口腔門(mén)診護(hù)理不良事件2016.8

1、護(hù)理不良事件案例分析 及對(duì)策,,美國(guó)對(duì)護(hù)理不良事件的定義：因護(hù)理導(dǎo)致的傷害，延長(zhǎng)了病人的住院時(shí)間，導(dǎo)致了殘疾或者兩者皆有。國(guó)內(nèi)對(duì)護(hù)理不良事件的定義：指與護(hù)理相關(guān)的損傷，在診療護(hù)理過(guò)程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果，增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)護(hù)理糾紛事故的事件。如跌倒、墜床、走失、用藥錯(cuò)誤、誤吸或窒息、燙傷等。,護(hù) 理 不 良 事 件,美國(guó)調(diào)查報(bào)告在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)、事故發(fā)生率統(tǒng)計(jì)中醫(yī)師 38%

2、藥師 11%護(hù)士 38%但其他人發(fā)生的差錯(cuò)、事故中與護(hù)士有關(guān) 2%,歐盟委員會(huì)指出每年8%～12%住院患者由于院方原因受到傷害包括護(hù)理不當(dāng)引起的感染、誤診、用藥錯(cuò)誤澳洲醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)查委員會(huì)報(bào)告每10個(gè)患者中就有一個(gè)患者遭受應(yīng)可預(yù)防的傷害及與醫(yī)療護(hù)理相關(guān)的不良后果 加拿大醫(yī)療不良事件發(fā)生率約10%,我國(guó)文獻(xiàn)顯示護(hù)理不良事件發(fā)生率 2.9～16.6％ 用藥錯(cuò)誤 14.9～28.2%跌倒墜床 20% 皮膚壓傷

3、 2.5～11.6％非計(jì)劃性拔管 1.胸腔引流管拔脫率 3.8% 2.氣管插管拔脫率 3～22.5%,護(hù) 理 不 良 事 件 分 類,1. 患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的護(hù)理意外。 2. 診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時(shí)間延長(zhǎng)或住院費(fèi)用增加等醫(yī)療事件。 　　 3. 嚴(yán)重藥物或輸血不良反應(yīng)。 　　 4. 因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患

4、者或醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)的損害。 　 5. 因醫(yī)務(wù)人員或陪護(hù)人員的原因給患者帶來(lái)的損害。 　　 6. 院內(nèi)感染。 　 7. 門(mén)急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件,我院2011年----2015年護(hù)理不良事件分類,0 級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無(wú)改變，需進(jìn) 行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理。Ⅳ級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，

5、需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。Ⅴ級(jí)：永久性功能喪失。Ⅵ級(jí)：死亡。,護(hù) 理 不 良 事 件 分 級(jí)（香港醫(yī)管局）,我院2011年----2015年護(hù)理不良事件分級(jí),,護(hù)理不良事件按照原因分類,溝通不良違反制度規(guī)程評(píng)估不足資質(zhì)和能力問(wèn)題管理和流程問(wèn)題疾病問(wèn)題環(huán)境安全儀器設(shè)備,,,,,,,,,對(duì)護(hù)理不良事件防范意識(shí)的強(qiáng)弱在一定程度上影響護(hù)理不良事件的發(fā)生 急躁、過(guò)分自信等心理狀態(tài)是護(hù)理不良事件發(fā)生的影響因素。

6、 慣性思維以及片段性的思考問(wèn)題等思維狀態(tài)有可能導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。 責(zé)任心不強(qiáng)、對(duì)核對(duì)制度及操作規(guī)程的執(zhí)行力度不夠，是護(hù)理不良事件發(fā)生的重要因素。 臨床知識(shí)的欠缺可能導(dǎo)致護(hù)士對(duì)疾病的觀察不到位，技術(shù)水平低下會(huì)致操作不當(dāng)。,國(guó)外護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)現(xiàn)狀：,美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞等國(guó)家都建立了不同類型的護(hù)理不良事件報(bào)告制度。報(bào)告方式：網(wǎng)絡(luò)報(bào)告、電話報(bào)告、書(shū)面報(bào)告等。報(bào)告者可以報(bào)告自己發(fā)生的問(wèn)題，也可以報(bào)告所見(jiàn)他人發(fā)生的問(wèn)

7、題，采取匿名形式對(duì)報(bào)告人嚴(yán)格保密。報(bào)告人不用擔(dān)心因報(bào)告受到處罰和責(zé)備，所報(bào)告的資料不作為法律依據(jù)。澳大利亞的藥物不良事件報(bào)告系統(tǒng)、跌倒上報(bào)系統(tǒng)、管道滑脫上報(bào)系統(tǒng)、不明發(fā)熱上報(bào)系統(tǒng)等。美國(guó)依據(jù)根源性報(bào)告禁止高濃度電解質(zhì)存放于護(hù)士治療室。澳大利亞根據(jù)患者跌倒事件研制“跌倒危險(xiǎn)評(píng)估表”。,1、護(hù)士對(duì)不良事件的認(rèn)知程度。如67.65%的護(hù)士不認(rèn)為液體量輸錯(cuò)屬于不良事件，76.47%的護(hù)士不認(rèn)為意外墜床屬于不良事件。錯(cuò)誤操作沒(méi)有導(dǎo)致病人傷害，就

