強(qiáng)直性脊柱炎—中醫(yī)骨病學(xué)

1、強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎是一種很古老的疾病，早在幾千年前的古埃及人的骨骼就發(fā)現(xiàn)有強(qiáng)直性脊柱炎的證據(jù)。以往曾認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中樞型，但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，檢測手段的提高，發(fā)現(xiàn)該病與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有很大的區(qū)別，故將其定為一種獨(dú)立性疾病。,,流行病學(xué)：國際抗風(fēng)濕病聯(lián)盟合作調(diào)查，我國的AS發(fā)病率為0.3%。,強(qiáng)直性脊柱炎：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面軟骨侵蝕、破壞、缺損，以髂骨關(guān)節(jié)面明顯，關(guān)節(jié)間隙尚正常。,男性，28歲，腰痛，僵直2年，

2、活動(dòng)不便。伴有關(guān)節(jié)游走性疼痛。抗“O”正常，類風(fēng)濕因子陰性，血沉加快。,兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙不均勻變窄、兩關(guān)節(jié)面毛糙。椎體小關(guān)節(jié)間隙消失。關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直。脊柱呈方形，腰3～5棘間韌帶骨化。,強(qiáng)直性脊柱炎：頸椎前縱韌帶、后縱韌帶及側(cè)韌帶骨化，椎體及小關(guān)節(jié)骨性連接、強(qiáng)直。,女性，35歲。雙手關(guān)節(jié)腫痛10余年。關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，伴雙膝關(guān)節(jié)痛，平時(shí)有低熱、乏力、消瘦、血沉加快、抗“O”750u，類風(fēng)濕因子陽性。,雙手普遍骨質(zhì)疏松。關(guān)節(jié)骨端顯著。近節(jié)指間

3、關(guān)節(jié)梭形軟組織腫脹。雙側(cè)近節(jié)指間關(guān)節(jié)，第一、二、五掌指關(guān)節(jié)及掌腕關(guān)節(jié)間隙狹窄。左第二至第四指間面不光整、毛糙，并見小囊狀破壞。,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：手、腕、掌關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞呈骨性強(qiáng)直，2、3掌骨近端及2～4指骨關(guān)節(jié)面弧形凹陷，相應(yīng)掌指骨套入凹陷處呈“筆套征”。,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：第2節(jié)指骨呈“鵝頸狀”屈曲畸形。,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎肘關(guān)節(jié)：肘關(guān)節(jié)間隙消失、骨性強(qiáng)直。,AS和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的主要區(qū)別 　　 AS

4、 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎種族 白人高、差異明顯 無明顯差異、全球性家族性 明顯 不明顯HLA B27陽性強(qiáng) DR4多陽性性別 男性多見 女性多見,AS和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的主要區(qū)別 　　　 AS 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎年齡

5、高峰　 20~30歲 30~50歲關(guān)節(jié)分布 非對稱性 對稱性 大關(guān)節(jié)多于小關(guān)節(jié) 小關(guān)節(jié)和大關(guān)節(jié) 下肢多于上肢 上肢多于下肢骶髂關(guān)節(jié)　 全部受累 很少受累,AS和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的主要區(qū)別 　　 AS 　類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎脊柱

6、可累及脊柱全部 僅累及頸椎 多自下而上眼部表現(xiàn) 虹膜炎、葡萄膜炎 干燥性角膜結(jié)膜炎 眼色素層炎 鞏膜炎穿透性鞏膜軟化肺部表現(xiàn)　肺上葉纖維化 胸膜炎Caplan‘s綜合征主動(dòng)脈瓣閉鎖不全　可有 無,AS和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的主要區(qū)別 　　 　　AS 　類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)

7、炎類風(fēng)濕因子 陰性 多陽性病理改變 韌帶附著性 滑膜炎放射學(xué) 非對抗性侵蝕性 對稱性侵蝕性關(guān)節(jié)病 關(guān)節(jié)病伴骨形成 關(guān)節(jié)強(qiáng)直和骶髂關(guān)節(jié)炎,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)到，強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性、進(jìn)行性的炎性疾病，病變部位主要在骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、脊柱旁軟組織及四肢關(guān)節(jié)。該病自骶髂關(guān)節(jié)開始，逐漸向上蔓延到脊柱及脊旁組織，最后引起骨性強(qiáng)直。并有不同程

