運動系統(tǒng)檢查

1、骨科檢查,南昌大學第二附屬醫(yī)院骨二科 陳 路,,運動系統(tǒng)外科：臨床上常稱為矯形外科(orthopedics)或骨科。包括脊柱和四肢的骨、關(guān)節(jié)、肌、肌腱、滑膜、神經(jīng)、血管、淋巴等組織和器官。理學檢查physical examination：又稱體格檢查。運動系統(tǒng)的功能：作為人體的支架承擔人體的日常生活和勞動功能保護臟器,第一節(jié) 骨科臨床基本檢查,一：檢查注意事項檢查順序：視、觸、動、聽、量 、 肌力測定、神經(jīng)學檢查

2、、日常動作相關(guān)的綜合功能充分暴露、兩側(cè)對比或與正常人對比全面、反復 、輕柔、到位(關(guān)節(jié)最大限度、肌肉）,,二：基本檢查法（一）視診inspection：1、步態(tài)：疼痛跛行：負重期明顯縮短的步態(tài)。關(guān)節(jié)變形攣縮步態(tài)：關(guān)節(jié)固定在某一位置上的異常步態(tài)。關(guān)節(jié)不穩(wěn)定步態(tài)：關(guān)節(jié)破壞或韌帶斷裂造成的異常步態(tài)。肌無力步態(tài)：典型的肌營養(yǎng)不良的搖擺步態(tài)和臀中肌麻痹的臀肌步態(tài)。末梢神經(jīng)麻痹性步態(tài)：典型的如腓總神經(jīng)麻痹造成的下垂足的高抬腿步態(tài)-

3、跨越步態(tài)。彈性下墜性步態(tài)：股骨頭脫位后在肌肉內(nèi)移動的步態(tài)。下肢短縮步態(tài)：身體明顯高地起伏的步態(tài)痙攣性步態(tài)：高位中樞神經(jīng)損傷的步態(tài)。典型如剪刀樣步態(tài)。失調(diào)性步態(tài)：如同醉酒樣的步態(tài)，典型如小腦性步態(tài)、脊髓癆樣步態(tài)。,,體型：肥胖可能造成骨性關(guān)節(jié)炎，過瘦可能出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥。姿勢：是否有駝背、脊柱畸形。四肢畸形：是否粗細、長短一致和畸形皮膚異常：顏色、光澤、靜脈怒張、異常毛發(fā)、腫瘤、瘢痕和竇道、腫脹。,（二）觸診palpation

4、：檢查病變的部位、范圍，腫物的大小、硬度、活動度、壓痛，叩擊痛，皮膚感覺及溫度，肌肉萎縮。,,（三）動診assessment of mobility：主動、被動和異常活動，與疼痛 的關(guān)系。關(guān)節(jié)的活動范圍、肌肉的收縮力。如神經(jīng)麻痹 （四）量診measurement：1.肢體長度測量：雙側(cè)對稱、對比，分段上肢：肩峰至橈骨莖突或肩峰至中指尖上臂：肩峰至肱骨外上髁前臂：尺骨鷹嘴至尺骨莖突或肱骨外上髁至橈骨莖突,,下肢：間接—髂前上

5、棘至內(nèi)踝尖；直接—大轉(zhuǎn)子至外踝股骨：大轉(zhuǎn)子至膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙脛骨：膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙至內(nèi)踝尖,,2.肢體周徑測量：上臂在肱二頭肌肌腹部位，前壁在最粗的部位，大腿在髕骨上10cm，小兒在髕骨上5cm，小腿在近1/3的最粗部位。3.關(guān)節(jié)活動度：使用中立位0°法測量。即將關(guān)節(jié)的中立位設定為0°，在此位置開始的活動為實際測量度數(shù)。如膝關(guān)節(jié)伸展位為5°，屈曲位為135°。如果達不到中立位則標為-值，如膝關(guān)

6、節(jié)不能伸直到中立位，差20°，則標為伸展-20°。,,一、脊柱 　?。ㄒ唬╊i椎ROM 　　1、頸前屈 0 ° -- 45° 　　2、頸后伸 0 ° -- 45° 　　體位：端坐或直立 軸心：下頜角 固定臂：肩上 　　3、頸側(cè)屈 0 ° -- 45° 　　體位：端坐或直立 軸心：第七頸椎棘突 固定臂：雙肩上 　　4、頸旋轉(zhuǎn) 0 ° --

