胰島素泵中大劑量向?qū)е笇?dǎo)

1、,Paradigm® 快易達(dá)712胰島素泵中大劑量向?qū)Ы榻B (Bolus Wizard),從經(jīng)驗(yàn)中體會(huì)挑戰(zhàn),國(guó)內(nèi)胰島素泵治療的豐富經(jīng)驗(yàn)：開(kāi)展泵治療近10年糖尿病患者降糖治療的 有力武器,經(jīng)驗(yàn)與挑戰(zhàn),從經(jīng)驗(yàn)中體會(huì)挑戰(zhàn),,設(shè)置基礎(chǔ)、大劑量----憑經(jīng)驗(yàn),Bolus: 劑量大時(shí)低血糖 劑量小時(shí)高血糖 追加量?。瓱o(wú)效 追加量大－低血糖

2、,泵治療中病人和醫(yī)生面臨的困難,誰(shuí)能幫助我們?Bolus Wizard,智 者老 師顧 問(wèn)向 導(dǎo)聰明的魔術(shù)師大劑量向?qū)в?jì)算器,大劑量向?qū)?- BOLUS WIZARD,我們需要bolus wizard 嗎？,醫(yī)生需要的胰島素泵： 智能化的胰島素泵… 減少“估算”的錯(cuò)誤 縮短摸索的過(guò)程 血糖控制更滿(mǎn)意…患者需要的胰島素泵：操作簡(jiǎn)單個(gè)體化治療更容易,大劑量向?qū)в?jì)算器,快易達(dá)712胰島素泵：

3、全新一代胰島素泵，提供我們所需要…,大劑量向?qū)в?jì)算器,目前血糖水平控制目標(biāo)血糖水平攝入碳水化合物量胰島素敏感系數(shù)碳水化合物系數(shù)體內(nèi)剩余活性胰島素量,大劑量計(jì)算基于的 6個(gè)參數(shù) :,專(zhuān)利的大劑量向?qū)в?jì)算器功能,每天最多達(dá)8段的預(yù)先個(gè)性化的設(shè)置, 確保計(jì)算準(zhǔn)確控制目標(biāo)血糖水平碳水化合物系數(shù)(Insulin Carbo Ratio,ICR)胰島素敏感系數(shù)(Insulin Sensitivity Factor,ISF),胰島

4、素敏感系數(shù)(ISF)－1800/1500法則,計(jì)算方法：假設(shè)理想中餐后2小時(shí)血糖值(Y)=8mmol/L X(ISF)=1500/28.4/18≈2.9mmol/L 則：補(bǔ)充劑量=(BG-Y)/X=(13-8)/2.9≈1.7u,1800/1500法則舉例,碳水化合物的系數(shù)Insulin-to-Carbohydrate Ratio (ICR),500法則(速效胰島素,Lispro/Aspart

5、)450法則(短效胰島素,RI)定義: 1單位胰島素所涵蓋的碳水化合物量使用諾和銳（Aspart:）500 ? TDD每日胰島素總量(basal rate + bolus) = gm/u使用常規(guī)胰島素（R）:450 ? TDD每日胰島素總量(basal rate + bolus) = gm/u,碳水化合物系數(shù)(ICR)－ 500/450 法則,定 義,餐前大劑量 (

6、 Bolus )用來(lái)處理食物中的葡萄糖使其進(jìn)入骨骼肌的胰島素。校正劑量胰島素(Correction Bolus)控制餐前或兩餐間高血糖時(shí)需要補(bǔ)充的胰島素。,醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的大劑量估算,估算的大劑量值 = 上一天本餐bolus +校正估算值,（當(dāng)前血糖值 –目標(biāo)血糖值）胰島素敏感系數(shù),,,估算的大劑量可能偏大，低血糖？,大劑量向?qū)Ч浪愕腂olus值,估算的大劑量值 = 就餐估算值 +校正估算值*,（當(dāng)前血糖值 –目標(biāo)血糖值）胰島