8、不需要上報(bào)。（無(wú)意識(shí)隱瞞）2、護(hù)士的心理狀態(tài)。47.8%的護(hù)士存在僥幸心理，希望不被管理者發(fā)現(xiàn)。30.4%的護(hù)士對(duì)差錯(cuò)處理方式感到恐懼，害怕受到嚴(yán)厲處分。發(fā)生差錯(cuò)后擔(dān)心被懲處是當(dāng)今醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)病人安全促進(jìn)的唯一最大障礙。3、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)呈報(bào)不良事件的顧慮。調(diào)查顯示80%的事件，護(hù)士長(zhǎng)層面得到隱瞞。因?yàn)闀?huì)被扣分、影響評(píng)優(yōu)等。,阻礙上報(bào)護(hù)理不良事件的因素,1、解除當(dāng)事人的顧慮。如不署名上報(bào)不良事件；主動(dòng)上報(bào)者免責(zé)；管理者關(guān)注對(duì)不良事件的分

9、析；隱瞞不報(bào)加倍扣分。對(duì)不良事件性質(zhì)作出評(píng)價(jià)：分為不可避免不良事件、創(chuàng)造條件可以避免、可以避免。2、暢通自愿報(bào)告途徑。（系統(tǒng)暢通、隱秘）3、強(qiáng)化監(jiān)督管理機(jī)制。不能完全依賴主動(dòng)上報(bào)。護(hù)理管理者要通過(guò)各種方式收集護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，圍繞重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時(shí)段，抓住關(guān)鍵患者、關(guān)鍵制度、關(guān)鍵事件、關(guān)鍵人員、關(guān)鍵部門(mén)，全方位督查潛在安全問(wèn)題。 自愿報(bào)告與強(qiáng)制報(bào)告相結(jié)合，能有利于不良事件的暴露。對(duì)明知故犯者不能一味的強(qiáng)調(diào)“無(wú)懲罰”，

10、應(yīng)按照管理規(guī)定給予處理。,促進(jìn)不良事件上報(bào)的管理,1、解除當(dāng)事人的顧慮。如不署名上報(bào)不良事件；主動(dòng)上報(bào)者免責(zé)；管理者關(guān)注對(duì)不良事件的分析；隱瞞不報(bào)加倍扣分。對(duì)不良事件性質(zhì)作出評(píng)價(jià)：分為不可避免不良事件、創(chuàng)造條件可以避免、可以避免。2、暢通自愿報(bào)告途徑。（系統(tǒng)暢通、隱秘）3、強(qiáng)化監(jiān)督管理機(jī)制。不能完全依賴主動(dòng)上報(bào)。護(hù)理管理者要通過(guò)各種方式收集護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，圍繞重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時(shí)段，抓住關(guān)鍵患者、關(guān)鍵制度、關(guān)鍵事件、關(guān)鍵人員、關(guān)

11、鍵部門(mén)，全方位督查潛在安全問(wèn)題。 自愿報(bào)告與強(qiáng)制報(bào)告相結(jié)合，能有利于不良事件的暴露。對(duì)明知故犯者不能一味的強(qiáng)調(diào)“無(wú)懲罰”，應(yīng)按照管理規(guī)定給予處理。,促進(jìn)不良事件上報(bào)的管理,第三章 患者安全九、妥善處理醫(yī)療安全不良事件,1、根本原因分析法（RCA）：是一種追溯性醫(yī)療不良事件分析方法，該方法將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程的改善方面，而非僅限于個(gè)人執(zhí)行的檢討上。2、失效模式效應(yīng)分析法（FMEA）：在不良事件的流程和系統(tǒng)中找

12、到原因，從根本原因上進(jìn)行改善，可以避免同類事件的發(fā)生，或者前瞻性地分析系統(tǒng)和流程中可能存在的缺陷并加以改善。,介紹護(hù)理不良事件分析法,問(wèn)題：發(fā)生了什么事？原因：事情為什么會(huì)這樣發(fā)生？多問(wèn)幾個(gè)為什么。措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件?例：輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么→不知道還有液體，沒(méi)找到，為什么→按照操作規(guī)程該有巡視卡，如果沒(méi)有為什么？如果有，為什么還拔錯(cuò)？→是護(hù)士不想寫(xiě)還是不知道要寫(xiě)？我們有流程嗎？護(hù)士都會(huì)嗎？結(jié)果是我們

13、修訂完善我們的流程，并且人人都會(huì)，都按規(guī)范的去做。,根 本 原 因 分 析 法,1、流程圖：用于分析護(hù)理警訊時(shí)間和流程再造來(lái)預(yù)防不良事件的發(fā)生，評(píng)價(jià)流程改進(jìn)的有效性，評(píng)估患者結(jié)局的可視化工具。為管理者清楚地展示某項(xiàng)護(hù)理不良事件的發(fā)生過(guò)程，找出問(wèn)題可能出現(xiàn)之處，從而做出決策。2、魚(yú)骨圖：又稱因果圖，用于梳理已知結(jié)果與其所有可能原因之間關(guān)系的分析工具，其圖形類似魚(yú)骨。此工具可以識(shí)別時(shí)間的近端原因和根本原因，但不足的是在于相同的原因可能在