7、 45° 　　體位：仰臥 軸心：頭頂 固定臂：平床面,,（二）胸和腰椎ROM 　　1、脊柱前屈0°-80° 　　體位：直立位 軸心：L5棘突 固定臂：體側(cè)中線 　　運動測量：角度、彎腰手指離地距離、彎腰時第七頸椎棘突之第一骶椎長度1.6CM 　　2、脊柱側(cè)屈0°-40° 　　體位：直立位 軸心：S1 固定臂：背中線 　　運動測量：角度、側(cè)屈時指尖與膝關(guān)節(jié)的距離 　　3、脊

8、柱后伸0°-30° 　　體位：直立位 軸心：S1 固定臂：體側(cè)中線 　　4、脊柱旋轉(zhuǎn)0°-45° 　　體位：仰臥或直立位 軸心：頭頂 固定臂：平床面,,1、肩關(guān)節(jié)屈0°-180° 體位：坐或仰臥位 軸心：肩峰 固定臂：體側(cè)中線 2、肩關(guān)節(jié)后伸0°-60° 軸心：肩峰 固定臂：體側(cè)中線 3、肩關(guān)節(jié)外展0°-180° 體位：坐

9、或俯臥位 軸心：肩峰 固定臂：后上臂中線 4、肩關(guān)節(jié)水平外展0°-40° 體位：坐位 軸心：肩峰 固定臂：肩峰至頸后 5、肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收0°-130° 體位：坐或仰臥位 軸心：肩峰 固定臂：肩峰至頸后 6、肩關(guān)節(jié)外展內(nèi)旋0°-70° 7、肩關(guān)節(jié)外展旋外0°-90°,,肘部關(guān)節(jié) 解剖及運動學 肱尺關(guān)節(jié)：肘關(guān)節(jié)的主要部分，完成屈伸運動。 肱橈關(guān)

10、節(jié)：協(xié)助近端橈尺關(guān)節(jié)的運動。 橈尺近端關(guān)節(jié)：完成前臂旋前、旋后運動。 肘關(guān)節(jié)伸展-屈曲0°-135°/150 ° 體位：坐位 軸心：肱骨外上髁 固定臂：上臂中線 前臂旋后0°-80°/90 ° 體位：坐位 軸心：尺骨莖突 固定臂：與地面垂直 前臂旋前0°-80°/90 ° 體位：坐位 軸心：尺骨莖突 固定臂：與地面垂直,,腕ROM

11、解剖及運動學 腕部關(guān)節(jié)是由橈、尺骨遠端及8塊腕骨組成。狹義：橈腕關(guān)節(jié)。廣義：橈腕、腕骨間、橈尺遠端關(guān)節(jié)。橈腕關(guān)節(jié)可行掌屈、背伸、尺、橈偏四種運動；橈尺近、遠端關(guān)節(jié)共同完成旋前、旋后運動；腕骨間關(guān)節(jié)協(xié)助橈腕關(guān)節(jié)的屈伸運動，掌屈以橈腕為主，背伸以腕骨間關(guān)節(jié)為主。 1、腕關(guān)節(jié)掌屈0°-80° 體位：坐位 軸心：橈骨莖突 固定臂：橈骨平行 2、腕關(guān)節(jié)背伸0°-80° 體位：坐位 軸心：橈骨莖突

12、固定臂：橈骨 3、腕關(guān)節(jié)尺偏0°-30° 體位：坐位 軸心：手背第三掌骨根部 固定臂：前臂中線 4、腕關(guān)節(jié)橈偏0°-20°,,手部關(guān)節(jié) 　　1）解剖：骨的構(gòu)成 8個腕骨、5個掌骨、14個指骨（拇指2個指骨）數(shù)個籽骨。 　　A、腕間關(guān)節(jié)：腕骨間關(guān)節(jié)（相鄰腕骨間）運動很小。腕橫關(guān)節(jié)（兩排腕骨間）運動大。 　　B、腕掌關(guān)節(jié) 拇指腕掌關(guān)節(jié)外展、對指活動大，其余小，4、5屈、伸15`20` 　

13、　C、掌骨間關(guān)節(jié) 3個（2-5間） 　　D、掌指關(guān)節(jié)屈、伸、側(cè)方運動，被動旋轉(zhuǎn)。 　　E、指間關(guān)節(jié) 屈、伸運動。 　　2）運動學概要 　　拇指：掌腕關(guān)節(jié)屈、伸、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)。2--5指掌指關(guān)節(jié)屈、伸、外展、內(nèi)收。 　　3）手的功能 　　3個功能軸；縱軸、前后軸、橫軸 　　手的動作；握、捏、鉤。 　　手的休息位與功能位；休息位 腕關(guān)節(jié)背伸曲10 ~15度，其余手指關(guān)節(jié)自然微屈 　　手的功能位；腕背伸20~25度，拇指