8、度的眼、肺、心血管、腎等多個(gè)器官的病變。,,強(qiáng)直性脊柱炎的病因是什么？尚未完全明確，但與下列因素有關(guān)：1、基因因素：本病發(fā)病與遺傳因素有密切關(guān)系，強(qiáng)直性脊柱炎的HLA-B27陽性率高達(dá)90%～96%，家族遺傳陽性率達(dá)23.7%。類風(fēng)濕者其家族的發(fā)病率為正常人的2～10倍，而強(qiáng)直性脊柱炎家族的發(fā)病率為正常人的30倍。,2、感染因素：泌尿、生殖系感染是引起本病的重要因素之一，盆腔感染經(jīng)淋巴途徑播散到骶髂關(guān)節(jié)再到脊柱，還可擴(kuò)散到大循環(huán)而產(chǎn)

9、生全身癥狀及周圍關(guān)節(jié)、肌腱和眼色素膜的病變。,3、內(nèi)分泌失調(diào)或代謝障礙：由于類風(fēng)濕多見于女性，而強(qiáng)直性脊柱炎多見于男性，故被認(rèn)為內(nèi)分泌失調(diào)與本病有關(guān)。但利用激素治療類風(fēng)濕并未取得明顯效果，激素失調(diào)與本癥的關(guān)系也沒有肯定。腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)的病人患類風(fēng)濕或強(qiáng)直性脊柱炎的比率無明顯增加或減少。,4、自身免疫：60% AS 病人血清補(bǔ)體增高，大部病例有IgA型類風(fēng)濕因子，血清C4和IgA水平顯著升高，血清中有循環(huán)免疫復(fù)合物。,5、其它因素：年

10、齡、體質(zhì)、氣候、水土、潮濕和寒冷。此外，外傷、甲狀旁腺疾病、上呼吸道感染、局部化膿感染等，可能與本病有一定關(guān)系，但證據(jù)不足。,目前本病病因仍不明，沒有一種學(xué)說能完美地解釋AS的全部表現(xiàn)，很可能是在遺傳因素的基礎(chǔ)上受環(huán)境因素（包括感染）等多方面的影響而致病。,HLA-B27在AS的發(fā)病中是一個(gè)重要因素。最近，在轉(zhuǎn)基因鼠研究中證實(shí)HLA -B27抗原與AS發(fā)病有直接關(guān)系。,HLA-B27轉(zhuǎn)基因鼠的研究：對HLA-B27轉(zhuǎn)基因鼠做了大量研究

11、后，發(fā)現(xiàn)它的病理改變與人的強(qiáng)直性脊柱炎臨床表現(xiàn)類似：①胃腸道炎癥；②周圍關(guān)節(jié)炎；③脊柱損害；④不同的皮膚損害；⑤睪丸炎和付睪炎；⑥心臟炎。但HLA-B27轉(zhuǎn)基因鼠缺乏脊柱進(jìn)行性骨化這一重要病理特征。,HLA-B27轉(zhuǎn)基因鼠不能造成脊柱進(jìn)行性骨化可能與是否帶菌環(huán)境飼養(yǎng)，觀察時(shí)間是否足夠長等有關(guān)。因?yàn)閺?qiáng)直性脊柱炎病人基本上都有各種感染，脊柱骨化需要十幾年時(shí)間。,ANK基因缺陷鼠的研究：美國對Ank基因缺陷鼠研究了多年。它的臨床表現(xiàn)、組織病

12、理學(xué)特征與人類的強(qiáng)直性脊柱炎十分相似：動(dòng)物出生后，其四肢關(guān)節(jié)、脊柱逐漸強(qiáng)直，X光片顯示骶髂關(guān)節(jié)破壞，四肢受累關(guān)節(jié)間隙狹窄，脊柱韌帶和椎間盤骨化。,ANK基因缺陷鼠的研究：組織病理學(xué)顯示韌帶、軟骨標(biāo)本炎性浸潤，纖維細(xì)胞增殖，新骨形成等改變，最后達(dá)到X片上的 “竹節(jié)樣改變”。,Ank基因定位在第15對染色體，Ank突變基因位于D15Mit251至D15Mit55區(qū)域。蛋白質(zhì)序列追蹤顯示，-TAA-更換成了-GAA- ，成了終止密碼（st

