吸入性肺炎的護理查房

1、,護理查房,RICU2019-02-09,,病例介紹,姓名：范美玲床號：5年齡：66性別：女籍貫：河南省駐馬店市西平縣職業(yè)：農(nóng)民入院時間：2019-01-31 12：50 診斷：吸入性肺炎 腦膜腫瘤術(shù)后 電解質(zhì)代謝紊亂 心力衰竭,,,病,史,轉(zhuǎn)眼間2016年的工作已經(jīng)接近一半?；厥走^去半年的工作，經(jīng)過全體領(lǐng)導以及員工的努力，公司經(jīng)營業(yè)績保持良好，行業(yè)地位，社會形

2、象日漸提升，各項工作均有序地開展。在取得成績的同時，我們也找到了工作中的不足和問題，面對這些問題所帶來的影響，公司上下團結(jié)一致，奮力拼搏，在這半年的時間里我們實現(xiàn)了扭號為贏，而且前半年收入突破了3億元，使得公司邁上了一個新的臺階，一個新的發(fā)展階段。,展望接下來的半年，我們將繼續(xù)努力，力爭各項工作更上一個新臺階。2016下半年我們繼續(xù)努力，2016我們勇往直前！,患者于2019-01-31 12:50 以“發(fā)熱伴咳痰7天，意識模糊4天”為

3、代主訴由急診科平車入科。左側(cè)瞳孔2.0mm,對光反應(yīng)遲鈍，右側(cè)瞳孔2.5mm，對光反應(yīng)遲鈍，立即吸痰，吸出大量黃膿痰，立即給與鼻導管吸氧2L/分。心電監(jiān)護示：竇性心動過速；頭顱術(shù)后畸形，左頂顳部頭皮可見一微小破口，有少量水樣分泌物滲出，無菌敷料覆蓋。四肢僵直，雙手緊握，雙下肢指凹性水腫。四肢肌張力高，右下肢病理反射陽性。兩側(cè)面頰部分別有兩處Ⅱ期壓瘡；雙側(cè)腋窩潮濕伴破潰；骶尾有粉色肉芽組織，左髖部有一Ⅰ期壓瘡，肛周大面積失禁性皮炎。特級護

4、理，告病危。給予止咳化痰、抗感染等對癥治療。,既往史：確診“腦膜腫瘤”24年余，曾在河南省腫瘤醫(yī)院先后行6次開顱手術(shù)；近9月癱瘓在家，間斷癲癇發(fā)作；疑“青霉素”過敏家族史:母親患有“高血壓、腦梗塞”兄弟姐妹4人，1哥有“進行性營養(yǎng)不良”，1妹有“高血壓、糖尿病”，1弟有“冠心病”,,,輔助檢查,,,,,,,,,,,,,,實驗室檢查,,,,,,主要用藥,抗炎：多西環(huán)素、頭孢哌酮舒巴坦止咳化痰：布地奈德、氨溴索緩解排尿異常：索利那新

5、增強免疫：胸腺法新抗癲癇：丙戊酸鈉、奧卡西平護胃：艾司奧美拉唑鈉營養(yǎng)：瑞代腸內(nèi)營養(yǎng)液、自備蛋白粉利尿：螺內(nèi)酯促進胃腸蠕動：莫沙必利,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,吸入性肺炎吸入酸性物質(zhì)，如動物脂肪、食物、胃內(nèi)容物以及其他刺激性液體和揮發(fā)性的碳氫化合物后，引起的化學性肺炎，嚴重者可發(fā)生呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征。,臨床上吸入胃內(nèi)容物，由于胃酸引起的肺炎較吸入碳氫化合物液體為多見，且更為重要。煤油、

6、汽油、干洗劑、家具上光劑等有時可誤吸，多見于兒童。正常人由于喉保護性反射和吞咽的協(xié)同作用，一般食物和異物不易進入下呼吸道，即使誤吸少量液體，亦可通過咳嗽排出。在神志不清時如全身麻醉、腦血管意外、癲癇發(fā)作、酒精中毒、麻醉過量或服鎮(zhèn)靜劑后，防御功能減弱或消失，異物即可吸入氣管；各種原因引起的氣管食管瘺，食物可經(jīng)食管直接進入氣管內(nèi)；醫(yī)源性因素如胃管刺激咽部引起嘔吐；氣管插管或氣管切開影響喉功能，抑制正常咽部運動可將嘔吐物吸入氣道。老年人反應(yīng)性

