2018年肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的診治進(jìn)展

1、1,一. 黃疸的定義,黃疸是指血中膽紅素濃度超過(guò)正常水平，使鞏膜、粘膜、皮膚及體液等發(fā)生黃染的現(xiàn)象。如血中膽紅素濃度已升高，但尚未出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者稱為隱性黃疸；如血中膽紅素濃度未超過(guò)正常水平，但患者表現(xiàn)為皮膚、粘膜等部位的黃染現(xiàn)象稱為假性黃疸。,2,二 黃疸的病因和分類,（一）溶血性黃疸 由于各種原因?qū)е录t細(xì)胞破壞過(guò)多或“旁路性”膽紅素的生成增多，超過(guò)肝臟對(duì)它的處理和排泌能力所引起的黃疸，又稱為肝前性黃疸。病因常見脾功能

2、亢進(jìn)、感染、中毒及血液系統(tǒng)疾病等。,3,（二）肝細(xì)胞性黃疸 由于肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞或細(xì)胞器的損傷，對(duì)膽紅素的處理或排泌障礙所致，又稱為肝性黃疸。病因常見病毒性肝炎、肝硬化、藥物性黃疸、感染、中毒、心源性黃疸等。,（三）阻塞性黃疸 由于肝內(nèi)外膽管機(jī)械性阻塞，造成膽汁排泌障礙所致，又稱肝后性黃疸。病因常見肝內(nèi)外膽管的炎癥、結(jié)石、腫瘤、寄生蟲等。,黃疸的病因和分類,4,,5,,6,1 概念： 肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸是由于各種病因損害

3、肝細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器，使肝細(xì)胞和/或毛細(xì)膽管膽汁排泌障礙或肝內(nèi)膽小管梗阻，導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積一種梗阻性黃疸。,肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸,7,,8,肝內(nèi)膽汁淤積的病因感染 代謝 免疫 其它病毒 藥物 原發(fā)性硬化性膽管炎 手術(shù)后細(xì)菌 酒精性肝病 原發(fā)性膽汁性肝硬化 Ca

4、roli病 囊性纖維化 同種肝移植排斥反應(yīng) 良性復(fù) 發(fā)性肝內(nèi)淤寄生蟲 妊娠 結(jié)節(jié)病 肝硬化 脂肪肝

5、 肝癌,,,,膽汁淤積性黃疸,2 病因,9,（1）病毒：由于我國(guó)病毒性肝炎發(fā)病率較高，因而多數(shù)的肝內(nèi)膽汁淤積性肝病是由肝炎病毒所致。其中，又以HAV、HBV、HEV感染引起者多見，而HCV和其它病毒感染者少見。（2）細(xì)菌：細(xì)菌感染引起肝膿腫或化膿性膽管炎也可引起肝內(nèi)淤膽。（3）藥物：氯丙嗪、四環(huán)素、異煙肼、磺胺、硫氧嘧啶、睪

6、酮、黃體酮、口服避孕藥等。（4）肝硬化：各種原因引起的肝硬化，特別是發(fā)展至失代償期時(shí)，多伴有不同程度的肝內(nèi)膽汁淤積。,膽汁淤積性黃疸,10,（5）妊娠：以妊娠肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥和妊娠高血壓綜合癥引起者多見。（6）酒精性肝病和脂肪肝：發(fā)展至晚期亦可引起肝內(nèi)淤膽。（7）自身免疫性疾病：以原發(fā)性硬化性膽管炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化較多見，其它所致者少見。（8）肝癌：無(wú)論原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌均可引起肝內(nèi)淤膽。（9）其它：如手術(shù)后黃疸、良性復(fù)

7、發(fā)性肝內(nèi)淤膽、Caroli病、同種肝移植排斥反應(yīng)、寄生蟲感染等亦可引起肝內(nèi)淤膽，但較少見。,膽汁淤積性黃疸,11,（2）血液生化檢查符合阻塞性黃疸，如血清總膽紅素增加，主要是直接膽紅素增加，直接膽紅素/總膽紅素40%，尿膽紅素陽(yáng)性，尿膽原陰性；血清ALP、Y-GT、5-核苷酸酶（5-NT）、亮氨酸氨基肽酶（LAP）血膽固醇等明顯升高，ALT輕度、中度增加等。,膽汁淤積性黃疸,3 臨床特征及生化學(xué)檢查,（1）臨床特征：一般以深度黃疸