13、op codon），這就是基因缺陷鼠的氨基酸排列紊亂點(diǎn)。,進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，ANK基因缺陷的人和鼠細(xì)胞內(nèi)外的無機(jī)焦磷酸鹽（ppi）水平會(huì)發(fā)生改變，即細(xì)胞內(nèi)無機(jī)焦磷酸鹽（ppi）水平增高（達(dá)3～5倍），而細(xì)胞外的ppi水平降低。,ppi能阻止鈣礦化：在細(xì)胞外液中，ppi是氫氧磷灰石形成的抑制劑。如果細(xì)胞內(nèi)的ppi不能被泵出，細(xì)胞外就沒有足夠的ppi，鈣鹽就會(huì)形成結(jié)晶，引起關(guān)節(jié)和韌帶的異位成骨。,各種無機(jī)鹽結(jié)晶，如羥基磷灰石，鈣焦磷酸鹽二化物

14、，單苷尿酸鹽一旦形成，就會(huì)刺激組織或細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)。Meng 等人用羥基磷灰石，鈣焦磷酸鹽二羥化物、單苷尿酸鹽結(jié)晶刺激鼠單核細(xì)胞株KAW264.7，結(jié)果腫瘤壞死因子-α（TNF-α）強(qiáng)烈表達(dá)。,Krug 用ppi衍生物pc治療ANK基因缺陷鼠，有效終止了鼠脊柱進(jìn)一步僵硬和骨化。Krug報(bào)告，ANK基因缺陷鼠的成纖維細(xì)胞上具有TGF-β受體，這種成纖維細(xì)胞體外培養(yǎng)時(shí)對TGF-β的加入表現(xiàn)為大量增殖，而正常的成纖維細(xì)胞對TGF-β很少

15、反應(yīng)。,強(qiáng)直性脊柱炎韌帶和關(guān)節(jié)囊成骨的起源細(xì)胞研究：為了搞清人強(qiáng)直性脊柱炎脊柱韌帶以及關(guān)節(jié)骨化的起源細(xì)胞，高根德等用人強(qiáng)直性脊柱炎的棘上/棘間韌帶標(biāo)本培養(yǎng)成纖維細(xì)胞，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種成纖維細(xì)胞具有分泌鈣顆粒和膠原纖維的功能。,其后，又用培養(yǎng)的人強(qiáng)直性脊柱炎成纖維細(xì)胞進(jìn)行掃描電鏡與X線能譜儀聯(lián)機(jī)觀察，發(fā)現(xiàn)人強(qiáng)直性脊柱炎成纖維細(xì)胞在體外分泌鈣顆粒和膠原纖維，X線能譜對其掃描出現(xiàn)鈣峰。充分證明成纖維細(xì)胞是強(qiáng)直性脊柱炎韌帶和關(guān)節(jié)囊成骨的源細(xì)胞。,,

16、結(jié)合TNF-α和TGF-β的生物學(xué)功能，認(rèn)為是TNF-α/TGF-β刺激成纖維細(xì)胞的增殖和過度分泌。研究提示治療人強(qiáng)直性脊柱炎要選擇能抑制成纖維細(xì)胞增殖和過度分泌的藥物，尤其是無毒、副作用的中藥。,什么是HLA-B27？HLA即人類白細(xì)胞抗原，是組織細(xì)胞上受遺傳控制的個(gè)體特異性抗原，最早是在白細(xì)胞和血小板上發(fā)現(xiàn)的，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)該抗原廣泛分布于皮膚、腎、脾、肺、腸和心等組織器官有核細(xì)胞的細(xì)胞膜上。,第八次國際組織相容性會(huì)議確定HLA有92個(gè)

17、，分屬于A、B、C、D和DR 5個(gè)位點(diǎn)，分別稱為HLA-A，HLA-B，HLA-C，HLA-D和HLA-DR。HLA-B位點(diǎn)有42個(gè)，B27為其中之一。1973年，Brewerton證實(shí)HLA-B27與AS相關(guān)聯(lián)。現(xiàn)已證明HLA-B27陽性者比HLA-B27陰性者發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎的機(jī)會(huì)大得多。,HLA-B27陽性就是強(qiáng)直性脊柱炎嗎？HLA-B27在強(qiáng)直性脊柱炎患者中的陽性率高達(dá)90%以上，且在強(qiáng)直性脊柱炎患者的一級親屬中約有50%其

