胰腺癌的內(nèi)鏡下序貫診療

1、胰腺癌的內(nèi)鏡下序貫診療,徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院消化科王艷斌,胰腺癌：全球公認(rèn)的“癌中之王”,據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，2008年全球胰腺癌發(fā)病率和死亡率分別列惡性腫瘤第13位和第7位據(jù)《2015中國腫瘤登記年報(bào)》統(tǒng)計(jì)，胰腺癌發(fā)病率和死亡率分別達(dá)到5.96/10萬和5.40/10萬，胰腺癌占我國惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第8位和第7位，在我國東部沿海等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)呈快速上升趨勢,胰腺癌綜合診治中國專家共識(shí)( 2014)，中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)( CSC

2、O) 胰腺癌專家委員會(huì),胰腺癌診治指南（2014），中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組,胰腺癌診療規(guī)范（2011 ），中華人民共和國衛(wèi)生部,胰腺癌：全球公認(rèn)的“癌中之王”,國內(nèi)、外的研究表明，胰腺癌起病隱匿，早期癥狀不典型，大約60%的胰腺癌患者在確診時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，20% 患者為局部晚期，不能行根治性切除術(shù)，能夠手術(shù)切除的僅15%。即使手術(shù)切除，患者術(shù)后亦多于1-2年內(nèi)死于腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。胰腺癌在消化道腫瘤中預(yù)后最差，中位生存期僅為

3、6-9 個(gè)月，5 年生存率5%左右外科手術(shù)目的是實(shí)施根治性切除（R0），需要充分評(píng)估根治性切除的把握性，充分評(píng)估患者的體能狀態(tài)，還要明確腫瘤是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和合并癥對(duì)于胰腺癌患者的治療目的是減輕臨床癥狀和提高患者生活質(zhì)量,胰腺癌綜合診治中國專家共識(shí)( 2014)，中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)( CSCO) 胰腺癌專家委員會(huì),胰腺癌診治指南（2014），中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組,胰腺癌診療規(guī)范（2011 ），中華人民共和國衛(wèi)生部,根治性手術(shù)

4、切除指證,（1）年齡<75 歲，全身狀況良好。（2）臨床分期為Ⅱ期以下的胰腺癌。（3）無肝臟轉(zhuǎn)移，無腹水，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（4）術(shù)中探查癌腫局限于胰腺內(nèi)，未侵犯腹腔動(dòng)脈干、肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜上靜脈、門靜脈和腸系膜上靜脈等重要血管。（5）無遠(yuǎn)處播散和轉(zhuǎn)移。,胰腺癌診療規(guī)范（2011 ），中華人民共和國衛(wèi)生部,減黃：ERCP膽管內(nèi)金屬支架內(nèi)引流術(shù)（EMBE）,約2/3的胰腺癌病人合并有黃疸，首選EMBE緩解黃疸，支架包

5、括金屬支架及塑料支架，可據(jù)病人預(yù)計(jì)生存期及經(jīng)濟(jì)條件選擇應(yīng)用，塑料支架堵塞及誘發(fā)膽管炎的發(fā)生率高于金屬支架，需取出及更換。對(duì)于有膽道梗阻的患者，應(yīng)予以持續(xù)的膽道減壓，首選內(nèi)鏡下膽道內(nèi)自體膨脹的金屬支架,《胰腺癌診治指南（2014）》，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組,胰腺癌臨床實(shí)踐指南（2016-03.V1），美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN),ERCP膽管內(nèi)金屬支架內(nèi)引流術(shù)（EMBE）,,通暢膽管，預(yù)防堵塞：膽胰管惡性狹窄ERC

6、P射頻消融術(shù)（Radiofrequency Ablation，RFA）,射頻消融通過傳遞高熱能到靶向腫瘤組織，局部高溫使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死而殺滅腫瘤細(xì)胞，具有操作方便，微創(chuàng)，對(duì)腫瘤有直接殺傷作用等優(yōu)點(diǎn)，內(nèi)鏡下腔內(nèi)射頻消融術(shù)并發(fā)癥少，可改善患者的膽道梗阻，延長支架通暢時(shí)間及生存時(shí)間，是一種安全有效的治療方法,1、高溫使腫瘤組織凝固性壞死，最終形成液化灶或纖維化，起到原位滅活腫瘤組織作用；2、高溫使腫瘤周圍血管閉塞并形成一個(gè)反應(yīng)帶，使