8、、皮膚搔 癢、緩脈、肝大、消化道癥狀一般較輕、淺黃或灰白色大便等作為主要特征。,12,,其中5-NT、LAP在膽道梗阻或膽管壓力升高時(shí)明顯升高，而在肝細(xì)胞黃疸時(shí)僅輕度～中度升高。阻塞性酯蛋白X（LP-X）增加對(duì)膽汁淤積有較大診斷價(jià)值，是阻塞性黃疸的靈敏而特異的指標(biāo)。肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸時(shí)，LP-X多在2.0g/L以下，肝外阻塞性黃疸時(shí)常超過(guò)3.0g/L。,膽汁淤積性黃疸,膽汁淤積性黃疸,13,膽汁淤積性黃疸,4 發(fā)病機(jī)制和病理變化：

9、 （1） 肝內(nèi)膽汁淤積的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前并不十分清楚。多認(rèn)為肝臟對(duì)膽紅素的攝取、運(yùn)載及酯化能力均正常，主要由于致病因子引起肝細(xì)胞的細(xì)胞器和毛細(xì)膽管的損傷，造成膽汁的排泌障礙，或毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成，酯型膽紅素逆向進(jìn)入血流，而發(fā)生黃疸。 （2）肝活檢：肝實(shí)質(zhì)損害輕微，肝內(nèi)廣泛淤膽，小葉間膽管以前的膽管、如毛細(xì)膽管及細(xì)膽管等可見膽栓。,膽汁淤積性黃疸,14,,15,膽汁淤積性黃疸,5 肝內(nèi)膽汁淤積的發(fā)生

10、機(jī)制與細(xì)胞器的變化： （1） 肝細(xì)胞膜：① Na-K-ATP酶活性降低；② Na依賴性或非依賴性膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)降低或停止。 （2） 毛細(xì)膽管膽管膜：① Na-K-ATP酶活性降低；② 膜通透性增加；③ 膜流動(dòng)性降低。 （3 ） 肝細(xì)胞漿：① 載體蛋白功能障礙；② Golgi復(fù)合體功能障礙；③ 細(xì)胞內(nèi)囊泡轉(zhuǎn)運(yùn)障礙；④ 內(nèi)質(zhì)網(wǎng)活性降低。,膽汁淤積性黃疸,16,膽汁淤積性黃疸,（4） 肝細(xì)胞骨架：①

11、微絲功能障礙：微絨毛縮短，毛細(xì)膽管蠕動(dòng)障礙；② 微管和中間絲的功能異常。 （5） 膽汁酸向毛細(xì)膽管轉(zhuǎn)運(yùn)減少：① 載體蛋白減少或功能失調(diào)；② 轉(zhuǎn)運(yùn)所需能量（電位或谷胱甘肽）不足；③ 毛細(xì)膽管內(nèi)外的濃度梯度不足；④ 非膽汁酸依賴性排泌的改變。 （6） 連接復(fù)合體通透性增加。,膽汁淤積性黃疸,17,,18,,19,,20,,21,,22,膽汁淤積的病因及特點(diǎn),6 肝內(nèi)膽汁淤積的分類及臨床表現(xiàn)：肝內(nèi)膽汁淤積性肝病的

12、臨床表現(xiàn)及血液生化檢查雖都酷似阻塞性黃疸，但病因不同，臨床表現(xiàn)亦有差異。 （1） 淤膽型肝炎：在肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸中，淤膽型肝炎所占比例較大，可分為急性和慢性二型。 ① 急性型：起病急，黃疸逐漸加深，伴皮膚搔癢，但臨床癥狀并不隨黃疸的加深而加重?？捎懈巍⑵⒛[大。病程可遷延數(shù)月而自愈，極少數(shù)病例可演變?yōu)槔^發(fā)性膽汁性肝硬化。,膽汁淤積性黃疸,23,膽汁淤積的分類及特點(diǎn),② 慢性型：多在慢性肝炎的基礎(chǔ)上發(fā)生淤

