護理不良事件知識培訓

1、不良事件的定義,對患者的傷害事件并非由原發(fā)疾病所致，而是由于醫(yī)療護理行為造成的患者傷害，導致患者死亡或住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預防性不良事件和不可預防性不良事件。,護理不良事件？,是指在護理過程中發(fā)生的，不在計劃中，無法預計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。,護理不良事件分級（香港醫(yī)管局）,0 級：事件在執(zhí)行

2、前被制止；Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床 觀察及輕微處理；,護理不良事件分級（香港醫(yī)管局）,Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步 臨床觀察及簡單處理；Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理 級別及緊急處理；Ⅴ級：永久性功能喪失；Ⅵ級：死亡。,根據(jù)ＮＰＳＡ（Ｎational Ｐatient Ｓa

3、fety Ａgency）為患者安全性事件的分級定義如下,一級 無： 沒有傷害。二級 輕度：任何需要額外的觀察、監(jiān)護、治療患者安全性 事件，導致輕度損害。三級 中度：任何導致適度增加治療的患者安全性事件，結 果顯著，但沒有永久性損害。四級 嚴重：任何出現(xiàn)持久性傷害的患者安全事件。五級 死亡：任何直接導致患者死亡的安全

4、性事件。,美國國家病人安全機構,發(fā)生護理不良事件的影響,☆ 增加病人痛苦☆ 延長病人住院日數(shù)☆ 增加病人經(jīng)濟負擔☆ 增加醫(yī)院經(jīng)濟負擔☆ 影響護理隊伍形象☆ 影響醫(yī)院形象,下例情況屬于護理不良事件嗎？?。祝龋?1) 口服藥錯發(fā)，但及時發(fā)現(xiàn)，未造成后果。2)  靜脈注射或輸液：藥液滲漏， 5cm<面積<10cm 。3）造成藥液浪費，但及時發(fā)現(xiàn)，未造成后果。4) 

5、 留取標本：時間延誤，但沒影響檢驗結果。 5)  病人發(fā)生壓瘡： Ⅱ度壓瘡。6)  執(zhí)行醫(yī)囑：沒及時執(zhí)行，但及時發(fā)現(xiàn)，未造成后果。,下例情況屬于護理不良事件嗎？,1）口服藥：錯發(fā)，造成組織器官可愈性損害。 Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理； 二級 輕度：任何需要額外的觀察、監(jiān)護、治療患者安全性事件，導致輕度

6、損害。,下例情況屬于護理不良事件嗎？,2)  靜脈注射或輸液：藥液滲漏， 5cm<面積<10cm Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理； 二級 輕度：任何需要額外的觀察、監(jiān)護、治療患者安全性事件，導致輕度損害。,下例情況屬于護理不良事件嗎？,3) 血液標本：溶血，造成病人血液浪費，報告延時。 Ⅱ

7、級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理； 二級 輕度：任何需要額外的觀察、監(jiān)護、治療患者安全性事件，導致輕度損害。,下例情況屬于護理不良事件嗎？　第幾級,4) 病人發(fā)生壓瘡：Ⅱ度壓瘡。 Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理； 三級 中度：任何導致適度增加治療的患者安全性事件，結果顯著，但沒有永久性損害。,下例情況屬于護

8、理不良事件嗎？　第幾級,5) 執(zhí)行醫(yī)囑：沒及時執(zhí)行，影響治療效果，延長療程和住院時間。 Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害； 一級 無： 沒有傷害。,常見護理不良事件的分類,★ 管路滑脫　　　　　　★ 壓瘡　　　　　　　　★ 跌倒　　　　　　　　★ 輸液相關事件　　　　　★ 給藥錯誤★ 墜床,★ 分娩意外★ 識別錯誤★ 患者自殺★ 燙傷★ 其他,發(fā)生在我們身邊的事

9、,給藥內容錯誤： 1、22床患者生理鹽水100ml+頭孢哌酮靜滴，護士認為32床也是此藥，結果輸給32床，當22床換液時，護士發(fā)現(xiàn)32床是生理鹽水100ml+頭孢曲松，二者有區(qū)別，患者無不適。 2、新病人醫(yī)囑甘油果糖500ml+氟美松10mg，配藥護士使用備用藥，整理備用藥，發(fā)現(xiàn)氟美松剩２支，苯海拉明少２支，核對醫(yī)囑當天無苯海拉明醫(yī)囑，空安瓶已收走無法取證，病人無任何不良反應，當事人對事件不能充分肯定。,

