強(qiáng)直性脊柱炎ankylosingspondylitis

1、強(qiáng)直性脊柱炎 Ankylosing Spondylitis,武漢大學(xué)第一臨床學(xué)院 褚愛春,概述,一種慢性炎性疾病，主要侵犯中軸骨骼，以骶髂關(guān)節(jié)炎為標(biāo)志有明顯家族聚集現(xiàn)象，并與HLA-B27密切相關(guān) 炎癥累及滑膜關(guān)節(jié)和軟骨關(guān)節(jié)以及肌腱、韌帶附著于骨的部位（肌腱端），常引起纖維性和骨性強(qiáng)直,流行病學(xué),家族聚積發(fā)病傾向，強(qiáng)直性脊柱炎先證者的親屬發(fā)病的概率是正常人的23倍強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病與B27在全球的地理分布一致發(fā)病

2、年齡在15～30歲 ，男性患者遠(yuǎn)多于女性,發(fā)病機(jī)制,遺傳易感性 HLA-B27外源性誘發(fā)因素和免疫因素 肺炎克雷白桿菌、衣原體、沙門菌、志賀菌、 耶爾森菌和彎曲菌 自身反應(yīng)性T細(xì)胞 動(dòng)物模型,病理,骶髂關(guān)節(jié)炎的早期病理變化包括軟骨下肉芽組織形成，組織學(xué)上可見滑膜增生和淋巴樣細(xì)胞及漿細(xì)胞聚集、淋巴樣濾泡形成以及含有IgG、IgA和IgM的漿細(xì)胞 骨骼的侵蝕和軟骨的破壞隨之發(fā)生，然后逐漸被退變的纖維軟骨

3、替代，最終發(fā)生骨性強(qiáng)直 強(qiáng)直性脊柱炎的周圍關(guān)節(jié)病理顯示滑膜增生、淋巴樣浸潤和血管翳形成 肌腱端炎,臨床概況,以肌腱端炎、指/趾炎或少關(guān)節(jié)炎起病 伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮膚粘膜損害等關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 不同程度的骶髂關(guān)節(jié)受累 炎性腰痛呈隱匿性、很難定位 晨僵,指/趾炎（臘腸趾）,,關(guān)節(jié)表現(xiàn),慢性下腰痛 背部發(fā)僵，以晨起為著 外周關(guān)節(jié)炎：以肩髖居多，膝踝關(guān)節(jié)受累也常見 關(guān)節(jié)外或關(guān)節(jié)附近骨壓痛 全身癥狀如厭食、倦怠或低熱枕

4、墻距、擴(kuò)胸度,關(guān)節(jié)外表現(xiàn),急性前色素膜炎（急性虹膜炎），25%～30%的患者可在病程中出現(xiàn) 單側(cè)急性發(fā)作 眼痛、畏光、流淚和視物模糊 可見角膜周圍充血、虹膜水腫、病變側(cè)虹膜色素較健側(cè)變淡、瞳孔縮小，如果有后房粘連,心血管系統(tǒng),受累少見 升主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和傳導(dǎo)障礙 危險(xiǎn)性隨著年齡、病程和髖、肩以外的外周關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)而增加,肺實(shí)質(zhì)病變,是少見的晚期關(guān)節(jié)外表現(xiàn) ，以緩慢進(jìn)展的肺上段纖維化為特點(diǎn) ，平均在強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病2

5、0年后出現(xiàn) X線檢查見索條狀或斑片狀模糊影，逐漸出現(xiàn)囊性變 可因長曲霉菌移入生而形成霉菌病，患者可出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難，偶爾有咯血,神經(jīng)系統(tǒng)病變,最常與脊柱骨折、脫位或馬尾綜合征相關(guān) 骨折常發(fā)生在頸椎，如引起四肢癱則死亡率很高，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥 自發(fā)性寰樞關(guān)節(jié)向前半脫位的發(fā)生率為2%，主要發(fā)生在晚期病人，有外周關(guān)節(jié)受累者更常見。表現(xiàn)為枕部疼痛，伴或不伴脊髓壓迫 馬尾綜合征在強(qiáng)直性脊柱炎少見,其它,骨骼肌受累 明顯的肌肉變細(xì)在部

6、分進(jìn)展期強(qiáng)直性脊柱炎患者中是由于廢用性萎縮所致 繼發(fā)性淀粉樣變性,實(shí)驗(yàn)室檢查,75% ESR增快 IgA升高HLA-B27,放射學(xué)檢查,骶髂關(guān)節(jié)炎 1966年制訂的強(qiáng)直性脊柱炎紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)對骶髂關(guān)節(jié)X線改變作了如下分期： 0級：正常骶髂關(guān)節(jié)； I級： 可疑或極輕微的骶髂關(guān)節(jié)炎 II級： 輕度骶髂關(guān)節(jié)炎，局限性的侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)邊緣模糊，但關(guān)節(jié)間隙無改變； III級：中度或進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎

7、，伴有以下一項(xiàng)（或以上）變化：近關(guān)節(jié)區(qū)硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄/增寬、骨質(zhì)破壞或部分強(qiáng)直； IV級：嚴(yán)重異常，骶髂關(guān)節(jié)強(qiáng)直、 融合，伴或不伴硬化,放射學(xué)檢查,肌腱端炎 脊柱的密度增高影和隨后的骨吸收（破壞）髖關(guān)節(jié)受累 MRI,AS晚期骶髂關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)X線征,AS晚期脊柱X線征（骨橋）,診斷,強(qiáng)直性脊柱炎具有診斷意義的特征 炎性脊柱痛（40歲前發(fā)病、隱襲起病、持續(xù)3個(gè)月以上、有晨僵、活動(dòng)后減輕）胸痛交替性臀部疼痛急性前色

