重度顱腦損傷病例討論

1、,主要內(nèi)容,,相關(guān)解剖知識,,病情介紹,查看病人,護理診斷及護理措施,中醫(yī)辨證及護理,疑難問題討論,1,2,3,4,5,6,病情介紹,姓名：王成林　 性別：男　　年齡：54歲 患者于2012.11.18不慎從約四米高的梯子墜落，當(dāng)即昏迷，被120急送我院，途中惡心嘔吐兩次，為胃內(nèi)容物。入院后立即在全麻下行左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)+額葉切除術(shù)+右側(cè)顳頂部硬膜下血腫清除術(shù)。于11.19日3：00

2、術(shù)畢，轉(zhuǎn)入ＩＣＵ。轉(zhuǎn)入ICU后，患者一直用呼吸機輔助呼吸，11.26日患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，局部腦膜膨出，再次在全麻下行右側(cè)顳頂部腦挫裂傷腦內(nèi)血腫清除術(shù)?；颊哂?1.29日停用呼吸機，行氣管切開。12.3日患者病情較前好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我科危重病房繼續(xù)治療。,查看病人,目前患者神志昏迷，呼之不應(yīng)。對疼痛等刺激無反應(yīng)。面色萎黃，呼吸急促，舌質(zhì)淡，苔黃膩，脈弦?？诖?，鼻周皮膚破損處已結(jié)痂，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔3mm，右側(cè)瞳孔4mm，對光反射均遲

3、鈍。氣管切開通暢，痰液較多。留置胃管，尿管均通暢。 Ｔ37.5~38.8ºＣ Ｐ60~97次/分 Ｒ19~ 24次/分　 ＢＰ100~130/60~ 90mmHg SPO2 95%~98% 診斷：１、特重度顱腦外傷 （1）雙側(cè)額顳頂部腦挫裂傷硬膜下血腫并腦疝形成 （2）外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 （3）繼發(fā)性腦干損傷。 （4）右側(cè)額顳頂部腦挫裂傷內(nèi)血腫并腦疝形

4、成 　　　　　　　　　　　　　　 2、雙側(cè)肺部創(chuàng)傷性濕肺,大腦皮層分為額葉、頂葉、枕葉和顳葉四個部分。外側(cè)裂以上，中央溝以前是額葉；中央溝之后，枕頂溝之前是頂葉；枕頂溝之后是枕葉；外側(cè)裂之下是顳葉。各自功能

5、：枕葉：位于腦后中心部位的下方，是算是視覺刺激的主要中心，因些被稱為視覺皮層。顳葉：主要處理聽覺刺激，由許多處理聽覺、語言和某方面記憶的亞區(qū)組成的。頂葉：處理觸覺、壓力、溫度和疼痛等知覺，并能調(diào)節(jié)注意或分配空間注意。額葉：與推理、計劃、情感、問題解決，以及部分的語言和運動（運動皮層）有關(guān)。,相關(guān)解剖知識,相關(guān)解剖知識,,病例討論——護理診斷,1 意識障礙：-與腦組織嚴重受損有關(guān)2 清理呼吸道無效—與因意識障礙而不能自行排痰及臥床使痰

6、液淤積有關(guān)。 3 體溫過高—與下丘腦受損，肺部感染有關(guān)4 皮膚完整性受損—病人因意識障礙不能自行改變體位，致局部長時間受壓有關(guān)5 潛在的護理問題（1）墜床（2）誤吸（3）上消化道出血（4）癲癇、呼吸驟停 （5）廢用性的肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬,護理診斷——意識障礙,主要表現(xiàn)： 深昏迷 相關(guān)因素 1 大面積腦挫裂傷。 2 繼發(fā)性的腦干損傷,護理措施：,1 密切觀察患者的神志、瞳孔、生命體征等變化，觀察有無

7、腦疝的先兆癥狀，如有異常及時配合醫(yī)生給予處理2 保持病人體位舒適，一般予頭部抬高15-30度。翻身拍背2h一次。 3 保持呼吸道通暢，給予吸氧，必要時吸痰。 4 預(yù)防繼發(fā)性損傷。 （1）以床欄、約束帶保護病人，防止墜床。 （2）病人眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼每天3次，四環(huán)素眼膏涂眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以免發(fā)生暴露性角膜炎。 5 做好生活護理。,護理診斷——清理呼吸道無效,主要表現(xiàn)：　1.兩肺聞及較多痰鳴音。