10、發(fā)生在我們身邊的事,給藥時間錯誤： 26床入壺卡，速尿時間 9：00、15：00，護士實際15：00、21:00給藥，次日將提前給藥。漏給藥： 護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑31床甘露醇，1次 / 12h，快速靜滴；并在醫(yī)囑單上簽名、抄卡，提醒醫(yī)生電腦醫(yī)囑未開，次日未給患者用藥，造成漏輸甘露醇一天。,發(fā)生在我們身邊的事,重復給藥： 長期液體備用重復，第一瓶已掛上，第二瓶換上后，巡視護士發(fā)現(xiàn)2瓶液

11、體相同。藥物過期： 患者輸入過期半月的0.9%氯化鈉500ml，醫(yī)囑由兩位護士共同執(zhí)行，前夜班護士核對次日的長期液體，次日下午給藥，換液體實習生操作，諸多環(huán)節(jié)均未發(fā)現(xiàn)藥物過期，立即按規(guī)范封存液體，追加服務補救，患者無不良后果發(fā)生。,發(fā)生在我們身邊的事,輸液過快： 9：55開始輸液，10：50輸入約320ml液體，患者自述胸悶、氣短，遵醫(yī)囑給硝酸甘油片１片，舌下含服，速尿20mg入壺，半小時后癥狀緩解。

12、配伍禁忌： 11：20患者靜滴加替沙星后，護士直接換上丹參酮，導致輸液管中發(fā)生了紅色絮狀沉淀。,發(fā)生在我們身邊的事,誤用外用制劑： 護士誤將酒精加入患者氧氣濕化，巡視病房發(fā)現(xiàn)患者面色潮紅，如酒醉，有酒精味，立即更換濕化瓶，并遵醫(yī)囑給于林格氏液500ml加地塞米松5mg，Vc針Vb6，靜滴，并向病人道歉，未發(fā)生嚴重后果及糾紛。,發(fā)生在實習生身上的事,實習護生誤將36床液體換給30床，帶教老師巡視病房發(fā)現(xiàn)，

13、立即更換患者本人的液體，向患者耐心解釋、真誠道歉，并上報主管醫(yī)生、護士長，未導致后果及糾紛。,分析原因,實習護生： 責任心欠缺，核對制度落實不仔細，未經(jīng)過帶教老師二次核對，直接給患者換液體。帶教老師： 對護生過于放手，未做到放手不放眼，違反了帶教原則，沒有督查學生是否真正落實三查七對。沒有對學生的能力進行考評。,給藥差錯現(xiàn)狀調查,國內調查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占護理差錯的78％。給藥差錯中有27.3

14、％未及時上報。 部分護士，包括護理管理者認為，發(fā)生的事件或問題，如果未給患者造成傷害，或未導致嚴重后果，沒有嚴重到需要上報。 例如：護士發(fā)現(xiàn)給藥忘記或遺漏，及時補發(fā)，他們認為錯誤已被彌補，應該不屬于差錯范疇，靜脈給藥速度過快、過慢，護士認為無須報告。,護理不良事件發(fā)生的主要原因,★ 評估不到位★ 溝通不到位★ 疾病因素★ 管理不到位★ 培訓不到位★ 違規(guī)操作★ 能力欠缺,★ 個人自律缺陷

15、★ 服務不一致★ 環(huán)境因素★ 操作設施缺陷★ 醫(yī)囑錯誤★ 其他因素,引發(fā)不良事件相關因素,⊙ 責任心不強、查對制度執(zhí)行不嚴⊙ 安全意識不強⊙ 護理理論技術水平及工作經(jīng)驗不足⊙ 管理人員素質缺乏⊙ 護理質量考核不嚴，獎罰力度不夠⊙ 護理人力資源不足,引發(fā)不良事件相關因素,責任心不強、查對制度執(zhí)行不到位，表現(xiàn)在： ◆ 缺乏工作熱情 ◆ 缺乏自覺遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程 ◆ 基礎護理落

16、實不到位 ◆ 對不能自理病人過于依賴家屬（昏迷、癱瘓、骨折） ◆ 規(guī)章制度執(zhí)行不力（查對制度落實、巡視、醫(yī)囑執(zhí)行） ◆ 病情觀察不仔細 ◆ 對新藥種類、配伍禁忌掌握不夠,引發(fā)不良事件相關因素,安全防范意識不強，表現(xiàn)在： 護理安全直接影響醫(yī)療質量，與病員的生命息息相關，俗話說：“人命關天 ”。 提高護理人員對護理不良事件的認識，提高風險意識、防