14、不同的分支中重復(fù)多次出現(xiàn)。3、五問(wèn)法：通過(guò)反復(fù)提問(wèn)，簡(jiǎn)便快速地揭開(kāi)問(wèn)題的表象，達(dá)到探究問(wèn)題根本原因的工具，實(shí)際提問(wèn)過(guò)程可能多于5次。 5W1H:（what\where\when\who\how\why）做什么？何地？何時(shí)？何人？如何做？為什么？,護(hù)理不良事件常用分析工具,美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院倡導(dǎo)自愿報(bào)告系統(tǒng)，以滿足人們想通過(guò)分享醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件信息來(lái)改善患者安全的愿望，倡導(dǎo)通過(guò)分享醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件的相關(guān)信息，進(jìn)一步保障患者安全。越來(lái)

15、越多的實(shí)踐證明，醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件報(bào)告系統(tǒng)能促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。,研究顯示：,,環(huán)境因素,護(hù)士因素,,,,跌倒,,,,導(dǎo)管滑脫魚(yú)骨分析圖,拒絕置管,,1. 2011年*月*日， 某患者結(jié)束治療后離開(kāi)椅位時(shí)，被牙椅治療臺(tái)纏繞下垂的管線絆倒。 2. 2014年*月*日，某患者結(jié)束治療后由步梯下樓，在一樓大廳入口處，不慎摔倒致右腳踝軟組織損傷。 3. 2014年*月*日，60歲某女患者治療期間拍片繳費(fèi)途中去衛(wèi)生間，在門(mén)口不慎跌

16、倒，血壓180/100mmHg,頭暈、心慌、面部疼痛，經(jīng)處理后穩(wěn)定。 4. 2015年*月*日，某患者陪護(hù)在衛(wèi)生間門(mén)口處跌倒，致額部血腫。,跌倒,1. 學(xué)生配合治療丟失器械1例 2. 未查對(duì)丟失器械5例 3. 未建立登記本丟失器械3例,器械丟失,1. 學(xué)生配合治療丟失器械1例 2. 未查對(duì)丟失器械5例 3. 未建立登記本丟失器械3例,護(hù)理糾紛,1. 2010年6月29日上午， 某醫(yī)院一名護(hù)士在給病人掛鹽水時(shí)

17、，誤將打入食道的營(yíng)養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。 2. 2010年5月24日，市某醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有按照規(guī)定進(jìn)行查對(duì)，為17例麻疹患兒輸入了過(guò)期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液”，后被患兒家屬發(fā)現(xiàn)。 3. 醫(yī)生下臨時(shí)醫(yī)囑氯吡格雷片75mg一次給服患者。服藥護(hù)士領(lǐng)回藥（75mg/片））后放在藥盤(pán)，有護(hù)士好心把藥品倒入科室備用藥品瓶?jī)?nèi)（原瓶25mg／片）。氯吡格雷片有規(guī)格25mg/片和75m

18、g/片，執(zhí)行護(hù)士憑以往印象，從備用藥瓶中把75mg/片規(guī)格的藥當(dāng)做25mg/片發(fā)給患者3片，致患者超量服用225mg。,用藥,4. 妊娠高血壓患者，醫(yī)囑有降壓藥，醫(yī)生再次查房時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓仍然很高，詢問(wèn)才知患者未服藥。 5. 醫(yī)生下醫(yī)囑卡托普利25mg(分兩次口服)，護(hù)士一次性把卡托普利25mg給服患者。 6. 醫(yī)囑下某患兒輸入氨茶堿50mg，護(hù)士為患兒輸入了2支。（注射用氨茶堿，常規(guī)劑量為0.25g/支，患兒超10倍

19、劑量使用）,用藥,1、某科患者行“下腔靜脈濾網(wǎng)植進(jìn)并左下肢溶栓管植進(jìn)術(shù)”，術(shù)后醫(yī)囑開(kāi)：0.9%N-S+尿激酶20萬(wàn)u.10ml/h 泵進(jìn).中斷3h,醫(yī)生意思是由左下肢溶栓管泵進(jìn)，但未交代清楚，護(hù)士按常規(guī)由靜脈泵進(jìn)，一周后行“左股靜脈造影術(shù)”發(fā)現(xiàn)泵進(jìn)方式有誤，只好重新置管造影。2、醫(yī)生醫(yī)囑為復(fù)方氯化鈉500ml靜滴，A班護(hù)士擺液體為復(fù)方氨基酸250ml，輸液標(biāo)簽貼在名稱上，P班護(hù)士所帶實(shí)習(xí)護(hù)士把復(fù)方氨基酸250ml加給患者?；颊呒覍侔l(fā)

20、現(xiàn)輸液卡上是500ml，為何輸?shù)囊后w是250ml?,治療,失血性休克患者（0型）申請(qǐng)輸血，護(hù)士到血庫(kù)核對(duì)取血900ml（其中有一袋200mlB型血）,回到手術(shù)室與麻師再次核對(duì)，但只核對(duì)血袋上的條碼，加入第二袋血時(shí)，手術(shù)完畢送回科室，15分鐘后，病房護(hù)士發(fā)現(xiàn)血尿，立即停止輸血，發(fā)現(xiàn)血型輸錯(cuò)。,輸血,1.護(hù)士為氣管切開(kāi)患者，給予鼻導(dǎo)管吸氧。 2.長(zhǎng)期血透患者摔傷致腦外傷神志不清，醫(yī)生交代右側(cè)上肢不能測(cè)血壓和輸液。護(hù)士因患者煩躁給予約

