腰硬聯(lián)合麻醉

1、腰硬聯(lián)合阻滯麻醉的并發(fā)癥與處理,,,腰硬聯(lián)合阻滯麻醉(CSEA)由于起效迅速，效果確切、麻醉時間不受限制，局麻藥用量小、局麻藥中毒的發(fā)生率低、可以進(jìn)行術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛…等優(yōu)點，而被廣泛應(yīng)用于腹以下部位的外科手術(shù)麻醉。但隨著臨床實踐的深入，也發(fā)生了一些不同硬外阻滯麻醉和腰麻出現(xiàn)的并發(fā)癥和問題，它提示我們應(yīng)清醒判斷并妥善做好處理工作，同時加強預(yù)防，減少并發(fā)癥的發(fā)生下降腰硬聯(lián)合阻滯麻醉的風(fēng)險，常見的腰硬聯(lián)合阻滯麻醉并發(fā)癥有：,,一、腰麻失敗

2、腰穿不出腦脊液使腰麻無法實施其失敗率約為2~5%。處理穿刺時強調(diào)采取高枕平側(cè)臥位來提高腦脊液的壓力，或采取緩抽吸法獲取腦脊液遇有觸電感、抽動感和下肢某個部位出現(xiàn)疼痛、抽搐等神經(jīng)刺激反應(yīng)，應(yīng)停止進(jìn)針或置管，退針重新調(diào)整方向和盡量采取中線進(jìn)針再穿刺，應(yīng)小心緩慢進(jìn)針，避免再傷神經(jīng)。麻醉后應(yīng)視情況給予神經(jīng)營養(yǎng)類藥、激素、非甾體抗炎藥等處理，并加強隨訪和觀察。,,二、硬膜外阻滯麻醉失敗 硬膜外阻滯麻醉失敗主要原因是(1)硬膜

3、外導(dǎo)管置管困難(2)硬膜外導(dǎo)管誤入血管。多見于腰硬聯(lián)合阻滯麻醉同在一點進(jìn)行時， 其失敗率低于腰麻，但比專項硬膜外阻滯麻醉的失敗率高。其具體因素可能是：1硬膜外導(dǎo)管過軟。2組織致密或硬化。3穿刺針頂著硬脊膜。4穿刺針斜口部分進(jìn)入硬膜外腔。5置管時間限制。,,處理換管再置或調(diào)整硬外針深度和方向再置也可以注射少量生理鹽水?dāng)U充硬膜外腔間隙，再置管，如經(jīng)以上努力均無法置管只能選擇放棄或其它椎間隙另穿，但必須控制好腰麻平面，防止平

4、面過高或單側(cè)麻，影響循環(huán)呼吸和手術(shù)開展。單純腰麻若滿足不了手術(shù)要求，可采取強化麻醉輔助也可以選擇全麻聯(lián)合完成手術(shù)。,,三、阻滯范圍過寬CSEA的阻滯范圍較單純腰麻或硬膜外阻滯麻醉范圍寬，原因可能有：1硬膜外腔負(fù)壓消失。促使腰麻的局麻藥向頭端擴(kuò)散。2硬膜外腔局麻藥經(jīng)腰穿硬脊膜破損處滲入腦脊液，使腰麻局麻藥含量增加3硬膜外腔注入局麻藥，擠壓硬脊膜，使所在位置的蛛網(wǎng)膜下腔壓力增加，促使局麻藥向頭端擴(kuò)散4因體位改變促使局麻藥向頭端擴(kuò)散

5、5腦脊液從腰穿刺破口處溢出增加硬膜外腔液體容量,,處理控制阻滯范圍要從局麻藥劑量、容量、比量、注速方向、注速和穿刺點選擇六個方面掌握和調(diào)控。局麻藥劑量主要根據(jù)病人年年齡、體質(zhì)、體重和身高情況綜合評定腰麻現(xiàn)主要推薦使用的局麻藥為布比卡因劑量5~20㎎常規(guī)使用劑量為8~12㎎濃度0.5~0.75%作用時間4~7小時。,,四、心血管與呼吸功能抑制心血管功能抑制主要表現(xiàn)為：低血壓，心率減慢甚至心跳驟停。主要原因是麻醉

6、平面過高，阻滯范圍過大，使交感神經(jīng)廣泛阻滯病人心血管功能難以代償而發(fā)生。而呼吸功能抑制則表現(xiàn)為呼吸費力次數(shù)減少甚至停止主要原因是平面過高，使肌間肌和膈肌發(fā)生麻痹而發(fā)生。,,。 處理控制麻醉平面過高，掌握好局麻藥劑量、容量、比重、注速方向、注速和穿刺點選擇，爭取在腰麻注藥后10分鐘躺平調(diào)節(jié)麻醉平面，同時加強輸液和生命體征監(jiān)測，并配好麻黃素、多巴胺、阿托品等對癥處理藥以便及時處理。,,五、腰麻后頭痛 多見硬膜外穿刺針穿破硬脊腔注

7、入蛛網(wǎng)膜下腔和多次腰麻穿刺用藥的病人。原因為腦脊液丟失，顱內(nèi)壓降低引起。頭痛可伴有頭暈，惡心和嘔吐，與體位相關(guān)。,,。 處理1、加大輸液量，延長平臥時間2、使用咖啡因，止痛藥和對癥治療3、還可采取硬膜外注入生理鹽水和自血填充多法處理，自血填充注射血量10~20ML宜在麻醉后24~48h內(nèi)進(jìn)行，成功率約為75~93%。,,六、神經(jīng)并發(fā)癥1、短暫性神經(jīng)綜合癥(TNS)臨床表現(xiàn)腰硬聯(lián)合麻后出現(xiàn)腰背或臀部疼痛或感覺異常并向

8、下肢擴(kuò)散檢查運動、肌力、神經(jīng)反射正常CT、磁共振、脊髓和神經(jīng)根造影檢查無異常即可診斷。TNS疼痛一般持續(xù)2~7天處理： 經(jīng)激素、非甾體抗炎藥和神經(jīng)營養(yǎng)藥治療，多在2~10天內(nèi)癥狀消失。,,2、馬尾綜合癥(CES)臨床表現(xiàn)早期癥狀為膀胱、直腸功能受損會陰部感覺障礙晚期伴有下肢運動障礙。其原因主要是L2~S5脊髓神經(jīng)根受損引起。,,馬尾綜合癥(CES)損傷因素有：1穿刺損傷2局麻藥毒性3脊髓前動脈綜合癥4

9、防腐劑和葡萄糖高滲透壓影響。多發(fā)生于有脊髓炎癥、腫痛、高血壓、動脈硬化、腦梗、糖尿病、椎管狹窄、椎間盤突出腰椎骨質(zhì)增生…等病人,,馬尾綜合癥CES的治療大致同短暫性神經(jīng)綜合癥，還可以使用促神經(jīng)生長劑、高壓氧、康復(fù)醫(yī)療，理療等綜合療法，但恢復(fù)緩慢。,,3、延遲性骶神經(jīng)感覺障礙臨床表現(xiàn)：會陰部感覺異常，其余檢查無異常。原因可能主要是局麻藥的脊神經(jīng)毒作用，其它因素與短暫性神經(jīng)綜合癥基本相似，其它病率可能比馬尾綜合癥更高。而且