18、HLA-B27抗原為陽性，而在普通人中僅有3%為陽性。,此外，還有一些疾病如牛皮癬、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病、Whipple病等HLA-B27抗原也呈陽性反應(yīng)。所以說，HLA-B27陽性不一定就是強(qiáng)直性脊柱炎，只是可能性較大。目前，HLA-B27仍為檢查早期強(qiáng)直性脊柱炎的方法之一。,HLA-B27陰性者是否可得強(qiáng)直性脊柱炎？數(shù)據(jù)顯示，強(qiáng)直性脊柱炎患者中有10%～78% HLA-B27陰性，說明HLA-B27與強(qiáng)直性脊柱炎并非絕對相關(guān)。,

19、病理：盡管AS是一種不同于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的疾病，但在早期，二者的病理卻很相似。二者都以增殖性肉芽組織為特點(diǎn)的滑膜炎開始。此時(shí)鏡檢可見滑膜增厚、絨毛形成、漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，這些炎細(xì)胞多聚集在小血管周圍，呈巢狀。和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同之處在于附近骨質(zhì)中也可發(fā)生與滑膜病變無聯(lián)系的慢性炎性病灶。,病變多由骶髂關(guān)節(jié)開始，逐漸向上侵犯腰椎、胸椎和頸椎。肩、髖、肋、胸骨柄體等關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合也常被累及。約25%的病人同時(shí)患膝、踝等周圍關(guān)節(jié)病變。,強(qiáng)直性

20、脊柱炎晚期病變與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎截然不同。在強(qiáng)直性脊柱炎，關(guān)節(jié)破壞較輕，因而很少發(fā)生骨質(zhì)吸收或脫位，但關(guān)節(jié)囊和韌帶骨化卻十分突出。因而，容易發(fā)生骨性強(qiáng)直。,強(qiáng)直性脊柱炎的癥狀：起病緩慢，全身癥狀輕微，可有厭食、低熱、乏力，體重下降和輕度貧血等全身癥狀。逐漸出現(xiàn)下腰部疼痛，肌肉痙攣及僵硬，休息后癥狀往往加重，活動(dòng)后減輕。隨后出現(xiàn)典型的骶髂關(guān)節(jié)疼，并呈上行性累及脊柱，受累部位疼痛、壓痛、僵硬、活動(dòng)受限，逐漸出現(xiàn)屈曲畸形。,晚期患者脊柱強(qiáng)直在畸

21、形位，頸腰部不能旋轉(zhuǎn)，側(cè)視時(shí)必須轉(zhuǎn)動(dòng)全身，可出現(xiàn)嚴(yán)重的駝背畸形，不能前視。病變有時(shí)也可波及髖、膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)受累時(shí)，呈搖擺步態(tài)。隨著受累部位的骨性強(qiáng)直，疼痛等癥狀逐漸消失，而遺留終生畸形。,局部表現(xiàn)：1、背部或腰骶疼痛2、早晨起床腰脊發(fā)僵，活動(dòng)不利，為晨僵3、上升性疼痛，即自骶部向上蔓延疼痛4、游走性胸痛,局部表現(xiàn)：5、足跟痛6、非對稱性外周（肢體）關(guān)節(jié)炎7、脊柱活動(dòng)受限，甚至部分僵直。8、全身疲乏、短氣、乏力9、視力

22、減退或有虹膜炎,強(qiáng)直性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？主要有下列六項(xiàng)指標(biāo)：1、骶髂關(guān)節(jié)炎是診斷本病的主要根據(jù)之一，正常的骶髂關(guān)節(jié)幾乎可以排除本病。骶髂關(guān)節(jié)的X線改變比脊柱的X線改變更早，這有利于早期診斷。,骶髂關(guān)節(jié)炎的X線表現(xiàn)分三期。早期可見關(guān)節(jié)邊緣模糊，并稍致密，關(guān)節(jié)間隙加寬。中期可見關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)邊緣增生與腐蝕交錯(cuò)，呈鋸齒狀，髂骨側(cè)骨致密帶增寬，最寬可達(dá)3cm。晚期可見關(guān)節(jié)間隙消失，骨致密帶消失，骨小梁通過，已呈骨性強(qiáng)直。,2、胸椎

