急診取栓病例

1、新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科 勾巍毅,速度與激情,主 演,投資方,劇情介紹,付某某，男，52歲，左側(cè)肢體活動障礙12小時，加重3小時12小時前，患者突然出現(xiàn)言語不清、左側(cè)肢體無力，伴頭暈，左側(cè)肢體尚能抬起，無視物旋轉(zhuǎn)，無視物成雙，無二便失禁，急呼120到當?shù)蒯t(yī)院就診，考慮腦梗死，給予尿激酶100萬U溶栓治療，患者左側(cè)肢體無力稍減輕，3小時前患者肢體無力再次加重，左側(cè)肢體不能抬起，急到河南省人民醫(yī)院就診。,輕度高血壓病3年，未服

2、用降壓藥物，吸煙史10年，平均每日20支以上。飲酒史20年，每周2次，一次半斤。神志清，言語不清，雙眼向右側(cè)凝視，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左側(cè)肌張力低，左側(cè)肢體肌力1級，腱反射減弱，左側(cè)巴氏征（+），左側(cè)偏身痛覺減退。NIHSS評分15分mRS評分0分,劇情介紹,外院CT,劇情介紹,CISS中國缺血性卒中亞型,大動脈粥樣硬化,心源性,穿支動脈疾病,其他病因,病因不確定,,,多病因,無確定病因,,,,,,,,,,,動脈到動脈栓

3、塞,載體動脈斑塊堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,,主動脈弓,顱內(nèi)外大動脈,,,,,,,,,,檢查欠缺,,,,頭顱磁共振,完善檢查,診斷：1、急性腦梗死 2、右側(cè)大腦中動脈閉塞 3、高血壓病,,劇情介紹,下一步治療,,,適應(yīng)癥（1）年齡在18～85歲；（2）前循環(huán)：動脈溶栓在發(fā)病6小時內(nèi)，機械取栓及血管成形術(shù)在發(fā)病8小時內(nèi)；后循環(huán)：可延長至發(fā)病24小時內(nèi)，進展性卒中機械取栓可在影像學指

4、導下，酌情延長治療時間；（3）臨床診斷急性缺血性卒中，存在與疑似閉塞血管支配區(qū)域相應(yīng)的臨床癥狀和局灶神經(jīng)功能缺損，且神經(jīng)功能損害癥狀及體征超過60分鐘不緩解；（4）美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）在6分到25分之間；后循環(huán)進展型卒中可不受此限。（5）影像學評估：C T排除顱內(nèi)出血；腦實質(zhì)低密度改變或腦溝消失范圍＜1/3大腦中動脈供血區(qū)域，或后循環(huán)低密度范圍未超過整個腦干及單側(cè)小腦半球1/3；有條件的醫(yī)院，建議

5、行頭頸C T A或M R A檢查，證實閉塞的責任血管；有條件的醫(yī)院，建議行頭顱CTP檢查，證實存在缺血半暗帶；（6）患者或患者親屬理解并簽署知情同意書。,禁忌癥（1）最近3周內(nèi)有顱內(nèi)出血病史，既往發(fā)現(xiàn)腦動靜脈畸形或動脈瘤未行介入或手術(shù)治療；（ 2 ） 藥物無法控制的頑固性高血壓（ 收縮壓持續(xù)≥ 185mmHg，或舒張壓持續(xù)≥110mmHg）；（3）已知造影劑過敏；（4）血糖＜2.8mmol/L或＞22.0mmmol/L；

6、（5）急性出血體質(zhì)，包括患有凝血因子缺陷病、國際標準化比值（INR）＞1.7或血小板計數(shù)＜100×109/L；（6）最近7天內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺史；最近14 天內(nèi)有大手術(shù)或嚴重創(chuàng)傷病史；最近21天內(nèi)胃腸道或尿道出血；最近3個月內(nèi)存在增加出血風險的疾病，如嚴重顱腦外傷、嚴重肝臟疾病、潰瘍性胃腸道疾病等；既往1個月內(nèi)有手術(shù)、實質(zhì)性器官活檢、活動性出血；（7）可疑膿毒性栓子或細菌性心內(nèi)膜炎；（8）生存預期壽命

7、＜90天；（9）嚴重腎功能異常,時間就是大腦爭取時間 挽救大腦,DAWN,DEFUSE3,2018 NEJM 2篇重磅文章,DAWN試驗入組標準,基線標準：醒后卒中或卒中樣發(fā)病6-24h 年齡大于18歲 NIHSS評分〉10分 發(fā)病前mRS評分0-1分影像學初篩NCCT/DWI〈1/3大腦中動脈供血區(qū)CTA/MRA顯示ICA或MCA-M1段閉塞,DAWN試驗入組標準,臨床-影像不

8、匹配標準： 年齡〉80歲 NIHSS〉10分 核心梗死〈 21ml 年齡〈80歲 NIHSS〉10分 核心梗死〈 31ml NIHSS〉20分 核心梗死〈 51ml,DEFUSE3研究入組標準,基線標準：發(fā)病或最后正常時間6-16h內(nèi) 年齡18

9、-90歲 HIHSS評分》6分 發(fā)病前mRS0-2分影像初篩：CTA或MRA證實頸內(nèi)動脈、顱內(nèi)或顱外段或 大腦中動脈M1段閉塞灌注評估：核心梗死體積〈70ml 缺血組織/梗死組織〉1.8 缺血半暗帶體積〉15ml RAPID量化分析,,6小時介入適應(yīng)癥,卒中前mRS〈2分ICA或MCA近端閉塞所致卒中年齡

10、》18歲NIHSS評分〉6分ASPECT評分〉6分股動脈穿刺能在發(fā)病6小時內(nèi)完成 IA推薦,6-16小時前循環(huán),原因是大血管閉塞，且符合DAWN或DEFUSE3標準，推薦血管內(nèi)再通治療。 IA推薦,16-24小時前循環(huán),原因是大血管閉塞

11、，且符合DAWN標準，血管內(nèi)再通治療是合理的。 IIb級推薦,,劇情高潮,術(shù)后處理,術(shù)后處理,,術(shù)后CT及磁共振,左側(cè)肢體活動自如“明天可以上班了”,,激情時刻,該病例的啟示,“開通時窗”后延：6-16/24小時；腦組織梗死體積相對較小：8-10ml;臨床癥狀相對較重：NIHSS評分〉8分；,前循環(huán)梗死,,選擇正確的時間篩選合適的患者采用恰當?shù)姆?/p>