13、膽型肝炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，生化檢查符合阻塞性黃疸，并有中等度血清鐵與血清ALT活性增高；血清免疫學(xué)檢查可找到肝炎病毒的標(biāo)志。肝活檢顯示肝內(nèi)淤膽、毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成等，往往伴有輕度肝實(shí)質(zhì)炎癥。 急性淤膽型肝炎應(yīng)注意與重型病毒性肝炎和妊娠急性脂肪肝相鑒別。,膽汁淤積性黃疸,24,急性淤膽型肝炎與重型肝炎和妊娠急性脂肪肝的鑒別要點(diǎn)（1）,臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 淤膽型肝炎 重型肝炎 妊娠急性脂肪肝

14、原發(fā)病 肝炎病毒感染 肝炎病毒感染 妊娠（晚期）消化道癥狀 輕微 重 劇烈惡心、嘔吐、上腹痛 出血傾向 無(wú)

15、 可有 嚴(yán)重水腫、高血壓 無(wú) 可有水腫 明顯尿膽素 +++ ++/++++ —尿膽原

16、 —/+ ++/++++ —總膽紅素 ++++ ++++ ++++直接膽紅素 +++

17、 ++ +++,,,,25,急性淤膽型肝炎與重型肝炎和妊娠急性脂肪肝的鑒別要點(diǎn)（2）,臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 淤膽型肝炎 重型肝炎 妊娠急性脂肪肝B超 肝大 肝臟縮小 脂肪肝ALP 升高

18、 正常 升高ALT 輕度升高 先高后低 輕度升高或正常血淀粉酶 正常 正常 明顯升高PT 一般正常 延長(zhǎng) 延長(zhǎng)預(yù)后 一般較

19、好 嚴(yán)重 嚴(yán)重,,,,,26,膽汁淤積的分類及特點(diǎn),（2） 藥物性肝損害：以氯丙嗪、甲睪酮、避孕藥等較常見，其它磺胺、甲巰咪唑、硫氧嘧啶、對(duì)氨基水楊酸、紅霉素丙酸酯等引起者發(fā)病率較低。 主要特點(diǎn)：① 用藥后出現(xiàn)黃疸；② 停藥后黃疸很塊消退，但再次用藥后可再發(fā),膽汁淤積性黃疸,27,膽汁淤積的分類及特點(diǎn),藥物引起的肝內(nèi)淤膽可分為兩類 （1）伴有炎癥反

20、應(yīng)的急性肝內(nèi)淤膽：氯丙嗪為代表，可能是機(jī)體對(duì)藥物的變態(tài)反應(yīng)所致。特點(diǎn)：① 黃疸與藥物劑量大小無(wú)關(guān)，用藥后1～4周出現(xiàn)；② 常同時(shí)伴發(fā)熱、皮疹與嗜酸細(xì)胞增多；③ 黃疸持續(xù)數(shù)周至數(shù)月不等，再度用藥黃疸可再發(fā)；④ 肝活檢示肝內(nèi)淤膽伴炎癥反應(yīng)。,膽汁淤積性黃疸,28,膽汁淤積的分類與特點(diǎn),藥物引起肝內(nèi)淤膽的另一種表現(xiàn) （2）不伴有炎癥反應(yīng)的急性肝內(nèi)淤膽：可見于口服避孕藥或甲睪酮等藥物后，主要特點(diǎn)：① 部分病例出現(xiàn)黃疸；② 停藥后黃

21、疸很快消退，但再次用藥后可再發(fā)；③ 肝活檢示肝內(nèi)淤膽而無(wú)炎癥反應(yīng)。,膽汁淤積性黃疸,29,膽汁淤積的分類與特點(diǎn),（3） 妊娠肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥：妊娠肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥（ICP）并非少見。本病的特點(diǎn)如下 ：① 首發(fā)癥狀通常為皮膚搔癢，可在黃疸出現(xiàn)前幾周發(fā)生；② 黃疸大多出現(xiàn)于妊娠中后期，符合肝內(nèi)阻塞性特點(diǎn)；③ 患者常伴有深色尿與白陶土樣大便，約在黃疸出現(xiàn)第一周后達(dá)到高峰，部分可有輕度肝腫大；④ 黃疸持續(xù)1～2周后迅速消退，再度妊娠時(shí)可再次