23、疼痛及強(qiáng)直。3、下腰痛、強(qiáng)直已3月，休息不能緩解。4、腰椎活動(dòng)受限。5、胸部擴(kuò)展受限。6、虹膜炎或其他繼發(fā)癥。以上6項(xiàng)指標(biāo)中第1項(xiàng)再加1項(xiàng)即可確診。后5項(xiàng)中有4項(xiàng)也可診斷。,全國部分省市中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病學(xué)術(shù)座談會(huì)（1985）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1988年4月昆明全國中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂通過）1、癥狀：以兩骶髂關(guān)節(jié)、腰背部反復(fù)疼痛為主。,,2、體征：早、中期患者脊柱活動(dòng)有不同程度受限，晚期患者脊柱出現(xiàn)強(qiáng)直駝背固定，胸廓

24、活動(dòng)度減少或消失。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉增快；RF陰性；HLA-B27強(qiáng)陽性。,4、X線檢查：（1）早期：脊柱活動(dòng)受限，X線顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊。（2）中期：脊柱活動(dòng)受限甚至部分強(qiáng)直；X線顯示骶髂關(guān)節(jié)鋸齒樣改變，部分韌帶鈣化，方椎、小關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，間隙模糊。（3）晚期：脊柱強(qiáng)直或駝背畸形；X線片顯示骶髂關(guān)節(jié)融合，脊柱呈竹節(jié)樣變。,紐約會(huì)議（1973）修定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）腰椎在所有三個(gè)方面（前屈、側(cè)彎、后挺）的活動(dòng)皆受限。（

25、2）胸腰部或腰椎疼痛或疼痛病史。（3）胸廓擴(kuò)張受限（取第4肋間隙水平測量，擴(kuò)張等于或小于2.5cm）。,肯定的強(qiáng)直性脊柱炎（AS）：1、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3或4級，同時(shí)至少有上述臨床標(biāo)準(zhǔn)中之一項(xiàng)者；2、單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3或4級，或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級，并具備臨床標(biāo)準(zhǔn)第一項(xiàng)，或具備臨床標(biāo)準(zhǔn)第2和第3項(xiàng)者。,可疑的強(qiáng)直性脊柱炎（AS）：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3或4級，但不具備任何一項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)者。,對于臨床懷疑而X線不能確診者，可行CT檢查。它能清晰顯

26、示骶髂關(guān)節(jié)間隙，便于測定關(guān)節(jié)間隙有無增寬、狹窄、強(qiáng)直或部分強(qiáng)直。研究顯示，磁共振（MRI）和單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）閃爍造影骶髂關(guān)節(jié)拍片，有助于早期診斷和治療，明顯優(yōu)于普通X線。,以上標(biāo)準(zhǔn)對診斷有一定幫助，但不能機(jī)械照搬，仍應(yīng)全面考慮后決定。例如癥狀首現(xiàn)于45歲以后，很少為強(qiáng)直性脊柱炎。病史中有虹膜炎、眼色素層炎者，有跟腱炎者，有家族史者，都支持AS的診斷，這些對早期診斷更為重要。,活組織檢查：盡管X線、CT和MRI有諸

27、多優(yōu)點(diǎn)，但畢竟是屬于形態(tài)學(xué)診斷，要做到早期、準(zhǔn)確的診斷，還是要靠病理學(xué)診斷。近年來，已有學(xué)者開始對骶髂關(guān)節(jié)炎進(jìn)行病理學(xué)研究，即在CT導(dǎo)引下行骶髂關(guān)節(jié)穿刺活檢，將取得的滑膜等組織行病理學(xué)、組織學(xué)、細(xì)胞分子生物學(xué)等研究，值得進(jìn)一步推廣。,強(qiáng)直性脊柱炎應(yīng)與哪些疾病相鑒別？1、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核：病人常有結(jié)核接觸史或患病史，或同時(shí)患有肺或他處結(jié)核病。絕大多數(shù)（98%）為單側(cè)性，女性病人居多。X線片關(guān)節(jié)一側(cè)骨質(zhì)破壞較多，?？梢娝拦?。關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重者可發(fā)

28、生半脫位。如有膿腫或竇道鑒別就更容易。,2、骶髂關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎：常見于女性病人，因女性盆腔感染機(jī)會(huì)較多。初起時(shí)局部疼痛較著，發(fā)熱，白細(xì)胞增多，以后炎癥可轉(zhuǎn)為慢性。X線片上早期關(guān)節(jié)間隙增寬，晚期關(guān)節(jié)邊緣腐蝕、致密、硬化或發(fā)生骨性強(qiáng)直。病變常為單側(cè)性，腰椎及胸廓活動(dòng)正常。,3、致密性髂骨炎：多見于青壯年女性，產(chǎn)后發(fā)病者多，常為雙側(cè)。癥狀多較輕微，血沉一般不快。X線片上髂骨一側(cè)明顯致密，致密帶上寬下窄，略呈腎形，凹側(cè)面向關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)間隙尚好，