7、差更易發(fā)生吸入性肺炎。,臨床表現(xiàn)與誘發(fā)因素和機體的狀態(tài)有關(guān)。 吸入嘔吐物可突發(fā)喉反射性痙攣和支氣管刺激發(fā)生喘鳴劇咳。食管、支氣管瘺引起的吸入性肺炎，每天進食后有痙攣性咳嗽伴氣急;神志不清者，吸入后常無明顯癥狀，但于1～2h后可突發(fā)呼吸困難，出現(xiàn)發(fā)紺，?？瘸鰸{液性泡沫狀痰，可帶血。兩肺可聞及濕啰音和哮鳴音，出現(xiàn)嚴重低氧血癥，可產(chǎn)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，并可伴二氧化碳潴留和代謝性酸中毒。,臨床表現(xiàn),1、15%到2

8、3%的CAP是AP2、誤吸口咽部定植菌是AP最主要的發(fā)病機制3、AP是神經(jīng)疾病性吞咽困難最常見的致死原因4、AP病死率是所有因老年肺炎造成死亡病例的1/35、AP老年人發(fā)病率高 AP值得引起老齡化社會的關(guān)注,吸入性肺炎（AP）的流行病學,意外吸入： 液體、異物、口咽分泌物或胃內(nèi)容物、煤油、汽油、干洗劑、家具上光劑等被吸入到呼吸道。誤吸： 70％有意識障礙的患者和老年人在睡眠時發(fā)生口咽分

9、泌物的隱性誤吸 45％的正常人在睡眠中有可能發(fā)生誤吸,起因,食團— 軟腭咽部—軟腭上升—封閉鼻咽通路—聲帶內(nèi)收—喉頭升高—封閉咽與支氣管通路—食管上括約肌舒張—食團被擠入食管食管蠕動—食物入胃,吞咽困難咳嗽反射減弱胃食管反流口腔定植菌的負荷量大機體防御機制低下氣管插管拔出后,危險因素,10％的50歲以上的人主訴吞咽困難老年人口咽/食管功能紊亂口咽部骨骼肌強度和咀嚼功能下降舌頭對實物團塊的控制作用減弱

10、吞咽起始的感覺閾值增加上食管括約?。║OS）壓力減弱,1、引起吞咽困難最常見的原因是腦血管意外 意識障礙 假性延髓麻痹2、 抗膽堿能藥物會引起口干，是藥物性吞咽困難的常見原因3、抗精神病藥物影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)?酪氨酸受體復合物或拮抗左旋多巴的作用，降低患者清醒狀態(tài)，使咳嗽及吞咽反射減弱,危險因素---吞咽困難,1、咳嗽反射隨年齡增長而逐漸下降2、有吸入性肺炎病史的老年患者睡眠時咳嗽反射減弱3、不論白天還是晚上，吸入性肺炎患者

11、發(fā)生咳嗽反射的刺激閾值高于同齡對照組,危險因素---咳嗽反射減弱,唾液分泌和吞咽運動對維持口咽正常菌群很重要（GNB＜5%）胃腔內(nèi)細菌可能是口咽部定植致病菌的重要來源,口腔或牙齒疾病，特別是感染性疾病會增加唾液中的含菌量，增加吸入性肺炎的危險性。嚴重合并癥、日常生活活動下降、營養(yǎng)不良、鼻飼也會影響口咽細菌的定植（G-桿菌、金葡菌、真菌）等。,危險因素——口咽定植菌的負荷量大,隨著年齡的增長，外周血淋巴細胞和CD3+ T細胞絕對數(shù)減少

12、，導致機體細胞和體液免疫功能的下降老年人呼吸道纖毛運輸能力減弱，致使侵入下呼吸道末端的病原微生物排除困難,危險因素——機體防御機制下降,1、流涎或食物從口中淌下2、吞咽起始延遲3、吞咽之前、過程中或之后發(fā)生咳嗽或嗆咳4、執(zhí)行吞咽動作后甲狀軟骨/咽部提升水平減少或不提升,一口食物需多次吞咽食物或液體從鼻中泄漏口腔隱藏食物進食頻率緩慢吞咽疼痛口腔/咽喉感覺減弱,疑有吞咽困難的臨床征象,短期鼻飼口腔清潔藥物治療增加咳嗽