22、出現(xiàn)。 本病應(yīng)注意和妊娠合并黃疸性肝炎鑒別，尤其還應(yīng)注意和妊娠急性脂肪肝相鑒別。后者臨床癥狀明顯重于前者。,膽汁淤積性黃疸,30,膽汁淤積的分類與特點(diǎn),（4） Dubin-Johnson綜合癥：臨床表現(xiàn)為慢性或間歇性黃疸，多見于青少年，常為家族性。體征可有肝大，肝區(qū)疼痛，灰白色大便，乏力等。實(shí)驗(yàn)室檢查除結(jié)合膽紅素增高外，其余肝功能指標(biāo)基本正常。本病是由于遺傳性缺陷，使得結(jié)合膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)和向毛細(xì)膽管排泌發(fā)生

23、障礙而反流入血，并形成膽紅素尿。肝活檢顯示肝細(xì)胞內(nèi)棕褐色或綠褐色的色素沉積，無(wú)其它病變。,膽汁淤積性黃疸,31,膽汁淤積的分類與特點(diǎn),幾種先天性膽紅素代謝障礙引起的黃疸的鑒別（1） Gilbert Crigler-Najjar Rotor Dubin-Johnson 遺傳 顯性 隱性/顯性

24、 隱性 隱性發(fā)病時(shí)間 大多在青春期 出生后 大多于青少年 任何年齡健康狀況 良好 很差 良好 良好癥狀 無(wú)明顯癥狀 核黃疸，肌肉痙攣 無(wú) 腹痛，

25、肝區(qū)痛，灰 角弓反張 白色大便，乏力等肝大 少見 輕度 無(wú) 約半數(shù)有肝大血膽紅素 總膽紅素 總膽紅

26、素 總膽紅素 總膽紅素 間接膽紅素 間接膽紅素 直接膽紅素 直接膽紅素,,,,,,,,,,,,,,,32,膽汁淤積的分類與特點(diǎn),幾種先天性膽紅素代謝障礙引起的黃疸的鑒別（2） Gilbert Crigler-Najjar R

27、oter Dubin-Johnson尿中膽紅素 陰性 陰性 陽(yáng)性 陽(yáng)性BSP潴留試驗(yàn) 正常 正常 增高 多數(shù)增高肝活檢 正常 膽栓形成匯管區(qū) 正常 肝細(xì)胞內(nèi)色

28、 周圍輕度纖維化 素沉著預(yù)后 良好 多在3～5年內(nèi)死亡 良好 良好,,,,33,膽汁淤積的分類與特點(diǎn),（5） 酒精性肝?。洪L(zhǎng)期大量飲酒，引起脂肪肝或酒精性肝硬化，亦可引起肝內(nèi)淤膽。主要臨床表現(xiàn)有食欲不振，惡心，嘔吐上腹痛與肝大。肝活檢除脂肪變與肝內(nèi)淤膽之外，肝實(shí)質(zhì)可無(wú)炎性病變

29、。如酒精中毒性脂肪肝合并黃疸、溶血性貧血與高脂血癥，稱為Zieve綜合癥。近年國(guó)內(nèi)有少數(shù)報(bào)告。,膽汁淤積性黃疸,34,膽汁淤積的分類與特點(diǎn),（6） 原發(fā)性膽汁性肝硬化及原發(fā)性硬化性膽管炎：前者多為中年女性，表現(xiàn)為慢性阻塞性黃疸，肝、脾明顯腫大，皮膚搔癢，全身情況較好；后者病變累及肝內(nèi)和/或肝外膽管，以30～40歲居多，男女差別不大。起病隱襲漸進(jìn)，早期無(wú)黃疸，主要癥狀為搔癢、腹痛等，以后出現(xiàn)黃疸并進(jìn)行性加重，黃疸呈間歇性或持續(xù)性，常有肝大

30、，血清ALT可升高，一般不超過(guò)正常上限的4倍。ERCP和/或PTC顯示膽總管或肝膽系有明顯狹窄，典型者肝內(nèi)膽管呈“剪樹枝樣”改變，肝活檢顯示膽管粘膜下纖維化。,膽汁淤積性黃疸,35,膽汁淤積的分類與特點(diǎn),（7） 手術(shù)后黃疸：多見于腹部或胸腹部大手術(shù)后，發(fā)病機(jī)制不明，預(yù)后良好。大多在術(shù)后1天～1周出現(xiàn)黃疸，歷經(jīng)2～3周而消退?；颊邿o(wú)發(fā)熱，無(wú)皮膚搔癢，無(wú)明顯肝脾腫大，但有膽紅素尿，血清ALT正?；蜉p度增加，肝活檢為肝內(nèi)小葉中心性淤膽而無(wú)實(shí)