8、 2.意識障礙不能自行排痰。 3.痰液粘稠不易吸出。 相關(guān)因素： 1 因意識障礙而不能自行排痰。 2 臥床使痰液淤積。,護理措施：,1、給予氣切面罩吸氧。每日霧化吸入至少2次，氣管套管口遮蓋濕紗布，以達到濕化空氣，稀釋痰液的目的 。 痰液粘稠時，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時1次，氣道濕化或霧化吸入每4-8小時1次。 2、保持室內(nèi)空氣新鮮， 每日用紫外線循環(huán)風(fēng)消毒1～3次 ，每日通風(fēng)2次，每次15-30分鐘。 3、

9、保持氣管切開通暢，每日更換喉墊至少2次 。 4、每次翻身時給病人拍背，拍背時手作空心狀，自下而上，由外而內(nèi)。 5、痰液多時，及時用負壓吸引的方法，將痰液吸干 凈。,護理診斷——體溫過高,主要表現(xiàn)： 1 高熱，體溫在37.5℃~38.8之間。2 伴有呼吸增速及脈搏增快等。 相關(guān)因素： 腦干受損，肺部感染所致體溫升高。,護理措施：,1 監(jiān)測病人體溫，每1-4小時1次。 2 體溫>38℃以上，即采取降溫措施。

10、（1）體溫38-39℃時，予以溫水擦浴。 （2）體溫>39℃時，以30%-50%酒精擦浴，置冰袋于大血管處，頭部置冰帽或冰枕。 （3）降低環(huán)境溫度，必要時撤除棉被。 3.經(jīng)上述處理，體溫仍不下降者，可遵醫(yī)囑使用藥物或冬眠低溫療法降溫4. 隨時更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單干燥，防止病人受涼?皮膚完整性受損,主要表現(xiàn)： 意識障礙。 相關(guān)因素： 病人因意識障礙不能自行改變體位，致局部長時間受壓,護理措施：,1．

11、制定翻身時間卡，至少每2小時給病人翻身1次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時避免推、拉、拖的動作，以免擦傷皮膚。 2.睡氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕，以減輕局部受壓。 也可用新型可放坐便器的床墊，患者中藥灌腸后及時接便以減少對病人的拖、拉等摩擦力。3.保持單位清潔、干燥、平整、無渣屑。便后及時擦洗，出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣褲。 4．注意合理進食，加強營養(yǎng)，增強抵抗力5. 加強口腔，會陰，肛門皮膚護理，給予每日口腔護理，尿道

12、口護理2次，保持清潔，預(yù)防感染。,潛在并發(fā)癥——顱內(nèi)出血,,護理措施： 1 監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征，出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師。 2 避免顱內(nèi)壓升高。 （1）遵醫(yī)囑及時準確使用脫水藥物。 （2）翻身時動作輕穩(wěn)，避免頭部扭曲使呼吸不暢。 （3）保持呼吸道通暢；低流量吸氧。 （4）保暖，防止因感冒發(fā)熱而增加腦耗氧量。 （5）保持病人大便通暢，囑病人勿用力排便。 3 一旦

13、發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血征象，立即報告醫(yī)師，并遵醫(yī)囑處理。 （1）準確應(yīng)用脫水藥物，觀察脫水效果。 （2）配合做好CT檢查以確定出血部位及出血量。 （3）配合做好再次手術(shù)準備。,潛在并發(fā)癥——癲癇,,護理措施： １ 持續(xù)低流量吸氧，保持呼吸道通暢，以防止腦缺氧 。 ２ 遵醫(yī)囑及時給予鎮(zhèn)靜、抗癲癇藥物，如丙戊酸鈉、魯米那，預(yù)防癲癇發(fā)作 。 ３ 加強癲癇發(fā)作時的護理： （1）專人守護。