13、和吞咽的感覺：ACEI抑制P物質(zhì)降解避免鎮(zhèn)靜劑大量誤吸導致嚴重呼吸困難肺葉灌洗全肺灌洗,誤吸的預(yù)防和治療,,,護理診斷,護理問題 1、清理呼吸道無效：與痰液粘稠無力咳出有關(guān)2、氣體交換受損：與肺部炎癥有關(guān)3、有窒息的危險：與誤吸導致起到完全或不完全阻塞有關(guān)4、有皮膚完整性受損的危險:與長期臥床、營養(yǎng)不足有關(guān)5、有發(fā)熱的危險：與肺部感染及中心導管有關(guān)6、有再次感染的危險：與左頂顳部一微小破口有關(guān)7、電解質(zhì)紊亂：與自

14、身疾病有關(guān),8、知識缺乏：與進食不當有關(guān)，缺乏疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識9、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與慢性感染導致機體消耗有關(guān)10、睡眠形態(tài)紊亂: 與疾病所致的呼吸困難有關(guān)11、活動無耐力：與疾病及長期臥床有關(guān)12、潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、ARDS、肺不張、肺水腫、肺纖維化、導管相關(guān)性感染等,,,,,,,,,,,護理措施,清理呼吸道無效：與痰液粘稠，無力咳出有關(guān)1、評估痰的顏色、量、性狀、咳嗽的能力及方法2、清除口腔內(nèi)

15、吸入物，吸引時不要過深，以免引起嘔吐，加重誤吸。3、做好氣管插管準備，備好呼吸機，吸痰器。,氣體交換受損：與肺部炎癥有關(guān)1、 評估病人呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度、有無呼吸困難， 有無皮膚色澤和意識狀態(tài)改變。2、保持病室空氣清新，溫濕度適宜。室內(nèi)通風每日2次，每次15~30min，但避免病人受到直接吹風，以免受涼。3、床頭抬高30。加強翻身拍背q2h。4、及時監(jiān)測生命體征的變化，注意血氧飽和度的變化。5、 遵醫(yī)囑予抗炎，止咳

16、化痰治療。,1、有窒息的危險：與誤吸導致氣道完全或不完全阻塞有關(guān)。2、清除口腔內(nèi)吸入物，吸引時不要過深，以免引起嘔吐，加重誤吸。3、鼻飼時先回抽有無胃潴留，鼻飼后30min不吸痰4、發(fā)生誤吸，護士不能離開病人，防止發(fā)生再誤吸，做好氣管插管準備，備好呼吸機，吸痰器。有皮膚完整性受損的危險:與長期臥床有關(guān) 定時協(xié)助翻身扣背，骶尾部及骨隆突處給予人工皮保護皮膚，保持床單位清潔干燥。,有發(fā)熱的危險1、密切監(jiān)測體溫的變

17、化。2、觀察使用抗生素后的效果，必要時更換抗生素或聯(lián)合用藥。3、做好中心導管的護理，加強無菌意識。4、復查血常規(guī)，關(guān)注感染指標的變化。左頂顳部一微小破口 碘伏消毒后，給予無菌多粘菌素紗布覆蓋，防止暴露及外界細菌進入。及時更換浸濕的無菌紗布。,電解質(zhì)紊亂根據(jù)離子結(jié)果及時補充鈉鉀離子，糾正體內(nèi)電解質(zhì)失衡。知識缺乏：缺乏疾病防治知識評估病人及家屬對疾病知識認知程度和接受知識的能力。及時與家屬溝通說明患

18、者病情、主要用藥及檢查結(jié)果、治療方案。,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與慢性感染導致機體消耗有關(guān)1、講解合理飲食與治療的關(guān)系，按時按量給予鼻飼。2、加強口腔護理，保持口腔濕潤、清潔 飲食上應(yīng)少食多餐，每餐不宜過飽，進食低膽固醇、 低脂、多維生素、易消化飲食 ，注意保持大便通暢，避免用力排便，以免發(fā)生意外。3、定期查血象,睡眠形態(tài)紊亂：與疾病所致的呼吸困難、頭痛有關(guān)幫助病人適

19、應(yīng)生活方式及環(huán)境的改變，夜間病人睡眠時，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠，熄燈、保持病室安靜，營造良好的睡眠環(huán)境活動無耐力若病情平穩(wěn)，建議請康復科指導患者功能鍛煉,潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、ARDS、肺不張、肺水腫、肺纖維化、導管相關(guān)性感染等1、加強病情觀察。2、加強排痰、保持呼吸道通暢。3、發(fā)現(xiàn)病人有異常情況，立即通知醫(yī)生，并備好急救物品，積極配合治療。,,,,1.觀察患者意識，瞳孔變化，生命體征的變化，患者呼吸的頻率，