膽汁淤積性肝病北京肝炎醫(yī)院

1、膽汁淤積性肝病的診治,北京武警總隊(duì)第三醫(yī)院肝病診療中心,能夠引起肝內(nèi)膽汁淤積的肝病,自身免疫性肝炎(AIH)原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)Wilson病病毒性肝炎藥物性肝炎酒精性肝炎……,自身免疫性肝病中的自身抗體,抗線粒體抗體(AMA)抗核抗體(ANA)抗平滑肌抗體(SMA)抗肝腎微粒體抗體(LKM)抗人唾液酸糖蛋白受體抗體(Anti-ASGPR)抗中性粒細(xì)胞核抗體(ANNA)抗可溶性

2、肝抗原抗體(SLA)……,三種膽汁淤積性肝病的共性,發(fā)病與免疫有關(guān)臨床具有自身免疫病的一些表現(xiàn)有自身抗體的異常有ALP和GGT升高；部分有γ球蛋白增高診斷要點(diǎn)為癥狀、自身抗體和肝穿病理治療多采用激素和免疫抑制劑預(yù)后多不樂觀,自身免疫性肝炎(一),癥狀： 發(fā)病隱襲，較慢女性多見一般肝炎癥狀：乏力、納差、厭油、右上腹不適、瘙癢、發(fā)熱、體重減輕等特殊癥狀：關(guān)節(jié)痛－免疫科；皮疹－皮科無(wú)癥狀：健康查體發(fā)現(xiàn)肝功能異常,自身

3、免疫性肝炎(二),自身抗體：I型：ANA和SMA陽(yáng)性II型：LKM1陽(yáng)性III型：SLA陽(yáng)性IV型：SMA陽(yáng)性,自身免疫性肝炎(三),病理：匯管區(qū)和小葉間隔周圍肝細(xì)胞碎片樣壞死伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)肝小葉炎癥界板破壞可出現(xiàn)纖維化和再生結(jié)節(jié)膽管損傷不如肝細(xì)胞損傷少有銅沉積,自身免疫性肝炎(四),治療： 糖皮質(zhì)激素是主要治療藥物，但不能阻止病變向肝硬化發(fā)展。血漿過濾法：清除免疫球蛋白肝移植,自身免疫性肝炎(五),激素治療方

4、法：1.單用激素：強(qiáng)的松龍30～40mg/d維持到轉(zhuǎn)氨酶水平正常或接近正常，開始減量至5～10mg/d2.激素與硫唑嘌呤合用：可一起用或先用強(qiáng)的松，再加用硫唑嘌呤。硫唑嘌呤開始劑量為75～150mg/d，待控制疾病活動(dòng)后先減激素，硫唑嘌呤可原量維持。,自身免疫性肝炎(六),3. 50％患者治療停止6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā),其中3個(gè)月復(fù)發(fā)者達(dá)74％，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率高 達(dá)87％。復(fù)發(fā)者采用硫唑嘌呤維持，加低劑量激素調(diào)節(jié)至能控制臨床癥狀并達(dá)到肝生化檢查

5、正常。4.激素與環(huán)孢菌素,原發(fā)性膽汁性肝硬化(一),癥狀： 多發(fā)于中年女性。瘙癢和黃疸是最主要癥狀，占PBC患者癥狀的77％。部分患者常因瘙癢就診皮科或神經(jīng)科，不要誤診。常伴有其它自身免疫病，如：SS、關(guān)節(jié)病變等。其余同AIH,PBC(二),自身抗體： AMA：90％PBC有不同程度陽(yáng)性，滴度高低與疾病活動(dòng)性及病程或嚴(yán)重度無(wú)關(guān)。M2（丙酮酸脫氫酶E2成分復(fù)合物）成分為PBC特異抗體。其它疾病引起的AMA升高不是M2成分。,

6、PBC(三),病理： 非化膿破壞性肝內(nèi)小膽管炎，病變以匯管區(qū)為主。人為分為4期：膽管周圍細(xì)胞浸潤(rùn)→膽管增生→纖維化→肝硬化。有銅沉積于匯管區(qū)。病理意義在于判斷患者病程進(jìn)展情況，選擇適當(dāng)治療藥物及評(píng)價(jià)療效。,PBC(四),治療：治療原則圖解 免疫性膽管損傷壞死可逆轉(zhuǎn) ↓ 免疫抑制劑治療 膽管