21、束帶約束雙上肢，致動(dòng)靜脈吻合瘺堵塞。3.護(hù)士從輸液側(cè)肢體為患者抽血，導(dǎo)致檢查結(jié)果不準(zhǔn)確。4.查房發(fā)現(xiàn)，監(jiān)護(hù)血壓的患者，護(hù)士把血壓袖帶反扎，每15min測(cè)一次，氣囊端朝上并繞脖子后連接監(jiān)護(hù)儀，并且袖帶扎于留置針輸液側(cè)上肢，查看時(shí)，穿刺處已外滲腫脹。,護(hù)理,5.一病人輸液后，護(hù)士忘記松壓脈帶，造成病人截肢，最后死亡。 6. 某科5月8日新進(jìn)1名患者，醫(yī)囑給予吸氧，護(hù)理組長(zhǎng)安排護(hù)生給病人吸氧，患者吸氧5分鐘后，自述胸悶，組長(zhǎng)立即

22、給予拔掉吸氧管，并告知患者重新更換濕化瓶，回到處置室打開(kāi)濕化瓶聞到有氣味，立即詢問(wèn)護(hù)生在哪取的濕化液，護(hù)生拿出后發(fā)現(xiàn)是灌腸用的水合氯醛，立即給患者更換濕化瓶及濕化液，吸氧5分鐘后患者癥狀緩解，未訴不適，患者及家屬未提出異議。,護(hù)理,7、某患者11月12日因“腹痛1天”進(jìn)院，于11月14日09時(shí)45分死亡?；颊哌M(jìn)院后遵醫(yī)囑給予抑酸、抑制胰腺外分泌、降壓、抗感染等治療。13日9時(shí)主任查房患者出現(xiàn)短暫上腹輕度不適及出汗，測(cè)血壓200/110m

23、mHg，并行床旁心電圖檢查，未見(jiàn)異常，請(qǐng)心內(nèi)二科會(huì)診，建議行上腹增強(qiáng)CT及腹部核磁檢查，管床醫(yī)生開(kāi)具腹部血管核磁檢查單，交付病人家屬，囑其待血壓降至理想范圍內(nèi)后做核磁檢查，13日21時(shí)患者服“柴芍承氣湯”后訴腹部不適，值班醫(yī)師查看患者，考慮服中藥后胃腸道反應(yīng)，無(wú)需特殊治療。于11月14日8時(shí)6分患者忽然猝死，家屬不能接受現(xiàn)實(shí)，對(duì)死因有異議，要求查看監(jiān)控錄像，發(fā)現(xiàn)后夜班對(duì)一級(jí)護(hù)理病人有兩次未執(zhí)行每小時(shí)巡視一次并有睡覺(jué)現(xiàn)象，后夜共巡視約九次

24、。,護(hù)理,8、一位手術(shù)后患者，因全身冷，自行使用充電熱水袋，2h后，當(dāng)班護(hù)士查看皮膚，發(fā)現(xiàn)左髖部8×5cm水泡，右側(cè)腰部8 ×2cm皮膚燙傷。9、護(hù)士把36床甘露醇加給35床患者，家屬用手機(jī)照下來(lái)。10、護(hù)士為患者導(dǎo)尿后包皮未退回，到科室住院，患者包皮已腫脹，難以回退，反應(yīng)給醫(yī)生沒(méi)人處理，到手術(shù)室待手術(shù)，由手術(shù)室護(hù)士退回包皮。11、護(hù)士為患者做微波治療?；颊咦愿袦囟炔粔颍笳{(diào)高，護(hù)士按照患者要求調(diào)高功率

25、，2次微波治療后切口出現(xiàn)1×1cm水泡。,護(hù)理,12、患者做尿道手術(shù)，9:10分開(kāi)始手術(shù)，11:14分手術(shù)完畢，11:30（2h）回到科室，21:00（已10個(gè)小時(shí)），護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚壓紅，給予翻身，夜班護(hù)士交接發(fā)現(xiàn)已為Ⅱ期壓瘡。13、行氣管切開(kāi)患者，2位護(hù)士未給患者行氣管套管清洗消毒，導(dǎo)致堵管，痰液咳不出來(lái)。,護(hù)理,1、患者術(shù)后需要輸入抗生素。護(hù)士已經(jīng)告知患者輸入抗生素期間禁止飲酒，但患者沒(méi)有引起重視，并于某天下午

26、到外吃飯飲酒100ml后，出現(xiàn)頭暈，皮膚潮紅，呼吸困難，心慌胸悶，趕快回到科室處理后，無(wú)異。2、患者13:19分手術(shù)后帶氣管插管回監(jiān)護(hù)室，麻醉清醒，神志清，給予四肢約束，患者14:20 不耐受氣管插管，自行將頭靠近手，將氣管插管拔出。立即測(cè)生命體征正常，隨即告知自行拔管的危害。3、醫(yī)生于22:00開(kāi)出明日手術(shù)醫(yī)囑。護(hù)士到床旁把已入睡的患者叫醒，囑咐手術(shù)前禁食水的要求。次晨，患者感饑餓，進(jìn)食一個(gè)蘋(píng)果，導(dǎo)致推遲手術(shù)。,宣教,1.