14、 （2）大發(fā)作時置牙墊，防止舌咬傷。 （3）不強行按壓病人，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折。 （4）及時解開衣服、衣扣、褲帶，頭偏向一側(cè)，防止呼吸道堵塞及限制呼吸。,潛在并發(fā)癥——廢用性的肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬,,護理措施： 早期功能鍛煉，以防止關(guān)節(jié)廢用性攣縮。 ① 保持肢體的良好位置 病人上肢處于伸展位。將整個上肢放在1個枕頭上,肘、腕、手指諸關(guān)節(jié)輕度伸展,手握健身球或紗布卷。下肢及關(guān)節(jié)

15、略曲,在膝下放1個小枕頭,腿外側(cè)放沙袋,以防其外展、外旋。足下放墊袋,以防足下垂。 ② 被動運動可予以肢體按摩及關(guān)節(jié)的被動活動 :按摩時應(yīng)輕柔緩慢,避免強拉硬捏。對關(guān)節(jié)處做無痛范圍內(nèi)的屈、伸、內(nèi)旋、外展被動活動,先大關(guān)節(jié),后小關(guān)節(jié)。作髖關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)活動時,注意手法柔和,活動幅度不宜過大,應(yīng)≤90 度。,病例討論——中醫(yī)辨證及護理,中醫(yī)護理辯證分析 癥屬腦氣逆亂，為腦部外傷后腦絡(luò)受損、氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不通；病久可致心脾不

16、足或氣血兩虛、腦失所養(yǎng)，痰濕內(nèi)生、濁蒙清竅。1.高熱 患者邪熱熾盛，熱入營血，擾亂心神，固見高熱不退，神昏。（1）病室溫度要適宜室溫可保持在20℃~22℃，另外,還要保持病室空氣新鮮,周圍環(huán)境安靜,室內(nèi)光線應(yīng)柔和,避免強光刺激.（2）飲食宜清淡、細軟易消化以流質(zhì)、半流質(zhì)為宜，汗出較多應(yīng)注意補充水分。（3）針刺法 可選用大椎、曲池、合谷、風(fēng)池等穴,用毫針刺法或十宣放血法降溫 （4）刮痧法 中暑高熱病人可在兩肋部、夾脊部、

17、肘窩等部位進行刮痧 （5）中藥灌腸法 根據(jù)病情可給予中藥煎湯灌腸通便,也能夠降溫退熱 2 促醒 針灸：水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交、極泉、尺澤、委中 耳穴： 額、腦、內(nèi)分泌、神門、交感 灌腸： 醒腦寧,通過護理取得的成效,1、全身皮膚良好，未發(fā)生壓瘡2、病人未發(fā)生墜床、跌倒及其它繼發(fā)性損傷3、病人意識障礙較前減輕由深昏迷狀到可自動睜眼。4、體溫基本控制在理想范圍內(nèi)。,病例討論——疑難問題解決方案,

18、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 相關(guān)因素： 1 因意識障礙不能進食。 2 高熱，代謝增加。主要表現(xiàn)： 意識障礙，持續(xù)發(fā)熱，體溫>37.2℃。,疑難問題解決方案——營養(yǎng)失調(diào),護理措施： 1、 指導(dǎo)病人家屬了解合理的飲食搭配及每日需要量。與醫(yī)師及家屬、病人一起商量確定病人的營養(yǎng)需要。 2、 制定飲食計劃，包括進食種類、次數(shù)、量及食物溫度。 可用于鼻飼的流質(zhì)食物有牛奶、米粉、橘汁、麥乳精、西紅柿汁、奶粉、

19、雞湯、濃肉湯、新鮮果汁、藕粉、雞蛋、豆?jié){、菜汁等。溫度應(yīng)在攝氏38～40度，鼻飼速度不宜過快，每次注入量200毫升。開始時膳食宜少量、清淡 ，逐漸加量，中午食量稍高于早晚，每日5～6次。 3、 遵醫(yī)囑靜脈補充能量,,疑難問題解決方案——肺部感染,,護理措施： 1.保持病房內(nèi)空氣清新，每日以循環(huán)風(fēng)空氣消毒2~3次。 2.及時吸痰，每日更換喉墊兩次，痰液多時隨時更換。 3.注意觀察病人的呼吸、咳嗽、咳痰及痰