7、素敏感系數(shù),食物 碳水化合物系數(shù),,,,,*需考慮活性胰島素,大劑量向?qū)в?jì)算器操作步驟,將血糖值和/或食物量（以克或交換份計(jì)量的碳水化合物）輸入泵內(nèi)“大劑量向?qū)А备鶕?jù)目標(biāo)血糖值、碳水化合物系數(shù)、胰島素敏感系數(shù)及以前輸注的大劑量剩余的活性胰島素，計(jì)算出胰島素劑量估計(jì)值高血糖水平也可以通過(guò)輸入血糖值而得到校正,大劑量計(jì)算基于,預(yù)先個(gè)性化設(shè)置您輸入的數(shù)據(jù)目前血糖水平 和/或 攝入碳水化合物量體內(nèi)剩余活性胰島素量

8、,專(zhuān)利的大劑量向?qū)в?jì)算器能夠,簡(jiǎn)化糖尿病的管理減少大劑量計(jì)算錯(cuò)誤減少輸注補(bǔ)充大劑量次數(shù)幫助防止胰島素累積效應(yīng),Gross TM, Kayne D, King A, Rother C, Juth S. A Bolus Calculator is an Effective Means of Controlling PostprandialGlycemia in Patients on Insulin Pump Therapy.

9、 Diabetes Technology & Therapeutics 2003; 5(3):365-369,活性胰島素定義,已經(jīng)輸注到體內(nèi)的、尚未被代謝清除的在細(xì)胞水平仍有降血糖作用的Bolus胰島素。,胰島素累積定義,胰島素累積（Insulin Stacking）在使用補(bǔ)充大劑量校正高血糖時(shí)，體內(nèi)仍有顯著的殘余活性胰島素量。,,Lispro/Aspart不同時(shí)間點(diǎn)活性胰島素（％）,在 2 小時(shí) 40 分時(shí)51% of 胰

10、島素仍有活性,此時(shí)小王應(yīng)該補(bǔ)充多少校正大劑量來(lái)克服高血糖?,臨 床 舉 例,小王, 18歲，男性，1型糖尿病，使用CSII治療，他的 碳水化合物系數(shù) 10 克/1單位胰島素敏感系數(shù) 30 mg/dL/1單位目標(biāo)血糖值 120 mg/dL在自助餐上，他預(yù)估可能攝入的碳水化合物為100克，因此他給了10個(gè)單位的餐前大劑量（正常波）2 小時(shí)后測(cè)血糖為 240 mg/dL,當(dāng)前血糖為240 mg/

11、dL 為糾正當(dāng)前的高血糖他的補(bǔ)充劑量應(yīng)該為(240-120)/30=120/30 = 4 單位(胰島素敏感系數(shù)為 30 mg/dL / 1單位目標(biāo)血糖值 120 mg/dL）,校正劑量的胰島素是否正確？,臨床舉例,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0

12、 1 2 3 4 5 6 7 8,胰島素剩余 %,20,40,60,80,100,0,,2小時(shí)后，小王還有63%的胰島素未發(fā)揮作為; 10 單位 X 0.63 = 6.3 單位剩余. 如果1單位胰島素能降低30 mg/dL血糖, 6.3 單位胰島素可降低他的血糖189 mg/dL. 如果沒(méi)有額外的胰島素，小王的最終血糖將會(huì)是240 – 189 = 51 mg/

13、dL.,時(shí)間：小時(shí),胰島素累積,因此，小王已經(jīng)多給了胰島素了，如果再給補(bǔ)充劑量的話(huà)將會(huì)更快的導(dǎo)致低血糖。但是，我們之所以沒(méi)有遇到那么多低血糖的原因是往往在所有胰島素發(fā)揮作用之前我們又進(jìn)餐了或是吃零食了。,胰島素累積,如果他餐后4小時(shí)測(cè)血糖為240 mg/dL 該如何辦呢?正常的補(bǔ)充大劑量應(yīng)該為4個(gè)單位，那還有多少活性胰島素呢?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

14、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0 1 2 3 4 5 6 7 8,20,40,60,80,100,0,,4小時(shí)后，小王仍剩余22% 的活性胰島素; 10 單位 X 0.22 = 2.2 單位. 他實(shí)際需要的補(bǔ)充大劑量應(yīng)該是4.0 單位補(bǔ)

