牛挺從指南共識看頭孢哌酮舒巴坦地位牛挺

1、從指南共識看頭孢哌酮/舒巴坦地位基于監(jiān)測、共識、實踐的思考,四川大學(xué)華西醫(yī)院血液科 牛 挺 教授2015-08-01，成都,革蘭陰性菌分離率70%,CHINET 2007-2013,革蘭陰性菌的構(gòu)成,CHINET 2007-2013,CHINET2013革蘭陰性菌分布,CHINET 2013,華西血液科——病原菌構(gòu)成,,,86.73%,華西血液科——呼吸道及血液病原菌構(gòu)成,非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀-2013年結(jié)果與2012年相似,2

2、012 CHINET,非發(fā)酵菌耐藥情況,2012 CHINET,腸桿菌科細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀,2012 CHINET,腸桿菌科細(xì)菌耐藥情況,4種革蘭陰性菌碳青霉烯耐藥趨勢,CHINET 2006-2012,亞胺培南,0.9%,8.9%,29.1%,56.8%,非發(fā)酵菌感染的高危因素,碳青霉烯暴露史ICU入住史機(jī)械通氣病史銅綠或鮑曼分離病史留置各類植入導(dǎo)管或裝置晚發(fā)院內(nèi)感染所在病房非發(fā)酵菌流行,CID 2010; 51:S48–S53

3、,碳青霉烯暴露是耐藥菌感染危險因素,碳青霉烯類抗生素是該研究識別的導(dǎo)致耐藥菌增加危險因素的唯一一種抗菌藥物,多因素分析發(fā)現(xiàn)四種因素導(dǎo)致耐藥菌增加,碳青霉烯暴露是腸道CRPA定植的危險因素,DMID 66 (2010) 1–6.,碳青霉烯使用時間越長腸道被CRPA定植可能性越大，使用超過30天定植可能性大于70％！,碳青霉烯暴露是CRPA內(nèi)源性感染危險因素,CRPA感染患者菌株來源一半來自內(nèi)源性移位、一半來自外源性傳播?。?AAC, 20

4、07. 1967–1971.,CRAB分離前抗生素使用,C. G. Prates, et al. Epidemiol. Infect. 2010.,72.8％ CRAB感染患者分離前30天內(nèi)使用了碳青霉烯,,碳青霉烯類與MDR不動桿菌相關(guān)性,巴西的一項病例-對照研究，分析MDR不動桿菌的危險因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn):發(fā)生MDR不動桿菌感染的患者100%使用過碳青霉烯類，與非MDR不動桿菌感染患者具有顯著性差異(P<0.001)另一項病例

5、-對照研究發(fā)現(xiàn):結(jié)論：碳青霉烯類藥物是導(dǎo)致MDR不動桿菌產(chǎn)生的危險因素,Braz J Infect Dis. 2005 Aug;9(4):301-9.Clin Microbiol Infect. 2005 Jul;11(7):540-6.,碳青霉烯使用增加CRPA、CRAB感染,增加腸道定植、導(dǎo)致內(nèi)源性感染篩選環(huán)境耐藥菌、克隆播散，增加外源性感染風(fēng)險,卒中相關(guān)性肺炎的抗菌治療,革蘭陰性菌為主，金葡菌和厭氧菌不少見β內(nèi)酰胺

6、酶抑制劑復(fù)合制劑是常用抗菌藥物抗假單胞菌頭孢菌素亦可選擇病情嚴(yán)重或有膿毒癥者選擇碳青霉烯考慮耐藥陽性菌時選擇萬古霉素或利奈唑胺,卒中相關(guān)性肺炎中國專家共識 2010 中華內(nèi)科學(xué)雜志,神經(jīng)外科醫(yī)院感染經(jīng)驗性治療,HAP術(shù)后顱內(nèi)感染：利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧+頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯，聯(lián)合使用,神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應(yīng)用專家共識（2012）中華醫(yī)學(xué)雜志,粒缺伴發(fā)熱經(jīng)驗性治療的調(diào)整,經(jīng)驗性治療療效欠佳者應(yīng)

7、覆蓋耐藥陰性菌、陽性菌、厭氧菌和真菌初始頭孢菌素類可改為碳青霉烯類，也可加用氨基糖苷類、環(huán)丙沙星或萬古霉素初始碳青霉烯者不可忽略耐藥革蘭陰性菌，可選用抗非發(fā)酵菌效果較好的藥物如頭孢哌酮/舒巴坦,中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床使用指南. 中華血液學(xué)雜志 2012,經(jīng)驗性治療的思考,耐藥菌感染高危因素的識別碳青霉烯對非發(fā)酵菌的耐藥處于高位酶復(fù)合制劑對陰性菌敏感性高，可用于經(jīng)驗性治療或碳青霉烯使用后替換,抗感染的目標(biāo)治療,頭

8、孢哌酮舒巴坦的耐藥變遷,25,,,,,,,,,,XDR,,,,,MDR,多重耐藥≥3 類抗菌藥物耐藥,廣泛耐藥僅1-2種藥物(一般指多粘菌素和替加環(huán)素)敏感,全耐藥所有抗菌藥物均耐藥,廣泛耐藥鮑曼不動桿菌急劇增加,XDR鮑曼不動桿菌(CHINET監(jiān)測, 2006 – 2010年),,,PDR,XDRAB感染：常采用聯(lián)合治療方案,以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉

9、烯類抗生素等以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多粘菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素,中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識2012 中華醫(yī)學(xué)雜志,FASS RJ, et al. AAC 1990; 34(11): 2256-2259.,舒巴坦對不動桿菌的抗菌活性,,,舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)合制劑,國外常使用氨芐西林/舒巴坦，國內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦的常用劑

10、量不超過4.0g/天對MDR、XDR、PDRAB感染國外推薦舒巴坦可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天，分3-4次給藥,按照舒巴坦計算MIC分布,頭孢哌酮提高了舒巴坦對不動桿菌抗菌活性,International Journal of Antimicrobial Agents 41 (2013) 393– 401,銅綠假單胞菌的治療原則,Bhat SV Int J Antimicrob Agents 2007,專家共識,非MDR-P

11、A的較輕癥下呼吸道感染，沒有基礎(chǔ)疾病，可給予充分劑量單藥治療氟喹諾酮類和氨基糖苷類可在β-內(nèi)酰胺類過敏或其他原因不能使用時采用非MDR-PA但有基礎(chǔ)疾病或存在PA感染危險因素的下呼吸道感染患者，避免使用近期暴露的抗生素，采用聯(lián)合治療,銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識,嗜麥芽的耐藥現(xiàn)狀,TMP-SMZ左氧氟沙星米諾環(huán)素,頭孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉維酸替加環(huán)素黏菌素莫西沙星,治療藥物,聯(lián)合治療,常以SMZ-TMP為基

12、礎(chǔ)，聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦、氟喹諾酮類、替卡西林/克拉維酸重癥患者可選擇頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合喹諾酮不能耐受SMZ-TMP患者最常用聯(lián)合藥物頭孢哌酮/舒巴坦、氟喹諾酮類,ESBLs 2005-2011,CHINET,腸桿菌科細(xì)菌耐藥情況,產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染可供選擇的藥物,碳青霉烯類頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦頭霉素氨基糖苷類喹諾酮類,37,碳青霉烯暴露是CRKP感染獨立預(yù)測因子,CRKP是死亡的獨立危險因素,Clin

13、Microbiol Infect. 2011. 1469-0691.,2005-2011 CHINETCarbapenem resistance rate of K. pneumoniae （%）,KPC的全球流行,Emerg Infect Dis. 2011. 17(10): 1791–8,碳青霉烯暴露的生態(tài)影響,革蘭陰性菌對碳青霉烯耐藥率急劇上升新耐藥基因不斷出現(xiàn)耐藥基因種間傳播頻繁,對于產(chǎn)ESBLs菌株感染患者如何個體化治療

14、？選擇碳青霉烯或者酶復(fù)合制劑,病情嚴(yán)重程度的判斷,嚴(yán)重膿毒癥由感染引起的下列任一情況：低血壓乳酸升高充分液體復(fù)蘇下尿量少于0.5ml/kg/h超過2小時肌酐超過176.8umol/LALL膽紅素大于34.2umol/L血小板降低INR超過1.5,2012年國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南,ESBLs的經(jīng)驗性治療,尿路感染、肝膿腫、膽道感染、腹膜炎、醫(yī)院獲得性肺炎等局部感染，如果沒有繼發(fā)重癥膿毒癥和膿毒性休克的患者

15、可選用高劑量的β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑，療效不佳時改用碳青霉烯類抗生素重癥感染患者（重癥膿毒癥和膿毒性休克患者）首選碳青霉烯類抗生素,ESBLs的治療,對于產(chǎn)ESBLs菌株感染患者如何個體化治療？選擇碳青霉烯or酶復(fù)合制劑危重患者首選碳青霉烯，嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克通過PK/PD原理合理使用酶復(fù)合制劑提高療效,華西血液科——2010-2014年常見細(xì)菌檢出株數(shù)變化,總耐藥率,華西血液科——大腸埃希菌,,<30%,

16、總耐藥率,華西血液科——肺炎克雷伯菌,,<30%,天然耐藥：氨芐西林,華西血液科——鮑曼不動桿菌,總耐藥率,,<30%,華西血液科——鮑曼不動桿菌,耐藥變化,鮑曼不動桿菌對抗假單胞菌頭孢菌素類、氟喹諾酮類、慶大霉素、亞胺培南的耐藥率均在2010年至2012年間逐年上升，2013年明顯下降，但2014年再次出現(xiàn)上升。,華西血液科——銅綠假單胞菌,銅綠假單胞菌總耐藥率,華西血液科——感染相關(guān)死亡患者病原菌株構(gòu)成,,華西血液科耐

17、藥情況，產(chǎn)ESBLs,胡付品等. 中國感染與化療雜志,2014,05:365-374. 李耘等. 中國臨床藥理學(xué)雜志,2014,03:260-277.,華西血液科——耐藥情況，耐碳青霉烯,胡付品等. 中國感染與化療雜志,2014,05:365-374. 李耘等. 中國臨床藥理學(xué)雜志,2014,03:260-277.,>,<,—,—,我科院感菌株整體耐碳青霉烯率上升,華西血液科——耐藥情況，耐碳青霉烯,胡付品等. 中國感染

18、與化療雜志,2014,05:365-374. 李耘等. 中國臨床藥理學(xué)雜志,2014,03:260-277.,<,<,華西血液科——抗感染治療選擇,我科院感菌株耐藥率與國內(nèi)數(shù)據(jù)比較,>,>,>,>,胡付品等. 中國感染與化療雜志,2014,05:365-374.,華西血液科——抗感染治療選擇,衛(wèi)生部辦公廳. 中華人民共和國衛(wèi)生部公報,2009,06:43-45.,華西血液科——抗感染治療選擇,我科院