29、腰椎活動(dòng)正常。,4、脊柱結(jié)核：病人常有結(jié)核病接觸史或患病史，或同時(shí)患有肺或他處結(jié)核病。脊柱活動(dòng)受限僅見于受累局部，駝背多呈角形。X線片上椎體及椎間盤破壞明顯，常見死骨及膿腫陰影。,5、脊柱化膿性骨髓炎：發(fā)病多急驟，體溫迅速升高，白細(xì)胞增多，局部疼痛明顯，椎旁肌肉痙攣，脊柱活動(dòng)明顯受限。身體其他部位?？刹槌龌摳腥静≡睢線片可見椎體或椎間盤破壞，常見死骨和膿腫陰影。晚期骨致密明顯。,6、脊柱增生性關(guān)節(jié)炎：本病多發(fā)生在40歲以后，脊柱活動(dòng)

30、輕度受限，駝背畸形不明顯。好發(fā)于頸椎和腰椎。X線片骶髂關(guān)節(jié)正常，或僅下緣有骨贅增生。脊柱可見多數(shù)間隙狹窄及骨贅增生，骨贅向橫的方向發(fā)展，與纖維環(huán)的韌帶骨贅不同。病人血沉不快。,強(qiáng)直性脊柱炎的治療原則：1、雖然現(xiàn)階段不能治愈，但多數(shù)病人能生活得很好。2、對病人進(jìn)行有關(guān)疾病科普教育有利于控制病情。3、早期診斷非常重要，尤其是對關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的早期認(rèn)識(shí)和治療更是如此。,4、非甾體類抗炎藥可控制疼痛和炎癥。5、每日體療有益于保持良好的生理曲

31、度，減少畸形和維持良好的胸廓擴(kuò)張度；游泳是很好的全身運(yùn)動(dòng)。6、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和脊柱關(guān)節(jié)矯形手術(shù)，有一定益處。,7、對病人進(jìn)行心理、社會(huì)和家庭的支持有利于治療。8、對AS的家族史了解和AS病人親屬體格檢查可能會(huì)發(fā)現(xiàn)家族聚集性和AS病人親屬中被誤診或未診斷的病人。,,強(qiáng)直性脊柱炎的藥物治療：目前，尚無特殊療法阻止本病的發(fā)展，治療的主要目的在于緩解疼痛、減輕炎癥、強(qiáng)化鍛煉及維持良好的姿勢與功能，消炎痛具有較強(qiáng)的抗炎、止痛和解熱作用，25m

32、g，每日3次，餐后即服。,扶他林的抗炎和止痛效果較消炎痛更強(qiáng)，副作用少，并有緩釋劑型，每日服藥次數(shù)可減為2次，扶他林腸衣片劑量為25～50mg，每日3次，值得臨床應(yīng)用。其它對強(qiáng)直性脊柱炎較好的抗炎藥物有萘普生、布洛芬等。,以上藥物應(yīng)連續(xù)治療幾個(gè)月，至癥狀完全控制或消失后再逐漸減量，最好以能控制癥狀的最小量維持一段無癥狀期，如半年左右。使用上述藥物均應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，如胃腸道不適，肝、腎損傷，頭痛及浮腫等。治療前后應(yīng)定期檢查血、尿常

33、規(guī)及肝、腎功能等。,柳氮磺胺吡啶：劑量由0.25g每日3次開始，每周增加0.25g至1.0g每日3次維持，藥效隨服藥時(shí)間的延長而增加。副作用主要為消化道癥狀、皮疹、血象及肝功能改變等，但均少見。用藥期間注意檢查血象。該藥是治療AS的首選藥物。,氨甲喋呤：療效與上藥相似，小劑量療法為每周1次5mg，以后每周增加2.5mg，至每周10~15mg。見效后減量維持7.5mg/W?？诜挽o脈用藥療效相似。副作用有胃腸反應(yīng)、骨髓抑制、口腔炎、脫發(fā)等