27、護(hù)生為患者的尿量多記了1400ml。2. 護(hù)生趁老師下班離開(kāi)，自行把口服給藥注入到靜脈通道。3. 護(hù)生不小心把患者口服藥打到，撿起來(lái)后未核對(duì)，帶 教老師發(fā)藥核對(duì)后發(fā)現(xiàn)多出藥來(lái)。4.護(hù)生損壞貴重藥品，悄悄丟掉，不報(bào)告老師。,實(shí)習(xí)帶教,7. +1床病人要搬到32床，帶教老師讓實(shí)習(xí)生去執(zhí)行，該病人在使用微泵生長(zhǎng)抑素4ml/h，實(shí)習(xí)生搬床后將微泵調(diào)至60ml/h,當(dāng)時(shí)針筒內(nèi)還有

28、3ml余量，此后患者出現(xiàn)惡心嘔吐反應(yīng)，此時(shí)才發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)抑素已用完。8. 實(shí)習(xí)生將靜滴氨基酸加入膀胱沖洗通道沖完。9.某科患者術(shù)后應(yīng)用止血藥物白眉蛇毒血凝酶1Ku靜推，當(dāng)時(shí)病人輸兩路液體，一路輸進(jìn)紅細(xì)胞2u，一路輸進(jìn)常規(guī)液，一名護(hù)生在老師的安排下靜推止血藥，發(fā)現(xiàn)該學(xué)生心不在焉、精神狀態(tài)不好，立即追隨到病房，該學(xué)生正預(yù)備在輸血通路靜推藥物，立即制止，未造成差錯(cuò)發(fā)生。,實(shí)習(xí)帶教,1.患兒10個(gè)月，因墜床致股骨骨折入院，為家屬簽了24h

29、家屬陪護(hù)告知書(shū)，護(hù)士并未對(duì)患兒采取防護(hù)措施。家屬在沒(méi)有跟護(hù)士打招呼的情況下把患兒留在病床，導(dǎo)致患兒再次墜床。 2.一病人請(qǐng)假到時(shí)間到了未歸，護(hù)士沒(méi)有及時(shí)催返，病人意外死亡。,意外事件,3、患者帶有微量泵輸入液體，患者上衛(wèi)生間不慎觸碰致液體泵入速度改變，快速泵完。4、患者家屬擅自對(duì)行約束的患者松解約束帶，致使患者拔出胃管、尿管。5. 一位門(mén)診患者抽完動(dòng)脈血后，護(hù)士囑常規(guī)按壓，但患者回去一個(gè)月后因在抽血部位形成動(dòng)脈瘤而投訴，仔細(xì)

30、詢問(wèn)后得知使患者長(zhǎng)期服用抗凝藥的原因。,意外事件,6.一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點(diǎn)行導(dǎo)尿術(shù)。晨會(huì)8點(diǎn)護(hù)士交班說(shuō)：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無(wú)尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無(wú)尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。7.護(hù)士為患者導(dǎo)尿有阻力，詢問(wèn)家屬，患者曾做過(guò)前列腺增生手術(shù)。護(hù)士導(dǎo)入后，見(jiàn)尿，準(zhǔn)備打氣囊固定時(shí)，尿管滑出5-6cm，護(hù)士未再插入，繼續(xù)注水固定氣囊。（操作問(wèn)題）患者輸入液

31、體1000ml，尿袋中只有35ml，查膀胱膨隆，尿管不通暢，遵醫(yī)囑拔出尿管，尿道流出5ml鮮血，家屬床旁看見(jiàn)，質(zhì)疑。請(qǐng)?？茣?huì)診，并再次插入尿管。第二天，尿管再次滑出，檢查氣囊有沙眼。（質(zhì)量問(wèn)題）,意外事件,8、2009.05北京海淀區(qū)一20歲青年從移植艙內(nèi)走出自殺。醫(yī)院給予賠償，理由是護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理變化，給予指導(dǎo)，從移植艙內(nèi)出走未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。9、某科室晨間查房時(shí)發(fā)現(xiàn)一患者陪床母親死在陪床上。10、一患者帶胸腔閉式引流管，自行在

32、家屬攙扶下上衛(wèi)生間，胸腔閉式引流管被家屬不慎踩住脫出，護(hù)士趕到立即處理。11、患者意識(shí)清醒，重度煩躁，約束帶制動(dòng)效果欠佳，勸說(shuō)無(wú)效，于4:10分拔出深靜脈置管、胃管。,意外事件,1、患者準(zhǔn)備輸液，并告知護(hù)士。護(hù)士準(zhǔn)備好后，患者因?yàn)橛惺聸](méi)有輸液。護(hù)士因準(zhǔn)備時(shí)就已把輸液卡上第一組液體執(zhí)行時(shí)間簽好，怕后面輸液組簽執(zhí)行時(shí)間與第一組時(shí)間不符，隨即把所有液體組數(shù)根據(jù)推測(cè)簽好每組執(zhí)行時(shí)間。但患者一直未輸液，醫(yī)保檢查發(fā)現(xiàn)患者還未輸液，而輸液卡已簽完

33、，以弄虛作假，拒付醫(yī)保費(fèi)用。2、某病人因病情突然變化，心跳驟停，后搶救無(wú)效死亡?；颊呒覍俳邮懿涣?，封存病歷及輸液卡。家屬發(fā)現(xiàn)輸液卡每半小時(shí)簽一瓶，而看到實(shí)際加液體的時(shí)間與輸液卡簽名時(shí)間不符，提出質(zhì)疑，認(rèn)為輸液過(guò)快，導(dǎo)致病人死亡。3、記錄大便次數(shù)，但未記錄性質(zhì)，患者消化道出血3天未發(fā)現(xiàn)，后患者血色素下降到3g，死亡。,護(hù)理記錄,4、醫(yī)囑為丙泊酚40ml，10ml/h泵入，護(hù)理記錄為10ml，40ml/h泵入；醫(yī)囑 9:30生理鹽水

