左移狀態(tài)，直至胎兒取出去氧腎上腺素優(yōu)于麻黃堿（改善胎兒酸堿平衡）大出血病例，在可行前提下收集失血，過濾洗滌后回輸,麻醉方法,全麻、硬膜外阻滯、蛛網膜下腔阻滯、腰硬聯(lián)合

13、阻滯（CSEA）各有優(yōu)缺點,硬膜外阻滯,常用麻醉方法之一麻醉平面和麻醉時間可控性 麻醉平面不超過T8 試驗劑量阿片藥物可增強麻醉效果（芬太尼2μg/ml）,蛛網膜下腔阻滯,起效迅速、阻滯徹底藥量少，中毒可能性小少有阻滯失敗或不全麻醉時間有限、易發(fā)生低血壓麻醉平面的高低和麻醉藥用量和穿刺間隙有關，與身高、體重相關性不大預防低血壓措施：子宮移位、預充液體,蛛網膜下腔和硬膜外聯(lián)合阻滯,兼具CEA和SA優(yōu)點問題：硬膜

14、外試驗劑量測試無效，硬膜外藥物滲入蛛網膜下腔（全脊麻？）,全身麻醉,適于合并大出血、凝血障礙、腰部皮膚感染、精神障礙等優(yōu)點：誘導迅速、心血管功能穩(wěn)定、良好的氣道控制第1、5分鐘Apgar評分較低，但臍動脈血pH值無明顯差別問題：插管失敗、返流誤吸、新生兒抑制、宮縮乏力,全身麻醉管理措施,誘導前1小時，口服制酸劑（H2受體拮抗劑）左側傾斜體位（30°）充分給氧去氮（流量6L/min）手術準備好后開始誘導，減少胎兒影響

15、采用靜脈麻醉誘導（異丙酚、維庫溴銨等）維持：50%氧化亞氮+0.75%異氟烷或1%安氟烷,全身麻醉管理措施,避免過度通氣胎兒取出后立刻加深麻醉，追加阿片類鎮(zhèn)痛藥，吸入麻醉藥繼續(xù)維持低濃度，以免影響宮縮清醒后拔管,高危妊娠麻醉-前置胎盤和胎盤早剝,前置胎盤和胎盤早剝問題：前置胎盤：出血傾向，休克胎盤早剝：出血、胎兒宮內窘迫、休克、凝血系統(tǒng)激活、DIC,高危妊娠麻醉-前置胎盤和胎盤早剝,母嬰穩(wěn)定時，選擇椎管內麻醉不穩(wěn)定需緊急

16、手術時，選擇全身麻醉注意事項：提前制酸、平穩(wěn)誘導、防止誤吸（胃管、環(huán)狀軟骨）2條以上外周靜脈或開通中心靜脈CVP、IBP、尿量監(jiān)測積極支持治療,高危妊娠麻醉-妊高癥,妊娠水腫妊娠高血壓妊娠蛋白尿先兆子癇子癇并發(fā)心衰、腦出血、胎盤早剝——重度妊高癥,高危妊娠麻醉-妊高癥,首選連續(xù)硬膜外麻醉休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血障礙——全麻注意事項：全面評估病情可能存在不同程度低血鈉、低血容量術前用藥：硫酸鎂、利血平

17、平穩(wěn)誘導、減少應激、血壓合理、充分給氧監(jiān)測心、肺、腎、腦、凝血功能、動脈血氣新生兒急救措施的準備,高危妊娠麻醉-羊水栓塞,剖宮產術中最嚴重的并發(fā)癥過敏性休克、急性呼吸循環(huán)衰竭、DIC表現(xiàn)：產婦突然出現(xiàn)明顯呼吸困難、紫紺，然后迅速昏迷、休克、DIC，發(fā)病迅猛，嚴重者驚呼一聲即心臟驟停，常來不及進行相關實驗室檢查患者已死亡，可首先有短暫的寒戰(zhàn)、煩躁不安、嘔吐等癥狀，需警惕迅速判斷，立即搶救,高危妊娠麻醉-羊水栓塞,根據(jù)典型的臨床表

18、現(xiàn)，迅速判斷！不可坐等相關輔助檢查結果！搶救措施：抗過敏：大劑量皮質激素（常用氫化可的松），鈣劑控制呼吸，充分給氧，胸外按壓解痙：呼吸道（氨茶堿、阿托品）、肺動脈（罌粟堿、阿托品、酚妥拉明）抗休克，擴容、糾酸、血管活性藥物防治DIC：盡早（10min以內）使用小劑量肝素（0.5~1mg/kg），積極適量輸注纖維蛋白原（或冷沉淀）、新鮮冰凍血漿（FFP）、血小板、紅細胞積極防治心衰，強心、利尿、脫水，保護腦、腎臟功能產科其