31、質(zhì)性炎癥，與甲睪酮所致藥物性黃疸相似。,膽汁淤積性黃疸,36,膽汁淤積的分類與特點(diǎn),（8） 先天性肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張癥（Caroli病）：數(shù)染色體隱性遺傳性疾病，常合并先天性膽總管囊腫及先天性肝纖維化。單純上述疾病一般無(wú)明顯臨床癥狀，常因并發(fā)膽道感染、膽石癥時(shí)出現(xiàn)癥狀。臨床主要為反復(fù)黃疸、腹痛、膽道感染癥狀及上消化道大出血等，易被漏診或誤診，確診主要依靠PTC與ERCP等。,膽汁淤積性黃疸,37,膽汁淤積性黃疸的病因和分類,（9） 特發(fā)性

32、良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)淤膽：本病十分罕見。臨床表現(xiàn)可僅為反復(fù)發(fā)作的阻塞性黃疸，而無(wú)明顯其它伴隨癥狀和體征。發(fā)病年齡多為1～37歲。黃疸發(fā)作短者3～4個(gè)月，常者可達(dá)2年。黃疸期血清ALT活性升高，血清膽酸，球蛋白與球蛋白與球蛋白均增高。肝活檢顯示小葉中心性淤膽，而無(wú)任何炎癥與壞死。黃疸緩解期上述血液生化改變恢復(fù)正常。,膽汁淤積性黃疸,38,膽汁淤積的分類與特點(diǎn),10 寄生蟲感染：重癥華支睪吸蟲感染可出現(xiàn)輕度肝內(nèi)阻塞性黃疸。主要臨床表現(xiàn)為皮膚鞏膜黃

33、染、發(fā)熱、腹脹、胃納差、肝區(qū)痛、肝大伴觸痛。有生食淡水魚史，十二指腸引流與糞便檢查可檢出蟲卵。,膽汁淤積性黃疸,39,超聲檢查,膽管擴(kuò)張,,膽管不擴(kuò)張,CT、MRCP、ERCP、PTC,,根據(jù)臨床資料,？膽管疾病,？肝內(nèi)淤膽,MRCP/ERCP,肝活檢,,,,,,,,,,,,,膽汁淤積的診斷步驟,結(jié)石,胰腺或壺腹部腫瘤,,,,,40,治療策略,病因治療基礎(chǔ)治療藥物治療繼發(fā)癥狀的治療,41,病因治療,停止使用引起膽汁淤積的藥物

34、戒酒治療自身免疫性肝病病毒性肝炎感染所致者抗病毒治療細(xì)菌感染者抗菌治療針對(duì)病因進(jìn)行手術(shù)治療，包括內(nèi)鏡介入治療和外科手術(shù)治療如肝移植等,42,基礎(chǔ)治療,注意補(bǔ)充脂肪 限制膽固醇的攝入 補(bǔ)充足夠的熱量 注意蛋白質(zhì)的補(bǔ)充,43,藥物治療,熊去氧膽酸S－腺苷蛋氨酸激素和免疫抑制劑中藥,44,熊去氧膽酸(UDCA),親水、非細(xì)胞毒性膽汁酸熊膽汁成分之一UDCA在人體膽汁中的含量非常低，約1%-3%1981年，Leu

35、schner等首先成功地應(yīng)用UDCA使膽石癥伴慢性肝炎患者的膽結(jié)石得以溶解原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）和原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）有療效慢性病毒性肝炎、酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝病和肝移植等有效,45,作用機(jī)制（一）,促進(jìn)內(nèi)源性膽汁酸排泌并抑制其重吸收,46,拮抗疏水性膽酸的細(xì)胞毒作用，保護(hù)肝細(xì)胞膜,作用機(jī)制（二）,,,47,抑制肝臟膽固醇的合成、促進(jìn)其轉(zhuǎn)化和排泄，溶解膽固醇性結(jié)石UDCA可抑制肝中甲基戊二酰輔酶A還原酶