14、掌側(cè)外展。 　　4）活動范圍測量；,,手指ROM 　　1、掌指關(guān)節(jié)（ MP）屈曲0°-90° 　　體位：坐位 軸心：掌指關(guān)節(jié)頂部 固定臂：掌骨 　　2、掌指關(guān)節(jié)（MP）過伸0°-15 ° --45° 　　體位：坐位 軸心：掌指關(guān)節(jié)頂部 固定臂：掌骨 　　3、掌指關(guān)節(jié)（MP）外展0°-15 ° --45° 　　體位：坐位 軸心：掌指關(guān)節(jié)頂部 固定

15、臂：掌骨 　　4、近端指間關(guān)節(jié)（PIP）屈曲0°-110° 　　體位：坐位 軸心： PIP頂部 固定臂：近節(jié)指骨 　　5、遠端指間關(guān)節(jié)（DIP）屈曲0°-90° 　　體位：坐位 軸心： DIP頂部 固定臂：遠節(jié)指骨,,5）拇指ROM 　　1、拇指掌指關(guān)節(jié)（MP）屈曲0°-50° 　　體位：坐位 軸心：拇指掌指關(guān)節(jié)頂部 固定臂：掌骨 　　2、拇指指間關(guān)節(jié)（IP）屈曲

16、0°-90° 　　體位：坐位 軸心：拇指指間關(guān)節(jié)頂部 固定臂：近節(jié)指骨 　　3、拇指橈側(cè)外展0°-50° 　　體位：坐位、手掌平桌面 　　軸心：拇指掌骨根部 　　固定臂：橈骨 　　4、拇指掌側(cè)外展0°-50° 　　體位：坐位、手背平桌面 軸心：拇指掌骨根部 固定臂：橈骨,,下肢ROM 　　1、髖部關(guān)節(jié) 　　1）解剖及運動學 　　髖關(guān)節(jié)是球凹形關(guān)節(jié)。頸干角：1

17、10~140度，平均127度，〉140度為髖外翻，〈110度為髖內(nèi)翻。前傾角20度，股骨內(nèi)旋時前傾角消失，外旋時前傾角增大。 　　髖關(guān)節(jié)的運動軸：額狀軸屈、伸。矢狀軸內(nèi)收、外展、垂直軸。 　　2）ROM測量 　　量前屈125度，后伸15度，內(nèi)收35度，外展45度，內(nèi)外旋各45度。,,2、膝部關(guān)節(jié) 　　1）解剖及運動學概要 　　膝關(guān)節(jié)由股骨遠端、脛骨近端及髕骨構(gòu)成。股脛關(guān)節(jié)、髕股關(guān)節(jié)、脛腓近端關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)屈伸運動，屈膝時輕度旋轉(zhuǎn)

18、 　　膝關(guān)節(jié)內(nèi)半月板功能：保護、充填、制動、調(diào)節(jié)壓力、滾珠作用、潤滑作用、彈簧作用。 　　2）ROM測量 　　膝關(guān)節(jié)屈--伸0~130度。內(nèi)旋0~30度，外旋0~40度。,,3、踝及足部關(guān)節(jié) 　　1）解剖及運動學概要 　　踝關(guān)節(jié)：下脛腓關(guān)節(jié)（上下、前后、旋轉(zhuǎn)、側(cè)方運動），距小腿關(guān)節(jié)（背伸、跖屈） 　　踝關(guān)節(jié)韌帶：前、后韌帶、三角韌帶（內(nèi)； 距脛前韌帶、脛舟韌帶、距脛后韌帶、跟脛韌帶）腓側(cè)副韌帶（外； 距腓前韌帶、跟腓韌帶、距

19、腓后韌帶） 　　足部：共26塊骨組成；跗骨7、跖骨5、趾骨14。足部關(guān)節(jié)；跗骨間關(guān)節(jié)、跗跖關(guān)節(jié)、跖骨間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、趾骨間關(guān)節(jié)。重要關(guān)節(jié)；距下關(guān)節(jié)（距跟關(guān)節(jié)）、距舟關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)。前兩個關(guān)節(jié)使足發(fā)生內(nèi)、外翻，后兩個關(guān)節(jié)稱為跗橫關(guān)節(jié)使足發(fā)生內(nèi)收外展。 　　ROM測量 　　踝關(guān)節(jié)活動范圍：跖屈45度、背伸45度，內(nèi)翻40度，外翻40度,,在神經(jīng)斷離處叩診時，如肢體末端有蟻行感即表示神經(jīng)有部分損傷或再生，稱Tinel征。 