8、素膜炎滑膜炎（下肢為主、非對稱性）肌腱端炎（足跟、跖底）X線骶髂關(guān)節(jié)炎有陽性強(qiáng)直性脊柱炎、慢性炎性腸病或銀屑病家族史,診斷,強(qiáng)直性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)羅馬標(biāo)準(zhǔn)，1961年臨床標(biāo)準(zhǔn)下腰痛與僵硬持續(xù)3個(gè)月以上，休息后不緩解胸部疼痛與僵硬腰椎活動(dòng)受限擴(kuò)胸度受限虹膜炎或其后遺癥的病史或現(xiàn)在癥,診斷,放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)X線片顯示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎特征性的改變（排除雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎）肯定的強(qiáng)直性脊柱炎：雙側(cè)3～4級骶

9、髂關(guān)節(jié)炎，加上至少一條臨床標(biāo)準(zhǔn)至少4條臨床標(biāo)準(zhǔn),診斷,紐約標(biāo)準(zhǔn)，1966年 臨床標(biāo)準(zhǔn)腰椎在所有3個(gè)方向的活動(dòng)均受限：前屈、側(cè)屈與背伸腰骶部或腰椎疼痛在第4肋間隙水平測量的擴(kuò)胸度?2.5cm骶髂關(guān)節(jié)X線分級正常，0；可疑，1；輕度骶髂關(guān)節(jié)炎，2；中度骶髂關(guān)節(jié)炎，3；強(qiáng)直，4 。,診斷,肯定的強(qiáng)直性脊柱炎：雙側(cè)3～4級骶髂關(guān)節(jié)炎，加上至少一條臨床標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)3～4級或雙側(cè)2級骶髂關(guān)節(jié)炎，加上至第一條或同時(shí)具備第2，3條臨床標(biāo)準(zhǔn)

10、較可能的強(qiáng)直性脊柱炎雙側(cè)3～4級骶髂關(guān)節(jié)炎而不具備任何臨床標(biāo)準(zhǔn),診斷,修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)，1984年臨床標(biāo)準(zhǔn)：下腰痛持續(xù)至少3個(gè)月，活動(dòng)（而非休息）后可緩解；腰椎在垂直和水平面的活動(dòng)受限；擴(kuò)胸度較同年齡、性別的正常人減小。確診標(biāo)準(zhǔn)：具備單側(cè)3～4級或雙側(cè)2～4級X線骶髂關(guān)節(jié)炎，加上臨床標(biāo)準(zhǔn)3條中至少1條；,鑒別診斷,炎性下腰痛與機(jī)械性下腰痛的鑒別 炎性下腰痛

11、 機(jī)械性下腰痛發(fā)病年齡 ＜40歲 任何年齡起病 慢 急癥狀持續(xù)時(shí)間 ＞3個(gè)月 ＜4周晨僵 ＞1小時(shí) ＜30分鐘夜間痛 常常

12、 無活動(dòng)后 改善 加劇骶髂關(guān)節(jié)壓痛 多有 無背部活動(dòng) 各方向受限 僅屈曲受限擴(kuò)胸度 常減少 正常神經(jīng)系統(tǒng)查體異常 少見 多見血沉增快

13、 常有 多無骶髂關(guān)節(jié)X線異常 常有 常無,,,治療,治療原則 目前還沒有特效藥，但多數(shù)病人的病情可以得到很好控制早期診斷至關(guān)重要合理使用抗風(fēng)濕藥，尤其是非甾體抗炎藥每天進(jìn)行功能鍛煉（如游泳）睡硬床墊合理參加運(yùn)動(dòng)與娛樂活動(dòng)避免創(chuàng)傷（因?yàn)橛屑怪琴|(zhì)疏松）,藥物治療,非甾類抗炎藥物（NSAIDs）糖皮質(zhì)激素 緩解病情藥物（D

14、MARDs）,非甾類抗炎藥物,通過抑制環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用環(huán)氧化酶有兩種同功異構(gòu)體，即環(huán)氧化酶-1（COX-1）和環(huán)氧化酶-2 (COX-2)注意胃腸、心血管毒副作用,糖皮質(zhì)激素,長期治療中毫無價(jià)值 頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎可能對局部皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好 難治性虹膜炎 頑固性的骶髂關(guān)節(jié)痛,緩解病情藥物,通常情況下，很少用緩解病情藥治療強(qiáng)直性脊柱炎。當(dāng)NSAIDs治療不能滿意地控制病情

15、、患者對NSAIDs耐受性較差，或者當(dāng)患者出現(xiàn)了如關(guān)節(jié)外癥狀等嚴(yán)重情況時(shí)，才考慮應(yīng)用緩解病情藥柳氮磺胺吡啶(SSZ),生物制劑,抗TNF-α單克隆抗體 Infliximab、Etanercept、Adalimumab,預(yù)后,通常為良性過程 髖關(guān)節(jié)受累是強(qiáng)直性脊柱炎預(yù)后不良的標(biāo)志 強(qiáng)直性脊柱炎患者平均在患病15.6年后需停止工作 強(qiáng)直性脊柱炎功能的大部分喪失都發(fā)生在病初10年內(nèi)，并且與外周關(guān)節(jié)炎、脊柱X線改變及脊柱竹節(jié)樣變