36、的活性，使脂肪酸在肝中轉(zhuǎn)化成膽固醇的速率明顯下降， 減少膽汁中膽固醇及其酯的含量UDCA可以保護(hù)肝細(xì)胞，促進(jìn)膽固醇的轉(zhuǎn)化和排泄，抑制腸道膽固醇的吸收。UDCA可提高膽汁中磷脂的含量，使游離的膽固醇結(jié)晶成微膠粒狀態(tài)而溶解，從而起到溶石利膽的作用,作用機(jī)制（三）,48,抑制細(xì)胞凋亡，保護(hù)細(xì)胞作用,作用機(jī)制（四）,,,49,其他作用機(jī)制,免疫調(diào)節(jié)作用炎癥抑制作用清除自由基和抗氧化作用改變膽汁酸池的組成,,經(jīng)UDCA治療3個(gè)月后，

37、膽汁酸組成比例發(fā)生改變。每日劑量：12～16mg/kg 體重（STIEHL et al.1980),,治療前,,治療3個(gè)月后,,膽汁中CDCA/UDCA的比例（%）,,50,,,,Journal of Hepatology 35 (2001),51,腺苷蛋氨酸（思美肽）,腺苷蛋氨酸是存在于人體所有組織和體液中的一種生理活性分子，它作為甲基供體（轉(zhuǎn)甲基作用）和生理性硫基化合物的前體（轉(zhuǎn)硫基作用）參與體內(nèi)重要的生化反應(yīng)。只要腺苷蛋氨酸的生

38、物利用度在正常范圍內(nèi)，就有助于防止肝內(nèi)膽汁淤積。,膽汁淤積性黃疸,52,,53,,54,,55,,56,,57,,58,,59,肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的治療,甲硫氨酸維B1注射液（甲維比） 甲硫氨酸為人體必須的八種氨基酸之一，人體不能合成，必須依靠外源補(bǔ)充。外源性的甲硫氨酸進(jìn)入人體后與ATP結(jié)合生成S－腺苷蛋氨酸，可以促進(jìn)肝細(xì)胞膜磷脂甲基化，減少肝內(nèi)膽汁淤積，并使轉(zhuǎn)硫基作用加強(qiáng)。有利于肝

39、細(xì)胞恢復(fù)正常生理功能，促進(jìn)黃疸消退和肝功能恢復(fù)。 肌肉注射：每次2～5毫升，每日1～2次。 靜脈注射：每次5～10毫升，每日1次。以5％葡萄糖或生理鹽水250毫升稀釋滴注。,60,肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的治療,低分子量肝素： 1 對(duì)抗血小板聚集，但不降低血小板的數(shù)量。 2 可通過(guò)促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生組織型纖溶酶原激活劑（t－PA）而起溶栓作用；并能改善膽汁粘稠度，有利于膽汁排泄

40、。 3 被吸附在肝竇內(nèi)皮細(xì)胞，增加其負(fù)電荷，使其免受病毒及多形核粒細(xì)胞的粘附損傷。 總之，低分子量肝素通過(guò)抗凝、溶栓、修復(fù)肝竇內(nèi)皮細(xì)胞而改善肝臟微循環(huán)從而促進(jìn)肝內(nèi)膽汁淤積的改善。,61,激素：常用劑量為強(qiáng)的松10～30mg/d,以后逐漸減量。或地塞米松5～10mg，加入葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴，3-5天后遞減硫唑嘌呤：對(duì)于自身免疫性疾病引起的肝內(nèi)膽汁淤積有一定療效。常用劑量為50-100mg/d環(huán)孢素(CSA) ：可

41、用于免疫反應(yīng)引起的膽汁淤積性肝病 2.5-3mg/kg/d,皮質(zhì)激素和免疫抑制劑,62,中 藥,茵梔黃、苦黃注射液等有一定退黃作用 復(fù)方丹參注射液、川芎注射液等通過(guò)改善肝臟微 循環(huán)起輔助退黃作用,63,,64,,65,繼發(fā)癥狀,1 瘙癢 2 骨質(zhì)疏松癥 3 脂溶性維生素缺乏,66,瘙癢的治療,1 消膽胺 2 UDCA 3 SAMe

