【膽知識】妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

1、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥,,,定 義,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(Intrahepatic Cholestasisof Pregnancy, ICP )是一種妊娠期特殊疾病,多發(fā)生在妊娠晚期,臨床上以皮膚瘙癢、黃疸和膽汁淤積為特征,,,incidence,North America：1-2‰ Italy： 1%Sweden and Chile：4％ Paternoster, 2002；Reyes, 1997,,incidenc

2、e,上海1996年的發(fā)生率：4.4%我院1999～2001年住院孕產(chǎn)婦構(gòu)成：8.0％,,命 名,妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸妊娠期肝功能障礙 妊娠期良性膽汁淤積癥產(chǎn)科膽汁淤積病妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）,,病 因,ICP病因尚不清楚雌激素影響遺傳易感性環(huán)境因素其它因素,,雙胎發(fā)病率>單胎 與口服避孕藥引起的膽汁淤積癥相類似 有ICP病史的婦女口服避孕藥時更易引起膽 汁淤積 ICP多發(fā)生在妊娠中、晚期

3、 動物實驗,1、雌激素水平增高,,2、遺傳因素,有報道一家庭六代中有五代出現(xiàn)ICP南美的智利，北歐的瑞典、芬蘭為高發(fā)區(qū)， 智利印第安混血兒>白種人Mella等報道在HLA-DRB10412 、HLA-DR6等位基因上ICP組出現(xiàn)頻率高于正常組Emmannel、Gendrot、Elorranta等提出MDR3、BSEP、PGY3基因缺陷與ICP的相關(guān)性Savander等（荷蘭）排除了BSEP、MDR3、FIC1基因與IC

4、P的相關(guān)性,,? 肝結(jié)構(gòu)完整，肝細胞無明顯炎癥或變性? 肝小葉中央?yún)^(qū)膽小管內(nèi)膽栓形成? 膽小管直徑輕度擴張或正常? 毛細膽管有不同程度的擴張? 毛細膽管微絨毛扭曲、水腫或消失,病理變化,,病理變化,? 絨毛板及羊膜有膽鹽沉積? 滋養(yǎng)細胞腫脹，細胞增多? 絨毛基質(zhì)水腫，間隙狹窄? 血管基底膜纖維素沉積? 絨毛血管擴張，淤血,,胎兒風(fēng)險的病理生理基礎(chǔ),高濃度膽汁酸減少胎盤血流灌注量---絨毛間隙狹窄血液和羊水高濃度膽汁酸刺

5、激胎盤絨毛血管及臍血管收縮高濃度膽汁酸及膽紅素直接細胞毒作用,Sopulveda W H，Gonzalez C，Cruzm A，eta1．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1991，42(3)：211—215．Mullally BA，Hansen WF．Obstet Gynecol Surv.2002，57(1)：47Smolarczyk R，Wojcicka-Jagodzinska J，Pieka

6、rski P，et a1． Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2000，89：35Williamson C，Gorelik J，Eaton BM，et a1．Clin Sci，2001，100(4)：363,,臨床表現(xiàn),,,皮膚瘙癢,首發(fā)癥狀(發(fā)生率約1/3~2/3) 孕30周左右出現(xiàn) 瘙癢特征 產(chǎn)后迅速消退(1~2天，<7天) 與病情嚴重程度的相關(guān)性,,黃 疸,發(fā)生率約10％~5

7、0%分娩后多在一周內(nèi)消失再次妊娠時復(fù)發(fā)與病情嚴重程度的相關(guān)性,,其它癥狀,失眠、情緒變化消化道癥狀： 脂肪吸收不良，輕微脂肪痢影響脂溶性維生素吸收,,體 征,黃 疸分娩后多在一周內(nèi)消失發(fā)生率約10％~50%皮膚抓痕無急慢性肝病體征,,實驗室檢查,血清總膽汁酸增高：膽酸、鵝脫氧膽酸、 脫氧膽酸、石膽酸、熊脫氧膽

8、酸等血清甘膽酸增高：?261ug/dl(2.61mg/L)血清膽紅素正?；蛟龈?、直接/總＞0.35血清轉(zhuǎn)氨酶正?；蛟龈?,,,,疾病診斷,病史妊娠中、晚期出現(xiàn)瘙癢和黃疸無明顯消化道癥狀血清總膽汁酸增高/甘膽酸增高血清膽紅素正?；蛟龈哐遛D(zhuǎn)氨酶正?；蛟龈吲懦渌闻K疾病分娩后黃疸、瘙癢迅速消退， 肝功能迅速恢復(fù)正常,,對母兒影響,母體：精神壓力 影響睡眠休息

9、 產(chǎn)后出血胎兒：胎兒窘迫 胎兒猝死 FGR 早產(chǎn) 胎膜早破,,疾病嚴重程度判斷,,,ICP的分型-輕型,符合ICP的診斷標準及以下指標血清總膽汁酸(TBA)< 100umoL／L血清總膽紅素 (TBIL)< 19 umoL／L 直接膽紅素 (DBIL)<6umoL／L血清ALT<250