34、+多巴胺160mg以20滴/分靜脈輸入，護(hù)理記錄時(shí)間為8:30.5、患者6月6日23:45入院，搶救時(shí)間記錄為6月6日01:45.6、醫(yī)護(hù)記錄患者神志不一致。醫(yī)生首次病程記錄為患者神志清楚，護(hù)士交班記錄患者神志不清，引發(fā)糾紛。,護(hù)理記錄,1、3床患者醫(yī)囑為微量泵泵入補(bǔ)鉀。1h后家屬發(fā)現(xiàn)藥物沒(méi)有減少，護(hù)士檢查發(fā)現(xiàn)微量泵是壞了。2、晨間搶救患者，呼吸機(jī)一直報(bào)警，但找不到原因，后發(fā)現(xiàn)濕化罐上的感應(yīng)溫度計(jì)破裂漏氣。,設(shè)備儀器,1、醫(yī)

35、生醫(yī)囑未停55床患者長(zhǎng)期口服藥醫(yī)囑，下午才下術(shù)后醫(yī)囑?？诜帯５o(hù)士查對(duì)時(shí)，服藥本已送到中心藥房擺藥，（護(hù)士沒(méi)有通知藥房停止擺藥，也沒(méi)有抽出服藥單），致藥房擺放雙休天的口服藥，每天照常發(fā)藥，次日醫(yī)生因認(rèn)為停了長(zhǎng)期給藥，就又下了2次臨時(shí)口服藥，導(dǎo)致患者每天重復(fù)口服2次藥，術(shù)后第二天大查對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)。2、醫(yī)囑術(shù)前備皮，護(hù)士去做操作時(shí)患者外出，白班未交給中班，次日手術(shù)發(fā)現(xiàn)患者未備皮。3、護(hù)士為調(diào)整床位患者搬床，只搬了患者，但未搬服藥單，致

36、使患者漏服藥。,工作流程,4、手術(shù)后患者訴惡心、嘔吐厲害，護(hù)士向患者解釋后關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，但未交接下一班。夜間，患者訴傷口痛，護(hù)士解釋說(shuō),手術(shù)后傷口會(huì)痛，把醫(yī)生叫起來(lái)處理。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛泵關(guān)閉狀態(tài)。5. 接手術(shù)患者到手術(shù)室行手術(shù)，術(shù)中使用抗生素醫(yī)生醫(yī)囑為頭孢曲松鈉，而帶入手術(shù)室的抗生素為頭孢西丁鈉。,工作流程,1.患者入院第二日晨，遵醫(yī)囑查患者血糖17.6mmol/L,試用護(hù)士記錄在護(hù)理記錄單上，沒(méi)有向老師和醫(yī)生口頭告知。醫(yī)生醫(yī)囑輸液有

37、5%的葡萄糖輸入2天后才發(fā)現(xiàn)，再測(cè)血糖18mmol/L。2. 微量泵注射器與延長(zhǎng)管接頭脫開(kāi)，掉在地上，無(wú)人發(fā)現(xiàn)，血液流出約50ml，直到被護(hù)士長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)。3.糖尿病患者26.3mmol/L,醫(yī)囑輸入5%的葡萄糖液。,工作流程,4、慢性腎衰危重患者，血鉀高，每周血液透析，因并發(fā)其他疾病轉(zhuǎn)科，醫(yī)囑輸入能量組，有10%氯化鉀，護(hù)士未發(fā)現(xiàn)異常，并給予輸入，導(dǎo)致患者血鉀進(jìn)行性升高。（患者死亡）5、醫(yī)囑為低鉀患者泵入補(bǔ)鉀液體?；颊邽橄轮c瘓

38、，因長(zhǎng)期輸液自訴雙上肢疼痛，要求護(hù)士為其在下肢輸液。護(hù)士給予下肢淺靜脈留置針通道泵入補(bǔ)高濃度鉀，致外滲局部皮膚壞死。6、一位肝性腦病患者，醫(yī)囑“肥皂水灌腸”，護(hù)士按照醫(yī)囑執(zhí)行。?！蹲o(hù)士條例》第17條、31·條：護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知醫(yī)生。 未提出或報(bào)告的，依據(jù)職責(zé)分工責(zé)令改正，給予警告，情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其6個(gè)月以上，1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)，直至由原發(fā)證部門(mén)吊銷其護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)。,其他,

39、7.護(hù)士為待手術(shù)患者掛上生理鹽水，到手術(shù)室時(shí)，患者家屬發(fā)現(xiàn)液體上的輸液標(biāo)簽不是該患者的，提出質(zhì)疑。8.接手術(shù)患者到手術(shù)室手術(shù)，發(fā)現(xiàn)腕帶住院號(hào)寫(xiě)錯(cuò)。9.長(zhǎng)期住院的慢性病人，護(hù)士認(rèn)為生命體征變化不大，隨意填寫(xiě)結(jié)果，影響醫(yī)生的判斷，延誤了病情，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。,其他,護(hù)士隨意篡改或無(wú)故不執(zhí)行醫(yī)囑或拖延執(zhí)行醫(yī)囑而造成患者身心損害均屬于違法行為。實(shí)際工作中，護(hù)士盲目的錯(cuò)誤執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑，醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤或擅自改變醫(yī)囑屢見(jiàn)不鮮。如醫(yī)囑要求術(shù)后患者