42、 4 抗組胺藥 5 肝藥酶誘導(dǎo)劑 6 阿片受體拮抗劑 7 5-HT受體拮抗劑,67,一種陰離子交換樹脂，可阻斷膽汁酸的腸肝循環(huán)，從而降低血清膽汁酸水平，有一定的療效.消膽胺的結(jié)合能力是非特異性的，許多藥物也能與消膽胺結(jié)合，因此服用消膽胺后至少間隔2-4h才能服用其他藥物.消膽胺有異味，可引

43、起消化道癥狀，如便秘、腹脹，因而耐受性較差.盡管從理論上來(lái)講消膽胺對(duì)治療瘙癢有效，但在臨床實(shí)際應(yīng)用中不多.,消膽胺,68,抗組胺藥,苯海拉明和非那根緩解瘙癢作用可能與鎮(zhèn)靜有關(guān)，可作為夜間瘙癢患者的輔助用藥,69,肝藥酶誘導(dǎo)劑,確切機(jī)制尚未闡明，可能是通過(guò)誘導(dǎo)肝細(xì)胞內(nèi)酶發(fā)揮作用.利福平每日300-450mg或10mg/kg，可在７天內(nèi)使瘙癢緩解，6周內(nèi)使50%患者的瘙癢消失。使用利福平后患者尿色變紅，還可出現(xiàn)中毒性腎損害、肝毒性，偶

44、有溶血發(fā)生。也有認(rèn)為利福平有鴉片受體拮抗劑作用.苯巴比妥(60mg,tid)可增加膽汁酸非依賴性膽汁流，誘導(dǎo)細(xì)胞色素P450，增加膽汁酸羥化，對(duì)瘙癢有改善作用.,70,阿片受體拮抗劑,內(nèi)源性阿片物質(zhì)與瘙癢的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，阿片受體拮抗劑如納美芬、納絡(luò)酮和納曲酮對(duì)緩解瘙癢和疲勞有效。一對(duì)照臨床研究顯示，用0.4mg納絡(luò)酮持續(xù)靜脈滴注（0.2μg/kg/min）可明顯有效地緩解慢性膽汁淤積性肝病的瘙癢。納曲酮和納美芬口服生物利用度高，對(duì)

45、阿片受體拮抗作用強(qiáng)，長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)膽汁淤積的瘙癢也有較好療效，并具有良好的耐受性，但對(duì)膽汁淤積本身無(wú)作用。,71,5-羥色胺拮抗劑,中樞5-羥色胺（5-HT）可能參與誘發(fā)膽汁淤積瘙癢.昂丹司瓊為選擇性5-HT3受體拮抗劑,昂丹司瓊 4－8mg靜推，30－60分鐘后瘙癢顯著減輕，持續(xù)時(shí)間達(dá)2－6小時(shí),口服8 mg Tid，一周后起效,72,肝移植手術(shù),經(jīng)上述治療無(wú)效的頑固性瘙癢患者，如因嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，可考慮進(jìn)行肝移植手術(shù),73,骨

46、質(zhì)疏松癥的治療,慢性膽汁淤積疾病如PBC、PSC可加重骨質(zhì)疏松癥，某些膽汁淤積病變?nèi)缫浦参锟顾拗鞣磻?yīng)，患者需要激素治療，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥緩慢加重.這些患者應(yīng)從乳制品或鈣劑中補(bǔ)充鈣，1500mg/d，可同時(shí)補(bǔ)充維生素D 400-1000 IU/d.應(yīng)每1－2年定期檢查骨質(zhì)密度和血清維生素D水平.絕經(jīng)后婦女可予激素進(jìn)行替代治療 .,74,脂溶性維生素缺乏,慢性肝炎、肝外膽汁淤積可因腸內(nèi)膽汁酸減少而發(fā)生脂

47、肪瀉，導(dǎo)致脂溶性維生素吸收障礙.補(bǔ)充維生素A、D、E和K1.應(yīng)當(dāng)注意的是這些繼發(fā)癥狀的治療只是使癥狀暫時(shí)得到緩解，且其療效有限，應(yīng)注意原發(fā)病治療.對(duì)于嚴(yán)重肝功能受損患者，還是考慮盡早進(jìn)行肝移植治療.,75,總 結(jié),1 引起膽汁淤積的原因較多2 發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜3 全面分析癥狀、體征和相關(guān)檢查，作出診斷4 病因治療5 UDCA和SAMe及其它治療6 瘙癢、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥治療肝移植,76,謝 謝參與 ！,