20、   該試驗適用于檢查神經(jīng)損傷恢復平面、皮神經(jīng)卡壓部位的檢測。       (如由近端向遠端叩擊，可能Tinel征要向遠端延伸4-6cm或更遠)，感覺有蟻行感或竄痛時，Tinel試驗為（﹢）。,,（五）聽診：關(guān)節(jié)活動中聽到異常響聲并伴有相應的臨床癥狀時，多有病理意義，如半月板損傷，彈響髖,第二節(jié) 骨科的神經(jīng)系統(tǒng)檢查,（一）肌力檢查：

21、0級：無肌肉收縮1級：有收縮但不產(chǎn)生運動2級：有運動但不能抵抗引力3級：能抵抗引力但不能抵抗阻力4級：能部分抵抗阻力5級：正常,（二）感覺1 淺感覺：痛覺、觸覺、溫度覺2 深感覺：關(guān)節(jié)覺、位置覺3 復合感覺：位置覺、兩點辨別覺、實體辨別覺、體表圖形感，也稱皮質(zhì)感覺。骨科偶應用,,,,,,（三）反射檢查：肌肉放松，等同、對比1 淺反射：刺激皮膚或粘膜引起2 深反射：刺激骨膜、肌肉、肌腱引起，有深部感受器，不對稱性改變

22、是神經(jīng)系統(tǒng)病損的重要體征3 病理反射：中樞 Hoffmann、Babinski等 （1）病理反射陰性，而深、淺反射均減弱或消失時常提示周圍神經(jīng)病損或肌病 （2）當一側(cè)病理征陽性，伴深反射亢進、淺反射減弱或消失時，提示錐體束或皮質(zhì)運動區(qū)受損。 （3）Hoffmann征在反應強烈或明顯不對稱時才具有臨床意義。,,霍夫曼征 巴賓斯基反射,（四）自主神經(jīng)檢查：植物神經(jīng)檢查1 皮膚、毛

23、發(fā)、指甲營養(yǎng)狀態(tài)2 皮膚劃痕試驗3 括約肌功能：低位脊髓發(fā)生病損時，出現(xiàn)大小便潴留；高位脊髓發(fā)生病損時，則出現(xiàn)尿失禁、大便秘結(jié)或失禁。,第三節(jié) 各部位檢查法,一、肩部二、肘部三、腕部四、手部五、脊柱六、髖部及骨盆七、膝部八、踝及足部九、周圍及中樞神經(jīng),一 肩部檢查,肩關(guān)節(jié)是全身最靈活、活動范圍最大、最容易脫位的關(guān)節(jié)由肩胛骨和肱骨構(gòu)成，胸骨、鎖骨也參與活動視診：方肩：三角肌萎縮、肩關(guān)節(jié)脫位或腋 神經(jīng)麻痹

24、垂肩：斜方肌癱瘓翼狀肩：前鋸肌癱瘓,,方肩,,,觸診：喙突、肩峰、肱骨大結(jié)節(jié)形成等邊三角，又稱肩三角，骨折、脫位時改變動診和量診：中立位：上臂下垂屈肘90度內(nèi)收、外展、前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋、上舉。肩周炎僅外展外旋受限特殊檢查：杜加征：手搭對側(cè)肩上，肘部貼胸壁疼痛?。簩霞‰觳?外展60-120時疼痛,肩關(guān)節(jié)脫位,,疼痛弧,,二 肘部檢查,包括肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)，可伸曲、旋轉(zhuǎn)視診：伸直時肱骨內(nèi)外上髁和鷹嘴

25、在一直線上，屈肘時成等腰三角形（肘后三角）；前臂旋后時，有10-15度外翻角，又稱提攜角（carrying angle)觸診：內(nèi)上髁—屈肌總腱—高爾夫球肘；外上髁—伸肌總腱—網(wǎng)球肘,高爾夫球肘（內(nèi)上髁）,,網(wǎng)球肘（外上髁）,,動診和量診：特殊檢查：1、腕伸肌緊張試驗（米爾征 Mill征）：伸肘、屈腕、前臂旋前，外上髁疼痛 肱骨外上髁炎2、肘外翻擠壓試驗：伸肘握腕屈肘外翻，疼痛，提示撓骨小頭骨折,三 腕部檢查,包括橈尺骨遠端、腕

