肺炎病例分析討論吸入性肺炎患者的抗感染治療

1、一例吸入性肺炎患者的抗感染治療合理性分析,,病人資料,患 者：男 ，90歲體 重：44 kg血肌酐：88.70umol/L 肌酐清除率：30.45ml/min住院時間：2014年12月3日～2014年12月19日住院治療共計16天主 訴：咽痛2日，加重伴呼吸困難1日個人史：否認煙、酒史,現(xiàn)病史：,因“咽痛2日，加重伴呼吸困難1日”于2014-11-22入耳鼻咽喉科。行局麻下氣管切開術(shù)。術(shù)后患者出現(xiàn)氣胸，行了胸腔閉

2、式引流?；颊邚筒樾仄痉尾扛腥?，治療予“五水頭孢唑林鈉”等藥物治療后癥狀緩解不明顯，轉(zhuǎn)入呼吸科繼續(xù)治療。,既往史,曾行“脂溢性角化痣”切除。否認肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，否認“高血壓”等病史，否認手術(shù)史，否認外傷史，否認輸血史，預防接種隨當?shù)剡M行。否認藥物過敏史,輔助檢查,血常規(guī)：白細胞9.85×109/L， 中性粒細胞百分數(shù)88.4%肝功能正常胸片示兩肺紋理增多，雙肺見多發(fā)斑片狀模糊影，提示

3、雙肺感染。體溫：37.5℃,入院診斷：,1.吸入性肺炎2.右側(cè)自發(fā)性氣胸 3.喉梗阻氣管切開術(shù)后 4.聲帶麻痹,抗感染治療方案：,入院第3天（12.6）,患者仍咳嗽，咳白色泡沫樣痰，痰液較之前減少。體溫：36.6 ℃痰涂片示：查見少量革蘭陰性桿菌、查見中等量革蘭陽性球菌；血常規(guī)示：白細胞6.21×109/L，中性粒細胞百分數(shù)81.5%，C-反應(yīng)蛋36.5mg/L。,入院第7天（12.10）,患者訴咳嗽，咳少許黃色

4、粘液痰。體溫：38.3℃血常規(guī)示：白細胞9.81×109/L、中性粒細胞百分數(shù)86.2%、C-反應(yīng)蛋白 36.5mg/L、白細胞介素-6 104.1pg/ml。胸片示：雙肺見多發(fā)斑片狀模糊影。與2014-12-3片比較無明顯變化。用藥方案調(diào)整：停用鹽酸莫西沙星注射液改為注射用亞胺培南西司他丁鈉同時給予安置胃管。,入院第15天（12.17）,咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，咳少量白色粘液痰。體溫：36.5 ℃血常規(guī)示：白細胞6.32

5、×109/L 中性粒細胞百分數(shù)61.7%、C-反應(yīng)蛋白 14mg/L用藥方案調(diào)整：停用注射用亞胺培南西司他丁鈉 改為口服鹽酸莫西沙星片12.19 好轉(zhuǎn)出院,治療過程,1.初始方案選擇是否合理？2.患者病情惡化的原因？3.亞胺培南西司他丁鈉選擇是否合理？,12.3 初始治療方案：莫西沙星注射液,體溫：37.5℃咳嗽、咳白色粘痰雙肺可聞及散在濕啰音。 入院時白細胞計數(shù)、中性粒細胞升高胸部CT示：雙肺見多發(fā)斑片狀模

6、糊影，考慮感染。診斷吸入性肺炎,吸入性肺炎以混合感染為主常合并厭氧菌感染,5.Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 1650–1654, 2003,病原菌比例 (%),分析：,對初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議：疑有吸入因素時應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫西沙星等對厭氧菌有效的

7、呼吸喹諾酮類藥物。 -社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南,,分析：,范洪偉 ，呂偉等.熱病 桑福德抗微生物治療指南（新譯第41版）,,分析：,血肌酐：88.70umol/L 肌酐清除率：30.45ml/min莫西沙星具有抗菌譜廣，有肺部組織濃度高、最低抑菌濃度低。

8、對腎功能受損的病人(包括肌酐清除率≤30ml/min) 的患者無需調(diào)整劑量。其屬于濃度依賴性抗菌藥物。半衰期較長，可以一天一次給藥，提高患者的依從性。初始方案較合理,問題二：患者病情惡化的原因？,初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見原因 (1)藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥，( 2)特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌等。(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(膿胸、遷徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害) (4)

9、 診斷有誤時，明確是否為非感染性疾病。(5)并發(fā)院內(nèi)感染。,社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2013）,問題三： 亞胺培南西司他丁鈉的選擇是否合理？,12.10患者訴咳嗽，咳少許黃色粘液痰。家屬訴進食時偶有嗆咳。大小便正常。體溫：38.3℃ 心率100次/分血常規(guī)示：白細胞9.81×109/L、中性粒細胞百分數(shù)86.2%、C-反應(yīng)蛋白 36.5mg/L、白細胞介素-6 104.1pg/ml。,,2007年美國感染性疾病

10、協(xié)會/胸科學會社區(qū)獲得性肺炎診療指南指出吸入性肺炎的主要病原體是G-腸桿菌和（或）厭氧菌，治療一線用藥選擇β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑(哌拉西林他唑巴坦、替卡西林-克拉維酸等)，重癥感染或者耐藥菌感染者可選用碳青霉烯類抗生素。卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識（2010）,分析：,亞胺培南/西司他丁為特殊使用級的抗菌藥物。其適應(yīng)證 ：1．多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴重感染； 2．脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