7、之不能向腫瘤組織供血，可防止腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；3、高溫滅活的腫瘤組織由于細(xì)胞免疫表形的變化而具有瘤苗作用，從而發(fā)生特殊的抗腫瘤免疫作用。,8,射頻消融術(shù)治療腫瘤機(jī)制,微創(chuàng)，最大限度地保留靶器官功能；并發(fā)癥少、恢復(fù)快、患者易接受；療效確切，可重復(fù)治療；適應(yīng)癥廣；操作簡單，定位、溫控可靠。,9,射頻消融術(shù)治療優(yōu)勢,,實(shí)施方案,,實(shí)施方案,,實(shí)施方案,射頻電極被插進(jìn)膽總管,在進(jìn)行射頻消融后，金屬支架置入右肝膽管,13,膽管惡性狹窄射頻

8、消融,討論：ERCP不成功怎么辦？,梗阻性黃疸ERCP失敗的原因：1、幽門或十二指腸梗阻2、膽管高度狹窄3、壺腹周圍腫瘤浸潤,How？,幽門或十二指腸梗阻：內(nèi)鏡下消化道狹窄大球囊擴(kuò)張術(shù)或金屬支架植入術(shù),因腫瘤局部浸潤合并幽門或十二指腸梗阻，無法內(nèi)鏡置入膽管支架的病人，可置入十二指腸金屬支架緩解消化道梗阻,胰腺癌綜合診治中國專家共識(shí)( 2014)，中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)( CSCO) 胰腺癌專家委員會(huì),胰腺癌臨床實(shí)踐指南（2016-03

9、.V1），美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN),為什么不選PTCD？,PTCD?？蓪?dǎo)致膽道出血、腹腔及肝包膜下出血、膽汁滲漏及繼發(fā)膽汁性腹膜炎、酸堿平衡失調(diào)及水電解質(zhì)紊亂等等并發(fā)癥的發(fā)生，且容易受肝內(nèi)膽管擴(kuò)張情況的限制,超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽道引流的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展，2013，第六屆中國杭州膽胰疾病內(nèi)鏡診治研討會(huì)暨胰腺癌早期診斷與多學(xué)科綜合治療進(jìn)展論壇,膽管高度狹窄或壺腹周圍腫瘤浸潤導(dǎo)致乳頭破壞：超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的膽道引流（EUS-BD）,,EUS

10、-BD的優(yōu)勢有三方面,1)物流優(yōu)勢：可以在同一時(shí)間執(zhí)行而不再拖延原本失敗的ERCP；2)生理優(yōu)勢：提供即時(shí)的膽道內(nèi)部引流而不需要膽道外引流；3)解剖優(yōu)勢： 可以根據(jù)患者的具體解剖情況而定，EUS提供的精確成像使其成為較經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流更少侵入性的操作,抗癌：超聲內(nèi)鏡下放射性粒子植入術(shù),放射性粒子植入術(shù)是將放射性核素直接種植到腫瘤內(nèi)或腫瘤周圍，通過放射性核素持續(xù)釋放射線達(dá)到殺傷腫瘤細(xì)胞的目的。目前放射性粒子內(nèi)植入治療主要有3種方

11、式:模板種植、B超和CT等引導(dǎo)下種植及術(shù)中種植。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺技術(shù)具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、穿刺距離短等優(yōu)點(diǎn)125 碘粒子是最合適的放射性粒子植人材料，主要因?yàn)槠漭^低的放射能量，從而使腫瘤周圍的重要正常組織的損傷降到最低,超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下定向植入放射性125 碘粒子治療胰腺癌的臨床研究，金震東，中華消化內(nèi)鏡雜志， 2006 , Vol 23 , 15-18,超聲內(nèi)鏡下放射性粒子植入術(shù),,止痛：超聲內(nèi)鏡下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)（EUS-CPN