26、骨掌骨基底、橈腕關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)視診：用力屈腕，可見掌長肌腱、橈側(cè)腕屈肌腱、尺側(cè)腕屈肌腱；鼻煙窩（拇長展、拇短伸、拇長伸）消失提示舟骨骨折觸診：橈動脈位于橈側(cè)腕屈肌腱外側(cè)動診和量診：背屈、掌屈、橈偏、尺偏特殊檢查：芬氏征：握拳尺偏試驗—橈骨莖突狹窄性腱鞘炎,握拳尺偏試驗,,四 手部檢查,有5個掌骨和14個指骨視診：鈕孔畸形、杵狀指、錘狀指、爪形手、并指、多指等動診和量診：休息位：各肌腱最松弛的位置功能位：握小球

27、的位置拇指的內(nèi)收和外展：與手掌垂直方向彈響指或扳機指,,彈響指或扳機指,,五 脊柱檢查,頸椎7、胸椎12、腰椎5、骶椎5、尾椎4生理彎曲：頸椎、腰椎前凸；胸椎、骶椎后凸視診：皮膚色素沉著：神經(jīng)纖維瘤病腰骶部叢毛或膨出：脊柱裂角狀后突（結(jié)核、腫瘤、骨折）圓弧狀后突（脊椎退變或類風濕性疾病）,,脊柱側(cè)彎,,,觸診：第七頸椎：隆椎兩肩胛骨下角連線：胸7棘突髂棘最高點連線：腰4棘突或腰4、5間隙動診和量診：頸段和腰段

28、特殊檢查：椎間孔擠壓試驗：轉(zhuǎn)向患側(cè)并略屈曲分離試驗：引頸試驗：頜下,頸脊神經(jīng)根張力試驗：Eaten Lasequard征：推顳部 腕部牽反方向 拾物試驗：結(jié)核 Thomas征：腰椎結(jié)核、髖關(guān)節(jié)疾病 直腿抬高試驗：30-70度有意義,拾物試驗,,Thomas征,,直腿抬高試驗,,1.臂叢神經(jīng)牽拉試驗：又稱Eaten試驗。此試驗之機制是使神經(jīng)根受到牽拉，觀察是否發(fā)生患側(cè)上肢反射性痛。檢查時，讓患者頸部前屈，

29、檢查者一手放于頭部病側(cè)，另一手握住患肢的腕部，沿反方向牽拉，如感覺患肢有疼痛、麻木則為陽性。若在牽拉的同時迫使患肢作內(nèi)旋動作，稱為Eaten加強試驗。,頭部叩擊試驗：又稱"鐵砧"試驗。病人坐位，醫(yī)生以一手平置于患者頭部，掌心接觸頭項，另一手握拳叩擊放置于頭頂部的手背。若病人感到頸部不適、疼痛或上肢(一側(cè)或兩側(cè))痛、酸麻，則該試驗為陽性。,椎間孔擠壓試驗：又稱Spurling試驗。讓患者取坐位，頭部微向病側(cè)側(cè)彎，檢查者

30、立于患者后方，用手按住患者頂部向下施加壓力，如患肢發(fā)生放射性疼痛即為陽性。原因在于側(cè)彎使椎間孔變小,,,,六 髖部和骨盆檢查,髖關(guān)節(jié)最大、最穩(wěn)定，由股骨頭、髖臼、部分股骨頸構(gòu)成視診：屈曲內(nèi)收：感染屈曲內(nèi)收內(nèi)旋：后脫位外旋：骨折觸診：骨盆擠壓分離試驗,,,,,動診：屈伸、內(nèi)收、內(nèi)旋、外展、外旋、過伸彈響髖：臀肌攣縮癥量診：shoemaker線—大轉(zhuǎn)子與髂前上棘連線，在臍上相交特殊檢查：4字試驗：骶髂關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)病變托

31、馬斯征：髖部病變或腰肌攣縮Allis征：髖關(guān)節(jié)脫位,4字試驗,,Allis征,,七 膝部檢查,人體最復雜的關(guān)節(jié)視診：O型腿、X型腿觸診：有無積液、壓痛動診和量診：屈伸、過伸特殊檢查：側(cè)方應力試驗：內(nèi)或外側(cè)副韌帶損傷抽屜試驗：前或后交叉韌帶損傷浮髕試驗：50毫升以上麥氏征：半月板損傷,側(cè)方應力試驗,,抽屜試驗,,浮髕試驗,,麥氏征,,O型腿、X型腿,,八 踝和足部檢查,主要功能是負重，有內(nèi)縱弓、外縱弓、橫弓（維持身體