15、充量 – 2.2 單位剩余量 = 1.8 單位,胰島素剩余 %,主要面臨的問(wèn)題,迄今為止，在我們的臨床實(shí)踐中并未考慮活性胰島素的存在。而活性胰島素的計(jì)算是非常復(fù)雜的，如果沒(méi)有幫助，幾乎不可能很精確的估算活性胰島素的殘余量。,低估攝入的碳水化合物量導(dǎo)致餐后血糖升高輸注太多的補(bǔ)充胰島素來(lái)克服餐后高血糖值并最終導(dǎo)致低血糖目前用于避免計(jì)算“胰島素累積”的傳統(tǒng)方法傳統(tǒng)方法 (如：預(yù)估每小時(shí)消耗大劑量胰島素25% 或只使用常用量的50

16、%)“保守”的方法 (如：調(diào)高餐后血糖控制目標(biāo)),計(jì)算大劑量最常見(jiàn)的錯(cuò)誤:,計(jì)算活性胰島素---猜測(cè)法,通常計(jì)算活性胰島素的方法常常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來(lái)猜測(cè)—根據(jù)胰島素濃度峰值和線(xiàn)性消除來(lái)推算。如：顯示速效胰島素剩余量：（預(yù)估每小時(shí)消耗大劑量胰島素30% ）- 1 小時(shí)– 70% 劑量未起作用- 2 小時(shí)– 40% 劑量未起作用- 3 小時(shí)– 10% 劑量未起作用- 4 小時(shí)– 0% 劑量未起作用,如果餐后2小時(shí)血糖高了,

17、則病人追加補(bǔ)充劑量來(lái)克服餐后高血糖我們知道很多病人 (甚至很多醫(yī)生) 不能很精確的計(jì)算補(bǔ)充劑量許多病人不會(huì)使用這種復(fù)雜的方法!,計(jì)算活性胰島素……？,藥代動(dòng)力學(xué)(PK)和藥效學(xué)(PD)的比較,藥代動(dòng)力學(xué)：輸注以后，在一段時(shí)間人體內(nèi)對(duì)胰島素的作用；一般與胰島素在血液中達(dá)到達(dá) “峰值”水平的速度相關(guān)，即胰島素在血液中出現(xiàn)的速度有多快。藥效學(xué)：胰島素如何影響人體的研究；一般與胰島素具有降糖效應(yīng)的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，即胰島素在細(xì)胞水平實(shí)際

18、降低血糖值需要多長(zhǎng)時(shí)間 (更準(zhǔn)確) 。過(guò)去總認(rèn)為胰島素活性只與達(dá)峰時(shí)間或動(dòng)力學(xué)相關(guān), 因此會(huì)簡(jiǎn)單認(rèn)為剩余胰島素是線(xiàn)性遞減曲線(xiàn).,PK ≠ PD,使用科學(xué)的方法來(lái)計(jì)算體內(nèi)活性胰島素的（體內(nèi)累積）量,我們希望幫助病人避免使用過(guò)量的胰島素過(guò)度校正餐后高血糖我們需要知道胰島素在體內(nèi)怎樣、何時(shí)、在哪里起作用胰島素吸收胰島素分布胰島素作用以科學(xué)研究提供的數(shù)據(jù)計(jì)算 隨時(shí)間的推移還殘留多少活性胰島素,,藥代動(dòng)力學(xué),,藥效學(xué),Nov

19、oLog® vs Humalog®藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù),,,,,,,,,,,300,350,250,200,150,100,50,0,NovoLog®,Humalog®,,Free Insulin (pmol/L),Time (hours),Hedman, Diabetes Care 2001; 24(6):1120-21,胰島素活性隨時(shí)間的變化,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

20、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,100,200,300,400,500,600,700,0,1,2,3,4,5,6,7,8,,,,,,,,,,,,,速效型,,,,,常規(guī)型,胰島素的活性 (GIR),時(shí)間 (小

21、時(shí)),胰島素藥效學(xué)數(shù)據(jù),,,Adapted from Henry R: Diabetes Care 1999,藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的比較,,Data from Mudaliar et al,Diabetes Care,1999,,p. 1501,時(shí)間 (分鐘),峰值百分比,Insulin Aspart,為什么我們使用藥效學(xué),在大劑量向?qū)е?我們更關(guān)注活性胰島素的藥效學(xué)利用Mudaliar等研究的活性胰島素曲線(xiàn)來(lái)計(jì)算體內(nèi)活性胰島素剩余量

