門診病歷、門診處方、住院病歷規(guī)范

1、門診病歷、門診處方、住院病歷規(guī)范,龐芳河,門診初診病歷的質(zhì)量要求,一般項(xiàng)目：門診病歷的封面內(nèi)容填寫完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業(yè)、婚否、籍貫、住址或工作單位等。,主訴,主要癥狀或體征+時(shí)間不超過20字能產(chǎn)生第一診斷,現(xiàn)病史,簡(jiǎn)明扼要記錄發(fā)病情況發(fā)病時(shí)間要與主訴時(shí)間相符主要癥狀的描述包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間、緩解的方法；伴發(fā)癥狀；診治過程和療效；,即往史,特殊即往病史與本次病變有關(guān)的病史無特殊需注明,專科檢

2、查,詳盡記錄病變的陽性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與周圍組織的關(guān)系、活動(dòng)度等）與本病有鑒別意義的陰性體征必要的輔助檢查項(xiàng)目和結(jié)果,診斷,診斷名稱規(guī)范按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，可根據(jù)病變可能性大小順序排列,處理,詳細(xì)記錄處理意見（包括必要的輔助檢查等）；處理過程、處理效果；藥物治療（藥名、劑型、劑量、用法）；處理后注意事項(xiàng)等；,簽名,全名；字體清楚，易辨認(rèn)；,門診病歷格式,2000-11- 17

3、 ***科 初診 ***************（主訴內(nèi)容，頂格書寫） *********************（現(xiàn)病史內(nèi)容第一行空兩格書寫）*******************************（第二行起頂格書寫）既往史：*********************（既往史內(nèi)容順序書寫）檢查：*****************************（順序書寫） ***************

4、*****************（第二行起頂格書寫）******************（輔助檢查一內(nèi)容，頂格書寫）*******************（輔助檢查二內(nèi)容，頂格書寫）診斷：1、****** 2、******處理：1、************************* （順序書寫） *****************************（第二行起頂格書寫） 2、*********

5、**************** （順序書寫） ****************************（第二行起頂格書寫） ****（簽名，在右下方書寫）,復(fù)診病歷的質(zhì)量要求,內(nèi)容：就診時(shí)間，科別、上次處理后的情況，檢查的結(jié)果等，診斷或處理經(jīng)過，簽名。,注意事項(xiàng)

6、,病歷一律用藍(lán)黑水筆書寫日期用阿拉伯?dāng)?shù)碼書寫如2001-2-15，不用分子分母表示，急診應(yīng)注明上下午、時(shí)、分；書寫不得越格，跨線,門診中、西藥處方的質(zhì)量要求,一般項(xiàng)目填寫完整，規(guī)范；年齡（成年用XX歲，小兒用天、月表示）必須用藍(lán)黑水筆書寫診斷名稱須有“R”或“RP”標(biāo)記。,,藥名可用中文、拉丁文或英文書寫必須寫全稱或規(guī)范化的縮寫，字跡清楚，易與辨認(rèn)。如有更改，須在更改處簽名藥物書寫正確，完整，包括藥名、劑型、規(guī)格、劑量、

7、用法，用藥恰當(dāng)，配伍合理。簽全名，易于辨認(rèn)。,處方書寫規(guī)范,RP Tab Metronidazol 0.2×20 Sig 0.2 tid Sol 0.1%Hibitane 500ml×1瓶 Sig 15ml 含漱 qid 牙周康片 50mg×100 Sig 100mg qid,住院病歷的

8、質(zhì)量要求,內(nèi)容包括：主訴、現(xiàn)病史、過去史、個(gè)人史（男性含生育史，女性包括月經(jīng)史、婚姻史、生育史）、家族史體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和器械檢查摘要診斷,病歷書寫注意,現(xiàn)病史書寫要有一定的字?jǐn)?shù)（至少四行格，約250個(gè)字）體格檢查生命征四項(xiàng)齊全肺、心、腹應(yīng)有四診，順序正確,病程記錄,入院后24小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫和首次病程記錄首次病程記錄有診斷依據(jù)和診療計(jì)劃入院3天內(nèi)必須有科主任查房記錄，2天內(nèi)有主治醫(yī)師查房記錄。必須注明查房醫(yī)師的全名和