10、u／L 血清AST<250 u／L,徐珊珊.實用臨床醫(yī)學(xué),2006,7(5):107-109,,ICP的分型-重型,符合ICP的診斷標準及以下任何一項指標TBA≥ 100umoL／LTBTL≥ 19u moL／L，DBIL≥ 6umoL／LALT≥250U／L，AST≥250 u／L合并雙胎妊娠／妊娠期高血壓疾?。瘡?fù)發(fā)性 ICP,徐珊珊.實用臨床醫(yī)學(xué),2006,7(5):107-109,,胎兒風(fēng)險評估,

11、黃疸血清甘膽酸/總膽汁酸水平血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶病程胎動、胎心胎兒監(jiān)護、臍動脈S/D羊水糞染(羊膜鏡）復(fù)發(fā)性ICPICP合并高血壓、雙胎妊娠、糖尿病,,處 理,藥物治療產(chǎn)科處理,目的：緩解癥狀，恢復(fù)肝功能，降低血膽酸水平 改善妊娠結(jié)局、降低圍產(chǎn)兒死亡率,,藥物治療,,,1、熊脫氧膽酸(優(yōu)思弗),口服: 15mg/kg/dFDA妊娠期用藥分類：B類妊娠早期禁用治療作用和膽汁中的濃度密切相關(guān)， 而

12、不取決于血藥濃度,,UDCA作用機制,促進膽酸排泌并抑制其重吸收拮抗疏水性膽酸細胞毒，保護肝細胞抑制膽固醇的合成，促進其排泌和轉(zhuǎn)化清除自由基抗氧化，抑制細胞凋亡其他藥理作用：UDCA 可重建胎盤轉(zhuǎn)運膽汁酸的能力,可改善胎兒心肌功能，減少胎兒并發(fā)癥Lee W Y, et al. A rch PharmRes , 1999 , 22 (5) : 479 - 484Serrano M A , et al. JHepatol , 1

13、998 , 28 (5) : 829 - 839,,UDCA的療效,自1992 年以來,國外陸續(xù)有UDCA 治療ICP 的報道。多數(shù)學(xué)者認為,UDCA治療ICP有效且不良反應(yīng)少。大部分經(jīng)UDCA治療的患者,瘙癢癥狀及生化異常可以部分或完全緩解，并改善胎兒預(yù)后。Paumgartner G, Beuers U . Hepatology , 2002 , 36 (3) : 525 - 531Alpini G, et al. He

14、patology , 2002 , 35(5) : 1041 – 1052Fichert P , et al. Gast roenterology , 2001 , 121 ( 1) :170 - 183Rodrigues C, et al. Mol Med , 1998 ,4 (3) : 165 - 178Mazzella G, et al. Hepatology , 2001 , 33(3) : 504 - 508,,2、S

15、-腺苷蛋氨酸(思美泰，SAMe),通過甲基化對雌激素代謝物起滅活作用膜磷脂甲基化可恢復(fù)肝細胞膜結(jié)構(gòu)流動性 和Na＋-K＋-ATP酶活性通過轉(zhuǎn)硫基途徑提供谷胱甘肽、?；撬岬龋?促進膽酸轉(zhuǎn)運，具有解毒和細胞保護作用,,腺苷蛋氨酸對ICP的療效和安全性,膽汁淤積的生化指標明顯降低患者瘙癢癥狀消失或減輕能顯著改善產(chǎn)婦、新生兒預(yù)后，減少早產(chǎn)的發(fā)生未發(fā)現(xiàn)藥物對母兒的不良反應(yīng),,3、地塞米松,促胎肺成熟和降低血中雌激素水平

16、 (壓制胎兒腎上腺分泌脫氫表雄酮)用法 : 12mg/天 連服7天 思美泰+地塞米松 UDCA+地塞米松,,4、護肝及對癥治療,門冬氨酸鉀鎂復(fù)方甘草甜素（美能）聯(lián)苯雙酯、護肝片肌酐、能量合劑維生素C、E微量元素等,,產(chǎn)科處理,加強高危門診隨訪加強胎兒監(jiān)護適時終止妊娠加強新生兒監(jiān)護預(yù)防產(chǎn)后出血,,終止妊娠時機,病情病程孕周？胎兒情況,,急診終止,

17、孕周≥34周，血甘膽酸≥3000ug/dL，或出現(xiàn)黃疸，膽紅素>20umol/L高度懷疑胎兒宮內(nèi)窘迫,,適時終止,孕周為37周，血甘膽酸≥1000ug/dL，限期終止妊娠,,治療觀察,血甘膽酸<1000ug/dL，肝酶正?；蜉p度升高，無黃疸孕周<34周，無急診終止妊娠指征，盡可能延長孕周,,？終止妊娠,孕周34-37周，血甘膽酸1000-3000ug/dL之間孕周<34周，血甘膽酸≥3000ug/dL孕周