17、范意識，及時發(fā)現(xiàn)護理安全隱患，通過有效管理來規(guī)避風險，杜絕不良事件的發(fā)生。,引發(fā)不良事件相關因素,理論技術水平、工作經(jīng)驗不足， 表現(xiàn)在： 專業(yè)理論與臨床實踐脫節(jié)，對培訓、考核抱有抵觸情緒； 經(jīng)驗不足、工作無序、條理不清，不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，應變、應急能力缺乏。,引發(fā)不良事件相關因素,管理人員素質有待提高，表現(xiàn)在： 護士長是臨床護理的具體管理者、組織者、指揮者、實踐者，其業(yè)務

18、、領導能力直接影響護理質量的高低。 （多以經(jīng)驗管理為主，缺乏護理安全的超前管理意識） 易出問題環(huán)節(jié) ① 危險時刻：節(jié)假日、雙休日（人員少，工作忙） ② 危險人員：新上崗、實習生（生活干擾大、生理周期） ③ 危險治療：輸血、青霉素注射、氯化鉀、氨茶堿靜脈點滴 ④ 對新護士和護生的業(yè)務培訓未及時跟上（新業(yè)務、技術),引發(fā)不良事件相關因素,護理質量考核

19、不嚴，獎罰力度不夠，表現(xiàn)在： 護士長管理不嚴，檢查不細，考核講情面，未能嚴格執(zhí)行護理質量考核標準，考評結果缺乏真實性。 護士應付檢查，日常護理質量標準落實不到位，敷衍了事，心存僥幸。 病房管理不周，地面濕滑導致跌傷，缺少床擋躁動患者墜床，熱水瓶放置不合理導致燙傷等，都是安全隱患。,護理不良事件發(fā)生特點,46.27％ 發(fā)生在護齡5年內；

20、 52.54％ 發(fā)生在護士職稱； 護士的評估和溝通能力 直接影響護理質量。,有人說：是人都會犯錯誤，不犯錯誤不是人，是天使的夢想。我們不是天使，被稱做白衣天使，所以我們只能努力防止錯誤的發(fā)生。,突破經(jīng)驗性思維定勢 細節(jié)決定成敗

21、 惰性 與生俱來的個性 克服它 因為 意外會發(fā)生在我們疏忽的時候 憑感覺做事情 必將是異想天開,因此,,,,不良事件防范

22、對策,☆ 加強安全教育，提高護理風險防范意識☆ 提高護理人員的業(yè)務素質和技術水平☆ 提高對高?；颊叩挠^察能力☆ 根據(jù)工作量合理配置護理人力資源☆ 實施人性化的護理管理☆ 建立不良事件主動上報激勵機制,不良事件防范對策,☆加強安全教育，提高護理風險防范意識 提高護士風險意識和綜合素質是降低不良事件發(fā)生的根本途徑. 樹立職業(yè)安全意識，強化“病人第一，安全第一”的職業(yè)理念。,不良事件防范對策,☆

23、 提高護理人員的業(yè)務素質和技術水平 主動學習與工作有關的法律法規(guī) 嚴格控制執(zhí)業(yè)規(guī)章制度及技術操作規(guī)程 重視繼續(xù)教育培訓，提高護理隊伍整體素質 強調新技術、設備的全員操作培訓、考核 掌握定期組織理論、操作考試，以老帶新 難度大、風險高的操作由資深護士完成,不良事件防范對策,☆ 提高對高危患者的觀察能力 年齡、既往史、活動能力、意識狀況、視力

24、聽力、情緒、心理，對高危人群，增加巡視頻率 高度關注：危重、大手術、新入院、老年、 小兒、心理障礙（重度煩躁，不明原因入睡困難） 潛在醫(yī)療糾紛,不良事件防范對策,☆ 根據(jù)工作量合理配置護理人力資源 受多種因素影響，根據(jù)各科工作量及疾病的季節(jié)性合 理調配護理人力資源，同時應兼顧各類職稱，各層次 護理人員比例，依據(jù)患者的實際需要安排各個時段的 護理力量，進行彈性排班，確保護理安全。,不良事件防范對策,☆

