提高護(hù)理不良事件上報(bào)率

1、,,,提高護(hù)理不良事件上報(bào)率,匯報(bào)單位：神經(jīng)內(nèi)二科,,,患者在醫(yī)院護(hù)理過程中，發(fā)生的不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，主要包括護(hù)理缺陷、跌倒（墜床）、壓瘡、用藥錯(cuò)誤、管道滑脫、藥物外滲、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)、非正常的意外事件等。,,,近年來關(guān)于患者安全問題已成為世界各國(guó)醫(yī)院質(zhì)量管理主要關(guān)注的焦點(diǎn)，患者安全是全世界醫(yī)院共同面對(duì)的問題，受到各個(gè)國(guó)家與世界衛(wèi)生組織的廣泛關(guān)注。,,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在美國(guó)、加拿

2、大、新西蘭、澳大利亞、英國(guó)等國(guó)，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%～16.6%，其中導(dǎo)致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%導(dǎo)致患者永久傷殘，而這些事故中的27%～51%是應(yīng)該可以預(yù)防的。,,據(jù)美國(guó)哈佛大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%的不良事件導(dǎo)致暫時(shí)性功能失能，14%的異常事件導(dǎo)致死亡。,美國(guó),,英國(guó)衛(wèi)生部在2000年報(bào)告估計(jì)，住院患者中不良事件發(fā)生率約10%，一年約發(fā)生不良事件850000件，

3、英國(guó)僅由此而延長(zhǎng)住院發(fā)生的費(fèi)用一年達(dá)20億英鎊，國(guó)家衛(wèi)生部門支付訴訟索賠額每年約4億英鎊；2000年6月英國(guó)國(guó)家健康照護(hù)機(jī)構(gòu)也發(fā)表一份類似的調(diào)查報(bào)告指出 1999年當(dāng)年，至少有400名英國(guó)人死于不良事件所造成的傷害，同時(shí)將近10000人曾因藥物而產(chǎn)生嚴(yán)重反應(yīng)或后遺癥；英國(guó)政府在2001年7月正式成立國(guó)家病患安全機(jī)構(gòu) 負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)療不當(dāng)事件的信息收集及分析，并由教育訓(xùn)練推廣與改善活動(dòng)來降低醫(yī)療損失。,英國(guó),,澳大利亞衛(wèi)生保健質(zhì)量研究1995

4、年報(bào)告，住院患者不良不良事件發(fā)生率約16.6%。 新西蘭和加拿大的研究提示，不良事件發(fā)生率也高達(dá)10%。 總之，1999年至2004年間美國(guó)、英國(guó)、澳州、新西蘭及日本等國(guó)家、對(duì)于病人安全的問題，陸續(xù)規(guī)劃相關(guān)措施與政策，以保障病人的就醫(yī)安全，已成為近年來歐美國(guó)家最重視的議題。,澳、新,1999年美國(guó)相關(guān)調(diào)查表明,,其他人員（其中30%-50%事故中，有2%由護(hù)士引起）,發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的類別,衛(wèi)生部2007年對(duì)全國(guó)696所醫(yī)院

5、的調(diào)查,不良事件的分級(jí),重大傷害事件僅為冰山一角,潛在10-30件中、輕度傷害以及300-600件隱患事件,,,,1,4,2,進(jìn)一步規(guī)范不良事件的管理,防范和減少嚴(yán)重不不良事件的發(fā)生,是護(hù)理人員日常工作有章可循,上報(bào)不良事件的目的,,目 的,3,鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)不良事件,,,零缺陷是護(hù)理安全 管理的理想追求,非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失,不良事件的分級(jí),在疾病診療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成

6、的患者機(jī)體與功能損害,雖然造成了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成損害，或有輕微后果而不需要任何處理，可完全康復(fù),由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí),護(hù)理不良事件報(bào)告的意義,,,,,患者在住院期間發(fā)生的壓瘡、跌倒、墜床、導(dǎo)管滑脫、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者相關(guān)的護(hù)理意外。,因護(hù)理操作失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、住院時(shí)間延長(zhǎng)或住院費(fèi)用增加。,嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)。,嚴(yán)重的院內(nèi)感染。,護(hù) 理 不 良 事 件 的 范

7、 圍,主動(dòng)報(bào)告不良事件的原則,,,,,,B,A,,,非懲罰性,主動(dòng)報(bào)告,,護(hù)理部鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)、自愿報(bào)告不良事件，包括報(bào)告本人的或本科室的，也可以報(bào)告他愛人或其他科室的，可以實(shí)名報(bào)告也可以匿名報(bào)告。對(duì)主動(dòng)報(bào)告的科室和個(gè)人的有關(guān)信息，護(hù)理部將嚴(yán)格保密,,包括患者的一般資料、不良事件發(fā)生的時(shí)間地點(diǎn)、不良事件項(xiàng)目分類、發(fā)生的主要原因、采取的措施、患者損害的嚴(yán)重程度及后果和改進(jìn)措施等。上報(bào)形式以個(gè)人或科室為上報(bào)單位。,,報(bào) 告 形 式,

8、護(hù)理人員書面填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告單》,,一般護(hù)理不良事件24-48小時(shí)內(nèi)填寫上報(bào)表報(bào)護(hù)理部（一般不良事件包括隱患事件，未造成后果事件、輕度傷害不良事件）,嚴(yán)重護(hù)理不良事件12小時(shí)內(nèi)填寫上報(bào)表報(bào)護(hù)理部（嚴(yán)重不良事件包括中度傷害不良事件、重度傷害不良事件）,警告護(hù)理不良事件6小時(shí)內(nèi)填寫上報(bào)表報(bào)護(hù)理部。,重大、緊急事件由當(dāng)班者或護(hù)士長(zhǎng)口頭或電話報(bào)告護(hù)理部或相關(guān)職能科室。,注 意,激 勵(lì) 機(jī) 制,one,發(fā)生護(hù)理不良事件,當(dāng)事人