7、增生 ↓可部分逆轉(zhuǎn) 慢性膽汁淤積 膽酸和抗纖維化治療 ↓ 肝纖維化/肝硬化 ↓不可逆轉(zhuǎn) 肝衰竭 肝移植和治療并發(fā)癥,PBC(五),治療藥物：一、免疫抑制劑：強(qiáng)的松龍環(huán)孢

8、菌素：美國(guó)Mayo一年雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)89％患者瘙癢和黃疸減輕，肝功好轉(zhuǎn)，AMA滴度下降，兩年后肝病理組織學(xué)病變進(jìn)展顯著少于對(duì)照組硫唑嘌呤：至今的實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)它可顯著緩解癥狀、改善肝功及阻止肝損害進(jìn)展,PBC(六),氨甲喋呤：小劑量沖擊療法(15mg/w)對(duì)肝硬化前期PBC病例有效，可誘導(dǎo)早期病例臨床緩解，療效有待進(jìn)一步觀察二、熊去氧膽酸(UDCA): 是一個(gè)較有希望的PBC治療藥物。對(duì)早期PBC病人有效，可延緩病情進(jìn)展，改善

9、肝功能，但不能治愈PBC。最新研究認(rèn)為其作用機(jī)制是增加膽管上皮的膽汁轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，降低膽紅素。,PBC(七),三、腺苷蛋氨酸和S-腺苷甲硫氨酸： 增加谷胱甘肽合成，維持肝細(xì)胞膜完整，改善膽汁排泄。對(duì)膽汁淤積伴肝細(xì)胞損傷者療效顯著。還有一定的抗纖維化作用。四、抗纖維化藥物： 秋水仙素有一定療效。與UDCA合用對(duì)早期PBC有益。,原發(fā)性硬化性膽管炎(一),癥狀： 基本同AIH。特殊之處有：青壯年男性多見，常因膽道感染出

10、現(xiàn)發(fā)熱，合并潰瘍性結(jié)腸炎者較多。自身抗體： 多為陰性或低度陽(yáng)性。英國(guó)最近報(bào)道：ANNA在PSC陽(yáng)性率為70％～80％，與AIH及PBC比較，特異性達(dá)97％。,PSC(二),病理： 肝活檢病理較難與PBC鑒別，均為匯管區(qū)膽管炎癥伴門脈周圍炎，晚期可形成肝硬化。但由于本病病理基礎(chǔ)為膽管的纖維性變導(dǎo)致管壁增厚、管腔狹窄，多累及整個(gè)膽道系統(tǒng)，故膽道造影在診斷中有重要意義(肝內(nèi)外膽管節(jié)段性或均一狹窄，出現(xiàn)“枯樹枝”或“串珠”樣改變

11、)。,PSC(三),治療： 一、藥物治療： 除UDCA外，針對(duì)PBC的治療藥物對(duì)PSC均無(wú)肯定療效，特別是糖皮質(zhì)激素療效不好。UDCA僅對(duì)早期不合并UC的PSC患者有一定療效，可使匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤(rùn)減少，膽紅素淤積減輕。,PSC(四),由于感染可能是PSC的致病因素之一，同時(shí)PSC患者膽道狹窄并發(fā)感染的機(jī)率增加，故合理的抗生素應(yīng)用在PSC的治療中十分重要。 二、手術(shù)治療： 肝移植、狹窄膽管切除等。 三、內(nèi)

12、鏡治療： 括約肌切開術(shù)、氣囊擴(kuò)張術(shù)、膽道置管灌洗引流等。,AIH與PBC和PSC重疊(Overlap Variants),AIH、PBC和PSC均為自身免疫性肝病，彼此的特征會(huì)有一些重疊，要注意鑒別。AIH－PBC：AMA(lower titer);Histologic findings of bile duct injury and/or destruction; Hepatic copper present; I

13、mprovement during corticosteroid trial;,Overlap Variants,AIH-PSC:IBD;Histologic findings of bile duct injury;Abnormal cholangiogram;Mixed hepatitic and cholestatic laboratory features;Recalcitrance to corticosteroid