社區(qū)感染性肺炎

1、中國成人社區(qū)獲得性肺炎治療,臨床藥學(xué)科 馬倩,中國成人CAP病原學(xué)特點(diǎn),CAP致病原的組成和耐藥特性在不同國家、地區(qū)之間存在著明顯差異，且隨時(shí)間的推移而發(fā)生變遷。目前我國：肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP的重要致病原。其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌；但銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌少見，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA．MRSA)肺炎成人少見；對(duì)于特殊人群如高齡或有基礎(chǔ)疾病的患者（如

2、充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯菌及大腸埃希氏菌等革蘭陰性桿菌則更加常見。,中國成人CAP病原學(xué)特點(diǎn),我國成人CAP患者中病毒檢出率為15.0%~34.9%，流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒檢測陽性患者中5.8%~65.7%可合并細(xì)菌或非典型病原體感染。我國成人CAP患者中肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率是有別于歐美國家的

3、重要特點(diǎn)。對(duì)阿奇霉素耐藥率88.1%~91.3%，對(duì)口服青霉素的耐藥率24.5%~36.5%，對(duì)二代頭孢菌素耐藥率39.9%~50.7%，但對(duì)注射用青霉素和三代頭孢菌素的耐藥率較低（分別為1.9%和13.4%）。,成人CAP病原學(xué)特點(diǎn),肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率是我國CAP病原學(xué)有別于其他多數(shù)國家的另一個(gè)特點(diǎn)。對(duì)阿奇霉素耐藥率54.9%~60.4%，耐藥支原體感染使患者發(fā)熱時(shí)間及抗感染療程延長，但對(duì)多西環(huán)素或米諾環(huán)素、氟喹

4、諾酮類抗菌藥物敏感。,CAP抗感染治療,一、CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療1．首劑抗感染藥物爭取在診斷CAP后盡早使用，以改善療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間。但需要注意的是，正確診斷是前提，不能為了追求“早而忽略必要的鑒別診斷2. 對(duì)于門診輕癥CAP患者，盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療，建議口服阿莫西林或阿莫西林克拉維酸治療；青年無基礎(chǔ)疾病患者或考慮支原體、衣原體感染患者可口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素，我國肺炎鏈球菌及肺炎支原體對(duì)大

5、環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高，在耐藥率較低地區(qū)可用于經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，呼吸喹諾酮類可用于上述藥物耐藥率較高地區(qū)或藥物過敏或不耐受患者的替代治療,CAP抗感染治療,3．對(duì)于需要住院的CAP患者，推薦單用β一內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類。但與聯(lián)合用藥相比，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應(yīng)少，且不需要皮試。4．對(duì)于需要人住ICU的無基礎(chǔ)疾病青壯年罹患重癥CAP的患者，推薦青霉素類／酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、厄他培

6、南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療，而老年人或有基礎(chǔ)病患者推薦聯(lián)合用。5．對(duì)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的CAP患者應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西舒巴坦、阿莫西林克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等。,CAP抗感染治療,6. 年齡≥65歲或有基礎(chǔ)疾病(如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等)的住院CAP患者，要考慮腸桿菌科細(xì)菌感染的可能，此類患者應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估產(chǎn)ESBL菌感染風(fēng)險(xiǎn)有

7、產(chǎn)ESBL菌定植或感染史、曾使用三代頭孢菌素、有反復(fù)或長期住院史、留置植人物以及腎臟替代治療等)。高風(fēng)險(xiǎn)患者經(jīng)驗(yàn)性治療可選擇頭霉素類哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦或厄他培南等。7．在流感流行季節(jié)，對(duì)懷疑流感病毒感染的CAP患者，推薦常規(guī)進(jìn)行流感病毒抗原或核酸檢查，并應(yīng)積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗病毒治療，不必等待流感病原檢查結(jié)果，即使發(fā)病時(shí)間超過48 h也推薦應(yīng)用，流感流行季節(jié)需注意流感繼發(fā)細(xì)菌感染的可能，其中肺炎鏈球菌、金黃色葡

8、萄球菌及流感嗜血桿菌較為常見,,CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議,抗感染治療療程,一般可于熱退2—3 d且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但療程應(yīng)視病情嚴(yán)重程度、緩解速度、并發(fā)癥以及不同病原體而異，不必以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征。通常輕、中度CAP患者療程5～7 d，重癥以及伴有肺外并發(fā)癥患者可適當(dāng)延長抗感染療程。非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程延長至10～14 d。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺

9、組織壞死，抗菌藥物療程可延長至14～21天,CAP目標(biāo)性抗感染治療,一旦獲得CAP病原學(xué)結(jié)果，就可以參考體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行目標(biāo)性治療。,糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。推薦琥珀酸氫化可的松200 mg／d，感染性休克糾正后應(yīng)及時(shí)停藥，用藥一般不超過7 d。糖皮質(zhì)激素對(duì)不合并感染性休克的其他重癥CAP患者的益處并不確定。此外，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致需要胰島素干預(yù)的高血糖發(fā)生。,CAP治療后的評(píng)價(jià)、處理和

10、出院,一、初始治療后評(píng)價(jià)的內(nèi)容大多數(shù)CAP患者在初始治療后72 h臨床癥狀改善，但影像學(xué)改善滯后于臨床癥狀。應(yīng)在初始治療后72 h對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，部分患者對(duì)治療的反應(yīng)相對(duì)較慢，只要臨床表現(xiàn)無惡化，可以繼續(xù)觀察，不必急于更換抗感染藥物。,二、初始治療有效的定義及處理,1．初始治療有效的定義：經(jīng)治療后達(dá)到臨床穩(wěn)定，可以認(rèn)定為初始治療有效。臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)需符合下列所有5項(xiàng)指標(biāo)：(1)體溫≤37．8℃；(2)心率≤100次／min；(3)

11、呼吸頻率≤24次／min；(4)收縮壓≥90 mmHg；(5)氧飽和度≥90％(或者動(dòng)脈氧分壓≥60 mmHg，吸空氣條件下),CAP治療后的評(píng)價(jià)、處理和出院,CAP治療后的評(píng)價(jià)、處理和出院,2．初始治療有效的處理：(1)經(jīng)初始治療后癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療；(2)對(duì)達(dá)到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、對(duì)致病菌敏感的口服制劑進(jìn)行序貫治療。,出院標(biāo)準(zhǔn),患者診斷明確，經(jīng)有效治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，體溫