40、每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，護(hù)士憑主觀感覺(jué)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間為每2小時(shí)一次，對(duì)于高血壓腦出血患者，如果血壓異常升高不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，勢(shì)必引起嚴(yán)重的后果。,其他,1.尿管脫出、破裂的不良事件。（操作違規(guī)、固定牽拉、質(zhì)量問(wèn)題）2.輸液、輸血反應(yīng)事件。（治療室環(huán)境、配液流程、無(wú)菌操作、換藥消毒方法、藥物配伍、血液質(zhì)量、液體質(zhì)量、一次性材料質(zhì)量、洗手依從性等）3.針刺傷、職業(yè)暴露事件。（操作處理、銳器盒配置及使用、知識(shí)缺乏、化療放射自我保護(hù)意識(shí)差）4.投訴

41、事件。（患者享有的休息權(quán)、健康權(quán)、隱私權(quán)、人格權(quán)等）,其他,國(guó)外護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)現(xiàn)狀：,美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞等國(guó)家都建立了不同類型的護(hù)理不良事件報(bào)告制度。報(bào)告方式：網(wǎng)絡(luò)報(bào)告、電話報(bào)告、書(shū)面報(bào)告等。報(bào)告者可以報(bào)告自己發(fā)生的問(wèn)題，也可以報(bào)告所見(jiàn)他人發(fā)生的問(wèn)題，采取匿名形式對(duì)報(bào)告人嚴(yán)格保密。報(bào)告人不用擔(dān)心因報(bào)告受到處罰和責(zé)備，所報(bào)告的資料不作為法律依據(jù)。澳大利亞的藥物不良事件報(bào)告系統(tǒng)、跌倒上報(bào)系統(tǒng)、管道滑脫上報(bào)系統(tǒng)、不明發(fā)熱上報(bào)系統(tǒng)等。

42、美國(guó)依據(jù)根源性報(bào)告禁止高濃度電解質(zhì)存放于護(hù)士治療室。澳大利亞根據(jù)患者跌倒事件研制“跌倒危險(xiǎn)評(píng)估表”。,1、護(hù)士對(duì)不良事件的認(rèn)知程度。如67.65%的護(hù)士不認(rèn)為液體量輸錯(cuò)屬于不良事件，76.47%的護(hù)士不認(rèn)為意外墜床屬于不良事件。錯(cuò)誤操作沒(méi)有導(dǎo)致病人傷害，就不需要上報(bào)。（無(wú)意識(shí)隱瞞）2、護(hù)士的心理狀態(tài)。47.8%的護(hù)士存在僥幸心理，希望不被管理者發(fā)現(xiàn)。30.4%的護(hù)士對(duì)差錯(cuò)處理方式感到恐懼，害怕受到嚴(yán)厲處分。發(fā)生差錯(cuò)后擔(dān)心被懲處是當(dāng)今

43、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)病人安全促進(jìn)的唯一最大障礙。3、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)呈報(bào)不良事件的顧慮。調(diào)查顯示80%的事件，護(hù)士長(zhǎng)層面得到隱瞞。因?yàn)闀?huì)被扣分、影響評(píng)優(yōu)等。,阻礙護(hù)理不良事件的認(rèn)知程度,1、解除當(dāng)事人的顧慮。如不署名上報(bào)不良事件；主動(dòng)上報(bào)者免責(zé)；管理者關(guān)注對(duì)不良事件的分析；隱瞞不報(bào)加倍扣分。對(duì)不良事件性質(zhì)作出評(píng)價(jià)：分為不可避免不良事件、創(chuàng)造條件可以避免、可以避免。2、暢通自愿報(bào)告途徑。（系統(tǒng)暢通、隱秘）3、強(qiáng)化監(jiān)督管理機(jī)制。不能完全依賴主動(dòng)上報(bào)。

44、護(hù)理管理者要通過(guò)各種方式收集護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，圍繞重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時(shí)段，抓住關(guān)鍵患者、關(guān)鍵制度、關(guān)鍵事件、關(guān)鍵人員、關(guān)鍵部門(mén)，全方位督查潛在安全問(wèn)題。 自愿報(bào)告與強(qiáng)制報(bào)告相結(jié)合，能有利于不良事件的暴露。對(duì)明知故犯者不能一味的強(qiáng)調(diào)“無(wú)懲罰”，應(yīng)按照管理規(guī)定給予處理。,促進(jìn)不良事件上報(bào)的管理,1、根本原因分析法（RCA）：是一種追溯性醫(yī)療不良事件分析方法，該方法將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程的改善方面，而非僅限于個(gè)人執(zhí)行的檢討

45、上。2、失效模式效應(yīng)分析法（FMEA）：在不良事件的流程和系統(tǒng)中找到原因，從根本原因上進(jìn)行改善，可以避免同類事件的發(fā)生，或者前瞻性地分析系統(tǒng)和流程中可能存在的缺陷并加以改善。,介紹護(hù)理不良事件分析法,問(wèn)題：發(fā)生了什么事？原因：事情為什么會(huì)這樣發(fā)生？多問(wèn)幾個(gè)為什么。措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件?例：輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么→不知道還有液體，沒(méi)找到，為什么→按照操作規(guī)程該有巡視卡，如果沒(méi)有為什么？如果有，為什么還拔