22、更安全和科學(xué)的方法,最終結(jié)果: 更好的控制血糖,更少的低血糖發(fā)生率!,活性胰島素與時(shí)間的關(guān)系曲線(xiàn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

23、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,0,1,2,3,4,5,6,7,8,,,,,,,,速效型,,,,常規(guī)型,,,,,,殘留量百分比,時(shí)間 (小時(shí)),Data from Mudaliar et al,Diabetes Care,1999,,p. 1501,影響活性胰島素因素,兒童 – 在兒

24、童中活性胰島素持續(xù)時(shí)間較短. 而且個(gè)體差異很大,要解決此問(wèn)題,你必須減少活性胰島素量運(yùn)動(dòng) – 運(yùn)動(dòng)能使活性胰島素量持續(xù)時(shí)間縮短個(gè)體化治療– 通過(guò)CGMS測(cè)量血糖來(lái)判斷胰島素作用持續(xù)時(shí)間,向?qū)?跟蹤所有的大劑量 食物大劑量 補(bǔ)充大劑量所有的大劑量胰島素都被計(jì)為 “活性胰島素”,基礎(chǔ)量胰島素沒(méi)有作為 “活性胰島素”被跟蹤,只對(duì)高血糖估計(jì)補(bǔ)充大劑量時(shí)，考慮了活性胰島素。只計(jì)算食物大劑量時(shí)， 不考慮活性胰島素。,,

25、手工大劑量 & 大劑量向?qū)?了解大劑量向?qū)Ц櫹到y(tǒng),食物大劑量碳水化合物碳水化合物系數(shù)ICR 校正大劑量(不考慮）當(dāng)前血糖值目標(biāo)血糖值敏感系數(shù) ISF活性胰島素（無(wú)） 估計(jì)出的大劑量,例如:60 克ICR 1:15,例如:血糖值 : 5.5 毫摩爾/升目標(biāo)值: 5.5 毫摩爾/升ISF: 2.7,估計(jì)大劑量:,4 單位,三個(gè)組成部分,大劑量向?qū)褂檬纠?血糖水平位于目標(biāo)值（正常血糖）

26、,食物大劑量碳水化合物碳水化合物系數(shù)ICR 校正大劑量當(dāng)前血糖值目標(biāo)血糖值敏感系數(shù) ISF活性胰島素（無(wú)） 估計(jì)出的大劑量,例如:60 克ICR 1:15,例如:血糖值 : 10.9 毫摩爾/升目標(biāo)值: 5.5 毫摩爾/升ISF: 2.7,估計(jì)大劑量:,6 單位,三個(gè)組成部分,大劑量向?qū)褂檬纠?血糖水平高于目標(biāo)值（高血糖）,食物大劑量碳水化合物碳水化合物系數(shù)ICR 校正大劑量

27、當(dāng)前血糖值目標(biāo)血糖值敏感系數(shù) ISF活性胰島素（無(wú)） 估計(jì)出的大劑量,例如:60 克ICR 1:15,例如:血糖值 : 4.2 毫摩爾/升目標(biāo)值: 5.5 毫摩爾/升ISF: 2.7,估計(jì)大劑量:,3.5 單位,三個(gè)組成部分,大劑量向?qū)褂檬纠?血糖水平低于目標(biāo)值,如果當(dāng)前血糖值低于目標(biāo)血糖值，則胰島素校正部分會(huì)減少總估算值。,食物大劑量碳水化合物 ICR 校正大劑量當(dāng)前血糖值敏感系數(shù) I

28、SF目標(biāo)血糖值 活性胰島素 估計(jì)大劑量,例如:0 克ICR 1:10,飯后2小時(shí)的活性胰島素,對(duì)高血糖進(jìn)行校正。不進(jìn)食。,了解大劑量向?qū)Ц櫹到y(tǒng),只對(duì)高血糖進(jìn)行估計(jì)校正劑量時(shí)，考慮了活性胰島素!,食物大劑量碳水化合物碳水化合物系數(shù)ICR 校正大劑量當(dāng)前血糖值目標(biāo)血糖值敏感系數(shù) ISF活性胰島素 估計(jì)出的大劑量,例如:60 克ICR 1:10,例如:血糖值 : 10.9 毫摩爾/升目標(biāo)