34、，用藥期間定期檢查肝功和血象，忌酒。,雷公藤多甙：現(xiàn)用雷公藤的半提純品多甙片20mg，每日3次口服，療效較好，副作用有胃腸反應(yīng)、白細(xì)胞減少、月經(jīng)紊亂及精子活力降低等，停藥后可恢復(fù)。雷公藤多甙還可與氨甲喋呤合用，治療病情嚴(yán)重，進(jìn)展較快或其他藥物治療無效的AS患者。,強(qiáng)直性脊柱炎患者是否可用皮質(zhì)激素治療？強(qiáng)直性脊柱炎患者的外周關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)炎或脊柱炎，不是皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥。約有25%強(qiáng)直性脊柱炎患者，在病程中發(fā)生虹膜睫狀體炎，應(yīng)該用

35、激素治療。病情輕者用0.5%可的松眼液點(diǎn)眼，每日4次。有些病例需服用強(qiáng)的松進(jìn)行全身性治療。,中醫(yī)如何治療強(qiáng)直性脊柱炎？中醫(yī)治療強(qiáng)直性脊柱炎以補(bǔ)腎壯腰為主要原則，兼以清理痰火。偏于腎陽虛者以右歸丸合二陳湯加減，偏于腎陰虛者以知柏地黃丸合二陳湯加減。熱甚者，可加黃柏、知母、生地、玄參、石膏以清熱滋陰；痛甚，加細(xì)辛、桂枝、延胡索以通絡(luò)止痛。,1、處方：雷公藤（顆粒沖劑）12克。用法：每服4克，日服3次。2個(gè)月為1療程。有副反應(yīng)者，可加蜂蜜

36、沖服。用藥1療程，有效率達(dá)92％。,2、處方：生地、金銀花、蒲公英各30克，雷公藤25克。牛膝18克。川斷、赤芍各15克。服法：水煎，日1劑，服2次。服藥10～50劑，有效率達(dá)96％。,3、處方：雷公藤125克，白酒700毫升。用法：加水500毫升，濃煎4小時(shí)，去渣取液300毫升，加白酒混勻，每飯后服30毫升，日3次，1劑為1療程。服藥1～2療程，有效率達(dá)97.5％。,名醫(yī)名方[加味補(bǔ)陽還五湯] 黃芪10 歸尾10 赤芍10

37、地龍10 川芎10 桃仁10 紅花10 僵蠶10 全蝎10主治：強(qiáng)直性脊椎炎《醫(yī)林改錯(cuò)》經(jīng)驗(yàn)方,[扶正化痰祛瘀湯] 生芪15 黨參15 當(dāng)歸15 姜半夏9 茯苓15 枳殼9 白芥子6 山甲片6 炒牛蒡子6 海藻9 昆布9 露蜂房9主治：強(qiáng)直性脊柱炎高根德經(jīng)驗(yàn)方,[通痹靈合劑] 南蛇藤30主治：強(qiáng)直性脊椎炎等風(fēng)濕類疾病。辨證為氣血不足，經(jīng)脈痹阻者。用法：取清水800ml許，先浸漬30分鐘，然后

38、武火煎1個(gè)半小時(shí)，改為文火續(xù)煎，最后取藥汁150ml。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)科經(jīng)驗(yàn)方,[散痹湯] 青風(fēng)藤40 生麻黃10 桂枝10 生姜10 制附子24（先下1小時(shí)）木通6 生石膏18 甘草6經(jīng)驗(yàn)方,[強(qiáng)脊炎一號湯] 丹參20 白芍20 生地20 薏苡仁20 威靈仙15 獨(dú)活15 千年健12 鉆地風(fēng)12 川牛膝15 木瓜15 香附15 甘草9風(fēng)盛加大獨(dú)活、威靈仙用量；濕盛加茯苓、白術(shù)、萆解、五加皮

39、；寒盛加附子、桂枝、細(xì)辛、淫羊藿；熱盛加老鸛草、忍冬藤、防己、生地。,水煎服，每日一劑主治：強(qiáng)直性脊柱炎早期婁多峰經(jīng)驗(yàn)方,,[強(qiáng)脊炎二號湯] 淫羊藿30 何首烏30 桑寄生30 川牛膝30 當(dāng)歸20 丹參20 雞血藤20 白芍20 獨(dú)活20 木瓜20 威靈仙15 甘草10 黑豆60 黃酒100毫升。水煎服，每日一劑，三煎。,氣虛加黃芪、黨參；血虛加白芍、熟地；陰虛內(nèi)熱加生地、元參、石斛、玉竹；腎陽虛加制附片、