46、錯(cuò)？→是護(hù)士不想寫(xiě)還是不知道要寫(xiě)？我們有流程嗎？護(hù)士都會(huì)嗎？結(jié)果是我們修訂完善我們的流程，并且人人都會(huì)，都按規(guī)范的去做。,根 本 原 因 分 析 法,1、流程圖：用于分析護(hù)理警訊時(shí)間和流程再造來(lái)預(yù)防不良事件的發(fā)生，評(píng)價(jià)流程改進(jìn)的有效性，評(píng)估患者結(jié)局的可視化工具。為管理者清楚地展示某項(xiàng)護(hù)理不良事件的發(fā)生過(guò)程，找出問(wèn)題可能出現(xiàn)之處，從而做出決策。2、魚(yú)骨圖：又稱因果圖，用于梳理已知結(jié)果與其所有可能原因之間關(guān)系的分析工具，其圖形類似魚(yú)骨。

47、此工具可以識(shí)別時(shí)間的近端原因和根本原因，但不足的是在于相同的原因可能在不同的分支中重復(fù)多次出現(xiàn)。3、五問(wèn)法：通過(guò)反復(fù)提問(wèn)，簡(jiǎn)便快速地揭開(kāi)問(wèn)題的表象，達(dá)到探究問(wèn)題根本原因的工具，實(shí)際提問(wèn)過(guò)程可能多于5次。 5W1H:（what\where\when\who\how\why）做什么？何地？何時(shí)？何人？如何做？為什么？,護(hù)理不良事件常用分析工具,美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院倡導(dǎo)自愿報(bào)告系統(tǒng)，以滿足人們想通過(guò)分享醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件信息來(lái)改善患者安全的愿

48、望，倡導(dǎo)通過(guò)分享醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件的相關(guān)信息，進(jìn)一步保障患者安全。越來(lái)越多的實(shí)踐證明，醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件報(bào)告系統(tǒng)能促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。,研究顯示：,,環(huán)境因素,護(hù)士因素,,,,跌倒,,,,導(dǎo)管滑脫魚(yú)骨分析圖,拒絕置管,,導(dǎo)管滑脫P(yáng)DCA循環(huán)分析,,用藥錯(cuò)誤魚(yú)骨圖原因分析,用藥錯(cuò)誤PDCA循環(huán)分析,建立非懲罰上報(bào)分析系統(tǒng),1、建立快捷電子上報(bào)不良事件系統(tǒng)，可不署名。2、護(hù)理部定期組織護(hù)士長(zhǎng)學(xué)習(xí)不良事件報(bào)告的重要性，強(qiáng)化護(hù)士長(zhǎng)關(guān)注系統(tǒng)

49、改進(jìn)而不是懲罰個(gè)人的管理理念。3、護(hù)士長(zhǎng)定期組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)不良事件報(bào)告制度，每月組織不良事件討論分析，制定有效改進(jìn)措施。4、護(hù)理部或科室制定查缺補(bǔ)漏和提出有效整改措施及建議的獎(jiǎng)勵(lì)制度，消除護(hù)士恐懼心理。5、護(hù)理部每月組織對(duì)不良事件分析及通報(bào)，制定持續(xù)改進(jìn)措施。6、護(hù)理管理者正確處理不良事件，對(duì)事不對(duì)人，要以鞭策和鼓勵(lì)的態(tài)度，信任護(hù)士、尊重護(hù)士、教育為重。管理者應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念把對(duì)差錯(cuò)的個(gè)人歸因轉(zhuǎn)向系統(tǒng)歸因，即減少對(duì)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)備和懲

50、罰，注重對(duì)組織系統(tǒng)的反思和改進(jìn)。全科護(hù)士對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析討論找方法，不良事件的發(fā)生得到有效地控制。護(hù)士長(zhǎng)的參與、持續(xù)改進(jìn)、團(tuán)隊(duì)的共同努力。,安全屏障,屏障：是指用來(lái)保護(hù)目標(biāo)免受傷害的措施，包括：物理屏障和管理屏障。物理屏障：包括聲、光、電、物品等實(shí)質(zhì)性防護(hù)設(shè)施。管理屏障：包括制度、操作流程、監(jiān)控體系、人員培訓(xùn)等。,安全護(hù)理管理屏障的設(shè)計(jì)步驟：,1、辨別患者的危險(xiǎn)和護(hù)理的安全目標(biāo)。2、辨識(shí)所有可能使護(hù)理安全目標(biāo)受到傷

51、害的屏障。3、評(píng)估患者安全屏障的效果，即該屏障是否有效。4、分析患者安全屏障失效的原因，找出各種可能的相關(guān)因素。5、對(duì)患者安全失效屏障的起因作用進(jìn)行評(píng)估，決定是否是直接原因、或是根本原因。6、制訂加強(qiáng)患者安全屏障的方案。(例如高危藥品的屏障設(shè)置：紅色、上鎖、基數(shù)、標(biāo)識(shí)、瓶簽)（跌倒的屏障設(shè)置：地面、燈光、營(yíng)養(yǎng)、家屬、宣教、扶手、病號(hào)服）,海恩法則： 是德國(guó)飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國(guó)人帕布斯·海恩提出一個(gè)在航

52、空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出: 每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。 海恩法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無(wú)法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。,事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無(wú)法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。,海恩法則（金字塔理論）,海恩法則的警示：,任何不安全事故都是可以預(yù)防的！