29、血糖值: 5.5ISF: 2.7,,活性胰島素:,估計(jì)大劑量:,3 u 單位,6 單位,三個(gè)組成部分,了解大劑量向?qū)Ц櫹到y(tǒng),活性胰島素超過(guò)校正劑量,如果活性胰島素量超過(guò)校正量估計(jì)值，則將估計(jì)值的校正部分變?yōu)?“0”。,10.9 - 5.5 = 2 單位 2.7,例如:60 克ICR 1:10,活性胰島素:,估計(jì)大劑量:,1.0 u,5.6 u,食物大劑量 碳水化合物 ICR校正大劑量

30、當(dāng)前血糖值敏感系數(shù) ISF目標(biāo)血糖值活性胰島素估計(jì)大劑量,只在高血糖時(shí)考慮活性胰島素，防止矯枉過(guò)正,當(dāng)血糖值小于目標(biāo)血糖值時(shí)的餐前大劑量,了解大劑量向?qū)Ц櫹到y(tǒng),例如:血糖值: 4.4 毫摩爾/升目標(biāo)值 : 5.5 毫摩爾/升SF: 2.7,,4.4 - 5.5 = - 0.4 u 2.7,向?qū)Р粫?huì)讓患者輸注大劑量 – 即使他準(zhǔn)備進(jìn)餐。 但是, 該患者可以:手動(dòng)輸注大劑量, 或

31、可以選擇使用大劑量向?qū)?- 輸入空白血糖值 - 輸入碳水化合物 (減少 10 – 15 克) - 允許向?qū)Ч烙?jì)大劑量值。,注釋: 如果血糖值低于 3.9 毫摩爾/升,了解大劑量向?qū)н壿?MiniMed低血糖只有血糖正常時(shí)才能輸注大劑量請(qǐng)治療低血糖, 監(jiān)測(cè)血糖值,胰島素泵屏幕顯示,食物大劑量 碳水化合物 ICR 校正大劑量 當(dāng)前血糖值 敏感系數(shù) ISF 目標(biāo)血糖值 活性胰島素

32、 估計(jì)大劑量,例如:60 克ICR 1:10,例如:血糖值 : 3.5 毫摩爾/升SF: 2.7目標(biāo)值: 6.6,估計(jì)大劑量:,,4.9 U,當(dāng)血糖值小于3.9毫摩爾/升時(shí)手動(dòng)輸注大劑量,了解大劑量向?qū)н壿?3.5 - 6.6 = - 1.1 u 2.7,關(guān)于活性胰島素的全部信息,在泵內(nèi)公式設(shè)置特定時(shí)間范圍內(nèi)輸注Bolus時(shí)，考慮了活性胰島素 ?；钚砸葝u素只能減小Bolus估計(jì)值的校正部

33、分，而不影響食物部分。如果當(dāng)前血糖值低于目標(biāo)血糖值，則胰島素校正部分會(huì)減少總估算值。如果活性胰島素量超過(guò)校正量估計(jì)值，則將估計(jì)值的校正部分變?yōu)?“0”。當(dāng)血糖值不高于目標(biāo)值時(shí)攝取食物，就不考慮活性胰島素, 雖然活性胰島素仍然會(huì)顯示在 “估計(jì)的詳細(xì)信息” 顯示屏上。如果估算值超過(guò)最大劑量限制，則泵會(huì)給出提示而不會(huì)超過(guò)限制如果使用者修改而使雙波大劑量輸注的劑量小于估算值，則先減少方波部分,使用活性胰島素概念 是為了防止本次估算的大

34、劑量的過(guò)量輸注，建立保守的大劑量估計(jì)值!,臨床舉例,一個(gè)45歲的中年男子佩戴Paradigm® 712 胰島素泵 , 他的碳水化合物系數(shù)為 8 克 / 1 單位；胰島素敏感系數(shù)為20 mg/dL/ 1單位；目標(biāo)血糖值140 mg/dL輸注12單位大劑量3小時(shí)后測(cè)血糖為220 mg/dL, 此時(shí)他想吃40克碳水化合物左右的零食。他應(yīng)該打多少單位胰島素?,Paradigm® 712 胰島素泵的計(jì)算,考慮活性