25、 實施人性化的護理管理 以尊重人性為前提 杜絕刻板 靈活運用 但不放任自流 發(fā)揮長項 發(fā)展個性 但須執(zhí)行規(guī)范 注重培養(yǎng) 注重信任 注重責任,不良事件防范對策,☆ 建立不良事件自愿上報激勵機制轉變觀念 改變手段 健全機制

26、 鼓勵報告doc: 建立一套完整有效的自愿報告系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)整體系統(tǒng)中的安全隱患，加強患者安全管理。,不良事件報告,※ 不良事件報告制度 doc:※ 不良事件報告表 doc:※ 不良事件討論 doc:※ 不良事件總結

27、 不以善小而不為，不以惡小而為之。,案例分析,猝死護理不良事件： 實習護生在清晨測量血壓（電子血壓計）過程中，結果顯示“E”，告知患者家屬，待患者清醒后再行測量。 當實習護生為其他患者操作完成返回再行測量時，發(fā)現(xiàn)患者面色不對，緊急通知帶教老師，當老師到達現(xiàn)場時，患者生命體征消失，雖經(jīng)過全力搶救，仍沒能挽留患者生命。 導致患者家屬投訴、索賠。,案例

28、分析,存在的問題（大家開動腦筋分析一下）： 1、管理者角度。 2、猝死應急處理角度。 3、護理教學角度。 4、帶教能力角度。 5、護士、護生的核心能力角度。,案例分析,整改措施（大家開動腦筋分析一下）： 1、管理者角度。 （1）實習生進科是否對其進行入科測驗； （2）帶教老師是否有承擔教學的能力，經(jīng)過帶教培訓，是否勝任護生帶教。 （3）護理教學的規(guī)章、制度、流程是

29、否健全，是否真正落到實處。 （4）是否通過教學評估，對帶教老師的能力、責任進行評價。 （5）管理者是否對護理帶教進行過認真的檢查。,案例分析,整改措施（大家開動腦筋分析一下）： 2、猝死應急處理角度。 （1）是否建立健全應急處理預案，進行過培訓沒有。 （2）是否對帶教老師、護生進行過這方面的培訓測試、實際演練、檢查落實，效果如何，是否做過評價。 （3）各種搶救設施、物

30、品是否能夠到位、應急。,案例分析,整改措施（大家開動腦筋分析一下）： 3、護理教學角度。 （1）護生進科后的評價是否落實，評價后對缺如的內容是否進行過充電。 （2）本科室的教學能力和帶教老師是否得到充電。,案例分析,整改措施（大家開動腦筋分析一下）： 4、帶教能力角度。 （1）帶教老師定期進行評估、培訓、檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，是否對存在的問題及時進行整改。

31、 （2）帶教老師是否對自己有一個準確的評估，能否勝任護生帶教，能力欠缺的是否進行及時的充電。,案例分析,整改措施（大家開動腦筋分析一下）： 5、護士、護生的核心能力角度。,護士核心能力培養(yǎng),護士核心能力是護理專業(yè)的焦點問題，是護理質量控制的中心問題，它的重要性超過了護士條例和執(zhí)業(yè)考試所規(guī)定的范疇。護士核心能力包括評估和干預、交流能力和信息處理能力、批判性思維能力、人際交往能力、管理能力、領導才能、教育能

32、力和知識綜合能力。,案例分析,總結： （大家開動腦筋分析一下） 1、管理者：醫(yī)院、科室、教學秘書、帶教老師，在護生教學、帶教制度、流程、能力等方面，是否進行過相應的培訓、考核、檢查，崗位職責是否落實，如果不到位，做的不好，怎么辦？類似的問題還能再發(fā)生嗎？ 2、實習護生：是否能夠認真執(zhí)行各項規(guī)章制度、流程、考核，是否認真參加想過的培訓、考核，關鍵是能否落到實處！ 3、帶教老師：

33、能否認真擔負帶教老師的職責，對護生是否做到放手不放眼，自身能力是否得到充電！,護理不良事件的防范，是護理質量管理重點，是保證護理質量，確?；颊呱踩男枰?。 護理安全是不可忽視的永恒話題，是衡量醫(yī)院護理管理水平高低的準繩。 實現(xiàn)護理安全“零缺陷”是護理質量管理持續(xù)改進不變的主題。,案例分析,急診患者對溝通的需求調查： 1. 急診患者：對護患溝通的需求率為100%。 2.