40、補(bǔ)骨脂；痰濁瘀血加制南星、姜半夏、甲珠、土元、地龍、全蟲、蜈蚣。主治：強(qiáng)直性脊柱炎晚期婁多峰經(jīng)驗(yàn)方,強(qiáng)直性脊柱炎可進(jìn)行哪些非藥物治療？理療和按摩對本病的治療有輔助作用。常用的有紅外線照射、超聲波、微波、蠟療、熱水浴、離子導(dǎo)入等?；颊哌€可自行按摩，用手掌按摩關(guān)節(jié)的皮膚、按捏肌肉。理療及按摩均能起到活血化瘀、放松肌肉、擴(kuò)張血管、改善血運(yùn)、促使炎性產(chǎn)物吸收的作用。,物理治療：理療一般可用熱療，如熱水浴、水盆浴或淋浴，礦泉溫泉浴等，以增

41、加局部血液循環(huán)，使肌肉放松，減輕疼痛，有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)，保持正常功能，防止畸形。,體療：體育療法對各種慢性疾病均有好處，對AS更為重要?？杀３旨怪纳韽澢乐够?；保持我廓活動(dòng)度，維持正常的呼吸功能；保持骨密度和強(qiáng)度，防止骨質(zhì)疏松和肢體廢用性肌肉萎縮等。,具體可作以下運(yùn)動(dòng)：1、深呼吸：每天早晨、工作休息時(shí)間及睡前均應(yīng)常規(guī)作深呼吸運(yùn)動(dòng)。深呼吸可以維持胸廓最大活動(dòng)度，保持良好呼吸功能。2、頸椎運(yùn)動(dòng)：頭頸部可作向前、向后、向左、向右轉(zhuǎn)

42、動(dòng)，以及頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，以保持頸椎的正?；顒?dòng)度。,3、腰椎運(yùn)動(dòng)：每天作腰部運(yùn)動(dòng)、前屈、后仰、側(cè)彎和左右旋轉(zhuǎn)軀體，使腰部脊柱保持正常的活動(dòng)度。4、體育運(yùn)動(dòng)：俯臥撐、斜撐，下肢前屈后伸，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)及游泳等。游泳既有利于四肢運(yùn)動(dòng)，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是AS最適合的全身運(yùn)動(dòng)。,病人可根據(jù)個(gè)人情況采取適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量，開始運(yùn)動(dòng)時(shí)可能出現(xiàn)肌肉關(guān)節(jié)酸痛或不適，但運(yùn)動(dòng)后經(jīng)短時(shí)間休息即可恢復(fù)。如新的疼痛持續(xù)2h以上不能恢復(fù)，則表明

43、運(yùn)動(dòng)過度，應(yīng)適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量或調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式。,臨床治療進(jìn)展：Braun等在強(qiáng)直性脊柱炎病人骶髂關(guān)節(jié)活檢中發(fā)現(xiàn)了腫瘤壞死因子-α 和轉(zhuǎn)化生長因子-β。TNF-α/TGF-β是強(qiáng)直性脊柱炎的炎癥因子和成骨因子。,Brandt等用抗腫瘤壞死因子-α單克隆抗體在CT導(dǎo)向下骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射，治療11例強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)期病人，近期療效顯著?？?TNF-α單克隆抗體使用后的副作用有過敏反應(yīng)、上呼吸道感染、產(chǎn)生雙螺旋DNA抗體。,AS病人大都有各種感染，

44、脊柱和受累關(guān)節(jié)病理為慢性炎癥和骨化。高根德提出三抗療法治療強(qiáng)直性脊柱炎，即抗感染、抗炎和抗骨化?？垢腥疽郧袛嗉?xì)菌病毒與HLA-B27的相互作用，藥物視具體而定；抗炎用柳氮磺砒啶、非甾類抗炎藥、MTX、雷公藤制劑、TNF-α單克隆抗體等?？构腔壳斑€無肯定藥物，將來可用抗TGF-β單克隆抗體。,三抗療法使用3年，證明有效。值得一提的是，中藥有不少能抗炎、抑制細(xì)胞增殖和分泌的復(fù)方和單藥。如能抑制成纖維細(xì)胞增殖和過度分泌的丹參、莪術(shù)、抗TN